Terapeutické ciele
- Zlepšenie symptomatológie a „kard pevnosť".
- Zlepšenie kvality života
Terapeutické odporúčania
Kyslík správa; Indikácie: Pacienti s hypoxiou (SpO2 <90%), dýchavičnosťou alebo akútnou srdce zlyhanie.
Skupina liekov | Mechanizmus účinku | Akútna HI | Chronická HI |
Inhibítory ACE/ alternatívne, ak neznášajú antagonisty receptora pre angiotenzín II podtypu 1 (synonymá: antagonisti AT1, „sartany"). | Znižovanie predpätia / dodatočného zaťaženia | - | + |
dusičnany | Znižovanie predpätia / dodatočného zaťaženia | + | (+) |
Diuretiká (tu: MRA * *) | Vylučovanie ↑ | + | + |
Srdcové glykozidy | Zmluvnosť ↑ | (+) pre HRST * | + |
katecholamíny | Zmluvnosť ↑ | + | - |
Inhibítory fosfodiesterázy III | Zmluvnosť ↑ | + | - |
Beta blokátor | Kontraktilita ↓ + srdcová frekvencia ↓ | - | + |
Inhibítor sínusových uzlín | ivabradín | - | + |
* chronická tachyarytmia fibrilácia predsiení* antagonista mineralokortikoidových receptorov.
Predstavená droga terapie podľa tried NYHA v srdce zlyhanie so zníženým LVEF (ejekčná frakcia ľavej komory) [usmernenie S3].
Prognóza | Aktívne zložky | NYHA I (asymp-tomatická dysfunkcia ĽK). | NYHA II | NYHA III | NYHA IV (iba v spolupráci s kardiológmi) |
Zlepšenie prognózy | Inhibítory ACE | uvedené | indexované | indexované | indexované |
Blokátor receptorov angiotenzínu | Pre intoleranciu ACE inhibítorov | v prípade intolerancie ACE inhibítora | v prípade intolerancie ACE inhibítora | v prípade intolerancie ACE inhibítora | |
Blokátory beta-receptorov | Po infarkte myokardu alebo pri hypertenzii | uvedené | indexované | indexované | |
Antagonisty mineralokortikoidových receptorov | uvedené | indexované | indexované | ||
ivabradín | Pri intolerancii blokátorov beta-receptorov alebo aditívne u pacientov so srdcovou frekvenciou ≥ 75 za minútu | Pri intolerancii alebo aditíve blokujúcej beta-receptory u pacientov so srdcovou frekvenciou ≥ 75 za minútu | Pri intolerancii alebo aditíve blokujúcej beta-receptory u pacientov so srdcovou frekvenciou ≥ 75 za minútu | ||
Sacubitril / valsartan | Ako ACE inhibítor / náhrada ARB pre pretrvávajúce príznaky *. | Ako ACE inhibítor / náhrada ARB pri pretrvávajúcej symptomatológii *. | Ako ACE inhibítor / náhrada ARB pri pretrvávajúcej symptomatológii *. | ||
Zlepšenie príznakov | Diuretický | Na zadržiavanie tekutín | uvedené | indexované | |
Digitalisové glykozidy | V sínusovom rytme ako rezervný prostriedok (s nízkou cieľovou hladinou v sére). | Sínusový rytmus ako rezervný prostriedok (s nízkou cieľovou hladinou v sére). | |||
Pre nekontrolovateľné tachyarytmické fibrilácia predsiení. |
* Napriek kombinácii v súlade s pokynmi terapie s ACE inhibítorom / ARB, blokátorom beta receptorov a antagonistom mineralokortikoidových receptorov.
Poznámka: Beta-blokátory sú jediným liekom, ktorý znižuje úmrtnosť (úmrtnosť) srdce zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF). Lieková terapia na zlyhanie srdca so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (HFpEF) [smernica S3]:
- Keď sú komorbidity prítomné u pacientov s zlyhanie srdca so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory, malo by sa s nimi zaobchádzať podľa príslušného usmernenia.
- Pacienti s zlyhanie srdca a zachovaná ejekčná frakcia ľavej komory a príznaky zadržiavania tekutín by sa mali odporúčať zamerať na príznaky diuretiká.
Farmakoterapia kompenzovanej chronickej zlyhanie srdca (podľa pokynov Nemeckej spoločnosti v Kardiológia).
NYHA I | NYHA II | NYHA III | NYHA IV | |
Inhibítory ACE/ alternatíva, ak intolerantní Antagonisti receptora pre angiotenzín II podtyp 1 (synonymá: AT1 antagonisti, “sartany"). | + | + | + | + |
Tiazidové diuretiká | (+) pre RR ↑ | (+) na zadržiavanie tekutín | + | + |
Slučkové diuretiká | - | (+) na zadržiavanie tekutín | + | + |
Antagonisti aldosterónu (antagonisti minerálnych kortikoidových receptorov (MRA)) | (+) po MI | + | + | + |
Srdcové glykozidy [považované za rezerváciu terapie]. | Chronická tachyarytmická fibrilácia predsiení | |||
Beta blokátor | (+) pre MI, RR ↑ | + | + | + |
Inhibítor sínusových uzlín | - | (+) | (+) | (+) |
Legenda
- HRST (= srdcová arytmia).
- IM (infarkt myokardu / infarkt)
- NYHA (New York Heart Association) - klasifikácia srdcového zlyhania.
Farmakoterapia pre akútne a chronické srdcové zlyhanie (podľa pokynov ESC).
Podľa európskych pokynov, keď sa objavia príznaky alebo príznaky srdcového zlyhania, diuretiká najskôr by sa malo použiť, potom nasleduje neuroendokrinná blokáda pozostávajúca z ACE („enzým konvertujúci angiotenzín“) inhibítorov [alternatívne antagonisty AT1 (receptor podtypu angiotenzínu II podtyp 1), ak sú intolerantné], betablokátorov a antagonistov mineralokortikoidových receptorov (MRA). Farmakoterapia pre systolické srdcové zlyhanie (srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou alebo HFrEF) podľa aktuálnych odporúčaní odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti:
Základné piliere terapie (A + B). | Inhibítory ACE (v prípade intolerancie: blokátory receptorov AT1) a beta blokátory. |
Ak príznaky pretrvávajú (C). | Antagonista minerálnych kortikoidových receptorov (MRA), ako je spironolaktón alebo eplerenón (neurohumorálny prístup k účinku) |
Ak príznaky pretrvávajú aj pri tejto trojkombinácii (AC): pacienti s ejekčnou frakciou <35% | Výmena ACE inhibítora / blokátora AT1 (A + B) za sakubitril/valsartan (inhibítor angiotenzínového receptora neprilyzínu (ARNI)). |
Farmakoterapia dekompenzovaného chronického srdcového zlyhania.
- Kyslík správa alebo neinvazívne / invazívne vetranie.
- Podávanie diuretík („dehydratačných činidiel“) a opiátov, v prípade
- RRsyst> 90 mmHg (bez symptomatickej hypotenzie / nízka krv tlak): vazodilatátory (vazodilatačné látky; napríklad infúzia dusičnanov) (IIa / B).
- RRsyst <90 mmHg a / alebo dôkaz hypoperfúzie: inotropiká (krátkodobé) (IIb / C).
Farmakoterapia dekompenzovaného chronického srdcového zlyhania.
- Kyslík správa respektíve neinvazívne / invazívne vetranie.
- Podávanie diuretík a opiátov, ako aj v prípade
- RRsyst> 90 mmHg (bez symptomatickej hypotenzie): vazodilatanciá (napríklad infúzia dusičnanov) (IIa / B).
- RRsyst <90 mmHg a / alebo dôkaz hypoperfúzie: inotropiká (krátkodobé) (IIb / C).
Iné indikácie
- Iba pacienti so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory a pravidelným sínusovým rytmom majú znížené riziko úmrtia užívaním betablokátora.
- Ak príznaky pretrvávajú aj počas liečby ACE inhibítormi alebo antagonistami receptora angiotenzínu II (blokátory angiotenzínových receptorov, ARB) plus beta-blokátormi, je nielen pre pacientov s infarktom ľavej komory (LVEF) ≤ 40% prospešné podávanie mineralokortikoidného receptora. (MR) antagonista.
- A sínusový uzol inhibítor je indikovaný na pretrvávajúce chronické systolické srdcové zlyhanie NYHA II-IV po liečbe ACE inhibítorom, diuretikom, betablokátorom + aldosterón antagonistický a sínusový rytmus> 70 / min.
- aldosterón anatagonisti (antagonisti minerálnych kortikoidových receptorov, MAR) u pacientov s perzistujúcimi príznakmi (NYHA trieda II-IV) a ejekčnou frakciou <35%, napriek liečbe ACE inhibítorom (alternatívne blokátorom receptorov angiotenzínu, ak sú intolerantní) a beta-blokátormi) mineralokortikoidovým receptorom antagonisti (MAR) znižujú úmrtnosť u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním o 30% (štúdia RALES).
- Sieťová metaanalýza, ktorá hľadala najlepší liek na zlyhanie srdca, zistila kombináciu ARNI (sakubitril/valsartan (inhibítor neprilyzínového receptora angiotenzínu), betablokátor a MRA (antagonista mineralokortikoidových receptorov). To znížilo úmrtnosť o 63% v porovnaní s rokom XNUMX placebo.
- U pacientov so symptomatickým miernym srdcovým zlyhaním (NYHA štádium II) a širokým QRS komplexom (komorový komplex; široký QRS komplex ≥ 120 ms), srdcová resynchronizácia terapia (CRT) poskytla významný dlhodobý prínos prežitia.
- Poznámka: Dokonca funkčné nedostatok železa bez anémia (feritín 100-300 ng / ml a transferín saturácia <20%) zhoršuje príznaky u pacientov so srdcovým zlyhaním a tým aj ich prognózu.
- U pacientov s nedostatkom železa je potrebné rozlišovať dve skupiny:
- Nízky železo úložisko (LIS): transferín saturácia v krv <20% + sérum feritín koncentrácie max 128 ng / ml.
- chybný železo využitie (DIU, chybné využitie železa): transferín sýtosť v krv <20% + sérum feritín koncentrácie > 128 ng / ml.
v prospektívnej observačnej štúdii, len sotva vyplnená železo obchody boli spojené so zvýšenou úmrtnosťou a častejšou hospitalizáciou pre zlyhanie srdca.
- Pozri nižšie:
- Odporúčania pre lieky, ktoré by sa nemali používať pri srdcovom zlyhaní!
- Srdcové zlyhanie a choroby / poruchy
- Obr. terapia diastolického srdcového zlyhania (HFpEF): európske usmernenie k tomu znie „Žiadna liečba zatiaľ nebola presvedčivo preukázaná na zníženie morbidity a mortality u pacientov s HFpEF alebo HFmrEF
- Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.
Poznámka: Pri akútnej dekompenzácii srdcového zlyhania niekedy včasná infúzna liečba silným vazodilatátorom (ularitid) niekedy urýchlila zotavenie pacienta, ale terapia nemala priaznivý vplyv na prognózu.
Prostriedky (hlavná indikácia) na znižovanie predpätia a dodatočného zaťaženia
Inhibítory ACE
Aktívne zložky | Trvanie akcie | Špeciálne vlastnosti |
lizinopril | 24 h | Dávka úprava obličkovej nedostatočnostiKI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti. |
perindopril | 24 h | Dávka úprava na renálnu insuficienciuKI na hepatálna insuficiencia/ ťažká renálna insuficiencia. |
kvinapril | 24 h | Úprava dávky pri renálnej insuficiencii |
benazepril | 24 h | Dávka úprava na renálnu insuficienciuKI na hepatálna insuficiencia/ ťažká renálna insuficiencia. |
fosinopril | 24 h | Nie je potrebná úprava dávky |
trandolapril | 24 h | Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii KI pri ťažkej obličkovej /hepatálna insuficiencia. |
kaptopril | 8 12-h | Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii. |
enalapril | 18 h | Úprava dávky pri renálnej insuficiencii KI pri hepatálnej insuficiencii Vedľajšie účinky liečby enalaprilom sa vyskytujú častejšie s pribúdajúcim vekom pacienta. |
ramipril | 48 h | Úprava dávky pri renálnej insuficiencii Ki pri hepatálnej insuficiencii. |
- Spôsob účinku: Inhibícia enzýmu konvertujúceho angiotenzín.
- zlato štandard v liečbe srdcového zlyhania → predĺženie života.
- Indikácie: Pacienti s asymptomatickým alebo symptomatickým zlyhaním ľavého srdca.
- Pokyny na dávkovanie:
- ACE inhibítory by sa mali neustále zvyšovať v dvojtýždňových intervaloch na najvyššiu cieľovú dávku stanovenú v štúdiách, alebo ak to nie je možné dosiahnuť, na maximálnu tolerovanú dávku [usmernenie S3].
- Kombinácia s betablokátormi u pacientov so srdcovým zlyhaním so zníženým LVEF (ejekčná frakcia ľavej komory).
- Kontraindikácie: V druhom a / alebo treťom trimestri tehotenstva závažná až život ohrozujúca až smrteľná fetopatia (oligohydramnión, porucha funkcie obličiek plodu až po anúriu, kontraktúry kĺbov, hypoplázia pľúc a lebky a dutá žila trombóza) + ďalší, pozri nižšie, špeciálne funkcie.
- Vedľajšie účinky: hypotenzia, hyperkaliémia, renálna insuficiencia (v dôsledku zníženia prietoku krvi. Rizikoví pacienti: Renálna tepna stenóza, ťažká ateroskleróza pri závažnom poškodení funkcie obličiek), suchá kašeľ, angioneurotický edém, alergické reakcie; proteinúria, kostná dreň depresia vzácne.
- pravidelný monitoring renálnych parametrov, elektrolyty a krvný tlak.
- Nárast v kreatinínu až 15% v prvých týždňoch, potom zostáva konštantná.
- Poznámka: Blokátory receptorov angiotenzínu by sa mali odporúčať pacientom so symptomatickým srdcovým zlyhaním (NYHA II-IV), ktorí nemôžu tolerovať ACE inhibítory [usmernenie S3].
Ďalšie indikácie pre ACE inhibítory
- Esenciálna hypertenzia
- Diabetická nefropatia
- Profylaxia reinfarktu
Antagonisty receptora angiotenzínu II (ARB) *
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
losartan | V prípade potreby úprava dávky pre hepatálnu insuficienciu. |
valsartan | Úprava dávky pri hepatálnej insuficiencii Ki pri ťažkej renálnej / hepatálnej insuficiencii. |
kandesartan | Úprava dávky pri obličkovej / pečeňovej nedostatočnosti Ki pri ťažkej obličkovej / pečeňovej nedostatočnosti. |
* AT-II-RB; ARB; antagonisty receptora pre angiotenzín II podtyp 1; blokátory receptorov angiotenzínu; Antagonisty receptora AT1, blokátory receptora AT1, antagonisty AT1, blokátory AT1; blokátory receptorov angiotenzínu, sartany.
- Spôsob účinku: Inhibícia účinkov angiotenzínu-II na receptor AT1.
- Indikácie: Najmä v prípadoch intolerancie alebo kontraindikácií k ACE inhibítorom.
- Informácie o dávkovaní: Zvyšujte dávku pomaly
- Kontraindikácie: V druhom a / alebo treťom trimestri tehotenstva závažná až život ohrozujúca a tiež smrteľná fetopatia (oligohydramnión, porucha funkcie obličiek plodu až po anúriu, kontraktúry kĺbov, hypoplázia pľúc a lebky a dutá žila trombóza) + ďalší vidia nižšie špeciálne funkcie.
- Pozor. ACE inhibítory a antagonisty receptora angiotenzínu II by sa nemali kombinovať, pretože sa tu vyskytla zvýšená renálna dysfunkcia.
- Vedľajšie účinky: hypotenzia, hyperkaliémia, závrat (závrat), retenčné parametre ↑; zriedka kašeľangioneurotický edém.
- pravidelný monitoring renálnych parametrov, elektrolyty a krvný tlak.
Ďalšie indikácie pre antagonistov receptora angiotenzínu II.
- Esenciálna hypertenzia
Látky (hlavná indikácia) na zvýšenie kontraktility Betablokátory
Aktívne zložky | Selektivita | Trvanie akcie | Špeciálne vlastnosti |
metoprolol | ß1 | 8 15-h | Úprava dávky pri ťažkej hepatálnej insuficiencii. |
bisoprolol | ß1 | 15 24-h | Úprava dávky pri závažnom zlyhaní obličiek / srdca. |
karvedilol | - | 15 24-h | Úprava dávky pri renálnej insuficiencii |
nebivolol | ß1 | 20 40-h | Počiatočná úprava dávky pre renálnu insuficienciu. |
- Spôsob účinku Beta-blokátory: kompetitívna inhibícia adrenergných látok na ß-receptoroch Spôsob účinku karvedilol: α-blokáda: vazodilatácia (zníženie periférneho vaskulárneho odporu) + β-blokáda: zníženie plazmy renín aktivitu.
- Zlepšenie úmrtnosti a chorobnosti na zlyhanie srdca so zhoršenou funkciou pumpy (indikácia triedy IA).
- Kombinácia s ACE inhibítormi!
- Indikácie: pre pacientov so srdcovým zlyhaním so zníženou ejekčnou frakciou aj pre pacientov so zachovanou ejekčnou frakciou.
- Všetci klinicky stabilní, symptomatickí pacienti (NYHA II-IV) s preukázaným srdcovým zlyhaním a absenciou kontraindikácií by mali byť odporúčaní blokátory beta-receptorov (bisoprolol, karvedilol, Alebo metoprolol sukcinát); alternatívne by sa mali odporúčať pacienti starší ako 70 rokov nebivolol.
- Terapia betablokátormi znížila riziko úmrtia u pacientov s HFmrEF o relatívnych 41% za 1.3 roka a kardiovaskulárna úmrtnosť sa znížila o 52%, čo zodpovedá absolútnemu zníženiu rizika o 4.7% [usmernenie S3].
- Pokyny na dávkovanie: Blokátory beta-receptorov sa majú konzistentne titrovať až po cieľovú alebo maximálnu tolerovanú dávku nasledovne:
- Počnúc nízkou počiatočnou dávkou
- V minimálnych dvojtýždňových intervaloch
- Prispôsobené frekvencii (cieľová srdcová frekvencia 55 - 60 / min)
- Orientovaný na príznaky (cieľ: maximálna kontrola symptómov).
- Iba pacienti so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory a pravidelným sínusovým rytmom znížili riziko úmrtia užívaním betablokátora
- Kontraindikácie: dekompenzované srdcové zlyhanie; symptomatická hypotenzia, závažné reaktívne ochorenie dýchacích ciest (astma, aktívny bronchospazmus), symptomatická bradykardia alebo AV blokáda bez trvalej liečby kardiostimulátorom
- Vedľajšie účinky: bradykardiahypotenzia, bronchokonstrikcia, hypoglykémie (v cukrovka mellitus), gastrointestinálny trakt, bolesť hlavyzávraty
- Poznámka: Ak a srdcovej frekvencie pri maximálnej východiskovej liečbe betablokátormi je prítomných viac ako 70 úderov za minútu alebo betablokátor nie je tolerovaný alebo je kontraindikovaný, potom sa pri ivabradín sa odporúča u pacientov so sínusovým rytmom.
aldosterón antagonisti / antagonisti mineralokortikoidových receptorov - pri chronickom srdcovom zlyhaní (NYHA II-IV).
Agenti | Špeciálne vlastnosti |
Epleronon | KI pri ťažkej obličkovej / ťažkej hepatálnej insuficiencii. |
spironolakton | KI pri závažnej obličkovej nedostatočnosti, ANVNepriaznivý pomer prínosu a rizika pre starších pacientov. |
- Spôsob účinku antagonistov aldosterónu: inhibovať sodík reabsorpcia a draslík sekrécia v distálnom tubule / odberovej trubici väzbou na receptory aldosterónu → max 3% diuréza.
- Indikácie: Pacienti s pretrvávajúcimi príznakmi (NYHA trieda II-IV) a ejekčnou frakciou <35% (výsledok štúdie Emphasis HF) napriek liečbe ACE inhibítorom (alternatívne blokátorom receptorov angiotenzínu, ak neznášajú) a beta-blokátorom.
- Kombinácia s ACE inhibítorom
- Pacienti s cukrovka, porucha funkcie obličiek alebo hraničné hodnoty hyperkaliémia by tiež mali dostávať antagonisty mineralokortikoidových receptorov, keď sú kriticky zvážené prínosy a škody [smernica S3].
- Vedľajšie účinky: gastrointestinálna hyperkaliémia (nevoľnosť, hnačka, vredy).
- Pravidelné laboratórne kontroly na zistenie elektrolyty (pozri SZ) a renálne funkcie.
- Draslík substitúcia sa nevyžaduje bez trvalej hypokaliémie (<4 mmol / l).
Iné indikácie
- Hyperaldosteronizmus (spironolaktón Iba).
- Edém akejkoľvek genézy (spironolaktón Iba).
Inhibítor sínusových uzlín
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
ivabradín | Liečba druhej voľby Úprava dávky pri závažnej obličkovej nedostatočnosti KI pri ťažkej pečeňovej nedostatočnosti Nepriaznivý pomer prínosu a rizika pre starších pacientov. |
- Spôsob účinku: antianginózny znížením srdcovej frekvencie.
- Indikácie [smernica S3]:
- LVEF ≤ 35 %
- Stabilný sínusový rytmus
- Liečba inhibítormi ACE (alebo blokátormi receptorov angiotenzínu) a antagonistami mineralokortikoidových receptorov.
- odpočíva srdcovej frekvencie ≥ 75 / min napriek cieľovej dávke alebo maximálnej tolerovanej dávke blokátora beta-receptorov.
- Pretrvávajúce chronické systolické zlyhanie srdca NYHA II-IV po liečbe ACE inhibítorom, diuretikom, betablokátorom + antagonistom aldosterónu a sínusovým rytmom> 70 / min; má sa zvážiť ďalšie podanie blokátora kardiostimulátorových kanálov ivabradínu (IIa / B)
- Vedľajšie účinky: závažné bradykardia, poruchy videnia, bolesť hlavyzávraty
- Červený ručný list (ÄkdÄ Drug Safety Mail, 36-2014):
- Symptomatická liečba pacientov s chronickou stabilnou angínou pectoris, iba ak je pokojová srdcová frekvencia pacienta vyššia alebo rovná 70 úderom za minútu
- Prerušte, ak angína príznaky sa nezlepšia do troch mesiacov.
- Súbežné používanie ivabradín s verapamil or diltiazem je kontraindikovaný.
- Pred začatím liečby alebo keď sa uvažuje o titrácii dávky by sa mala srdcová frekvencia monitorovať častejšie opakovanými meraniami, EKG alebo 24-hodinovou ambulantnou liečbou. monitoring.
- Riziko rozvoja fibrilácia predsiení sa zvyšuje u pacientov liečených ivabradín.
Antagonisti receptora angiotenzínu neprilyzínu (ARNI) / duálna kombinácia liekov.
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
Sakubitril / valsartan |
AI; Pozri nižšie.
Vedľajšie účinky liečby Sacubitril-valsartan sa s pribúdajúcim vekom pacientov vyskytujú častejšie. |
- Spôsob účinku: Inhibícia pôsobenia angiotenzínu a neprilyzínu Neprilyzín je enzým (endopeptidáza; distribuuje sa hlavne v pľúcach a obličkách), ktorý okrem iného odbúrava endogénne vazoaktívne látky, ako napr. bradykinín, ktoré majú dilatačné a tým antihypertenzívne účinky. Inhibítory neprilyzínu tým zvyšujú účinnosť bradykinín inhibíciou jeho degradácie a tým posilnením jeho antihypertenzného účinku.
- Filmom obalená tableta: 50 mg: sakubitril (24.3 mg), valsartan (25.7 mg).
- Indikácie: symptomatické chronické srdcové zlyhanie (NYHA štádia II-IV, prevažne štádium II) a dysfunkcia ľavej komory (ejekčná frakcia <35%) a zvýšené hladiny BNP (plazmatický BNP ≥ 150 pg / ml alebo plazmatický NTproBNP ≥ 600 pg / ml) V prípade hospitalizácie z dôvodu HI počas posledných 12 mesiacov: pacienti s plazmatickým BNP ≥ 100 pg / ml alebo NT-proBNP ≥ 400 pg / ml + majú pacienti tolerovať dávku enalaprilu 2 x 10 mg / zomrieť
- Pokyny na dávkovanie: Nezávisle na jedle
- Kontraindikácie:
- Súbežné užívanie ACE inhibítora; príjem sa musí podať najskôr 36 hodín po ukončení liečby inhibítormi ACE. Známa anamnéza angioedému spojeného s predchádzajúcou liečbou ACE inhibítorom alebo ARB.
- Súčasné použitie kombinácie duálnych agentov s aliskiren-obsahujúce drogy u pacientov s cukrovka mellitus alebo pacienti s poškodením funkcie obličiek (GFR 2).
- Ťažké poškodenie funkcie obličiek s eGFR 2 z dôvodu nedostatku údajov.
- Tehotenstvo
- Vedľajšie účinky: hyperkaliémia, hypokaliémiezávraty, bolesť hlavy, závrathypotenzia, synkopa, kašeľ, hnačka, nevoľnosť, angioedém. zhoršená funkcia obličiek, zlyhanie obličiek (zlyhanie obličiek, akútne zlyhanie obličiek), únava, asténia.
- Štúdia PARADIGM-HF s 8442 pacientmi s HFrEF: Riziko kardiovaskulárnej smrti znížené o 20% (p <0.00004), riziko hospitalizácií súvisiacich so srdcovým zlyhaním znížené o 21% (p <0.00004) a riziko úmrtia z akejkoľvek príčiny znížené o 16% (p <0.0005) v porovnaní s enalaprilom (ACE inhibítor)
- Akútna exacerbácia srdcového zlyhania (pacienti s ejekčnou frakciou ľavej komory <40%; NT-proBNP > 1,600 XNUMX pg / ml) tiež zaznamenali rýchlejšiu hemodynamickú stabilizáciu pri liečbe sakubitrilom / valsartanom v porovnaní s enalapril. troponín hladiny indikujúce poškodenie myokardu tiež rýchlejšie klesali pri liečbe sakubitrilom / valsartanom.
- Výpočty pivotnej štúdie autormi vypočítali predĺženie životnosti inhibítora neprilyzínu Sacubitril o 1 - 2 roky.
- Európska spoločnosť Kardiológia zaradil do svojho aktualizovaného pokynu inhibítor neprilyzínu sacubitril (vo fixnej kombinácii s valsartanom).
- IQWiG: Pre pacientov s diabetom je menšia výhoda (prehľad dokumentácie, 2016): post-hoc analýza ukázala, že sakubitril / valsartan HbA1c o 0.26% počas prvého roka (enalapril 0.16%).
Inhibítory fosfodiesterázy III
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
milrinon | Úprava dávky pri renálnej insuficiencii. |
enoximon | Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii. |
- Spôsob účinku: Inotropia a vazodilatácia inhibíciou enzýmu fosfodiesterázy III.
- Indikácie: Indikované iba na krátkodobú liečbu (maximálne 2 dni) závažného srdcového zlyhania, ak je iné drogy už nestačia.
- Kombinácia s katecholamínmi užitočná
- Vedľajšie účinky: Srdcové arytmie, hypotenzia, gastrointestinálne (nauzea, hnačka), trombocytopénia, transaminázy ↑
Gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2).
Účinná látka | Špeciálne vlastnosti |
Dapagliflozín | Pacienti s chronická renálna insuficiencia významne profitovať. Pri závažnom poškodení funkcie pečene by sa liečba mala začať dávkou 5 mg / d a potom možno zvýšiť na 10 mg. Pri chronickom srdcovom zlyhaní sa podľa štúdie DAPA-HF významne znížil počet hospitalizácií pre zhoršenie srdcového zlyhania a kardiovaskulárnu úmrtnosť; to isté platilo pre pacientov bez diabetes mellitus. |
- Spôsob účinku: Selektívna inhibícia sodík-glukóza kotransporter 2 (SGLT-2) asi o 40-50% → inhibícia renálnej glukózy vstrebávanie (glukozúria u zdravých osôb: 60 - 70 g / d; u diabetikov 80 - 120 g / d) → krv glukóza zníženie hmotnosti, krvný tlak redukcie.
- Indikácia: symptomatické zlyhanie srdca so zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF) u dospelých s diabetom 2. typu a bez nich.
- Čím nižšia je funkcia obličiek, tým nižší je účinok inhibítorov SGLT-2: Nie je indikované pri poškodení funkcie obličiek; pri GFR 30-60 ml / min možno očakávať iba 0.4% zníženie HbA1c
- Kontraindikácie: Precitlivenosť na liečivo; gravidita (v dôsledku tejto toxicity v štúdiách na zvieratách) Neodporúča sa používať inhibítory SGLT-2 v objem nedostatok alebo diuretická liečba. Vedľajšie účinky: gastrointestinálne (nevoľnosť), infekcie močových ciest, infekcie pohlavných orgánov (vulvitída a vulvovaginitída u žien a balanitída u mužov), späť bolesť, dyzúria, polyúria, dyslipidémia.
Účinné látky (hlavná indikácia) na zvýšenie vylučovania
diuretiká
Skupina liekov | Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
Slučkové diuretiká | piretanid | AI pre anúriu |
torasemid | HWZ 6 hKI v anúrii. | |
furosemid | HWL 2-2.5 hKI pri anúrii / závažnom zlyhaní pečene. | |
Tiazidové diuretiká | Hydrochlorotiazid (HCT) | Na zlyhanie liečby slučkových diuretík Úprava dávky pri obličkovej / pečeňovej nedostatočnosti Ki pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti. |
Antagonisti aldosterónu Antagonisti mineralokortikoidových receptorov (MRA). | Epleneron | KI pri ťažkej obličkovej / ťažkej hepatálnej insuficiencii. |
spironolakton | Na zlyhanie liečby slučkových diuretíkKI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti, ANV. |
- Spôsob činnosti Smyčka diuretiká: potlačiť sodík-chlorid-draslík nosič v slučke Henle; súbežná venózna vazodilatácia → max. 40% diuréza.
- Indikácie: Vhodné pre akútnu terapiu! Ďalej u pacientov so srdcovým zlyhaním so zníženou ejekčnou frakciou a známkami zadržiavania tekutín (napr. Preťaženie pľúc) na zmiernenie príznakov.
- Kombinácia s ACE inhibítorom
- Vedľajšie účinky: hypokaliémie, hypokalciémia, hypomagneziémia; hyperurikémia, hypertriglyceridémia, gastrointestinálne (nevoľnosť, hnačka), porucha sluchu.
- Pravidelné laboratórne kontroly na stanovenie elektrolytov (pozri SZ).
- Pacienti dostávajú slučkové diuretiká na liečbu srdcového zlyhania (konkrétne HFrEF, srdcové zlyhanie so zníženou ejekčnou frakciou) malo významne nízke riziko readmisie na príznaky srdcového zlyhania po prepustení; rovnako bolo počas tejto doby riziko 30-dennej úmrtnosti o 27% nižšie. Po 60 dňoch však nebolo možné zistiť žiadny význam.
- Spôsob účinku Tiazidové diuretiká: inhibujú sodíkchlorid nosič v distálnom tubule → max. 15% diuréza.
- Indikácie: Používajte predovšetkým v izolovaných systolických systémoch vysoký tlak a u pacientov s farbou. Ďalej u pacientov so srdcovým zlyhaním so zníženou ejekčnou frakciou a známkami zadržiavania tekutín (napr. Preťaženie pľúc) na zmiernenie príznakov.
- Vedľajšie účinky: hypokaliémia, hypomagneziémia, vápnik zadržiavanie, hyperurikémia, hypertriglyceridémia.
- Pravidelné laboratórne kontroly na stanovenie elektrolytov (pozri SZ).
- Spôsob účinku antagonistov aldosterónu: inhibuje reabsorpciu sodíka a sekréciu draslíka v distálnom tubule / zbernej trubici väzbou na receptory aldosterónu → max. 3% diuréza.
- Zlepšenie úmrtnosti a chorobnosti na zlyhanie srdca so zhoršenou funkciou pumpy (indikácia triedy IA).
- Indikácie: Pacienti s pretrvávajúcimi príznakmi (NYHA trieda II-IV) a ejekčnou frakciou <35% (výsledok štúdie Emphasis HF) napriek liečbe ACE inhibítorom (alternatívne blokátorom receptorov angiotenzínu, ak neznášajú) a beta-blokátorom.
- Kombinácia s ACE inhibítorom
- Vedľajšie účinky: Hyperkaliémia, gastrointestinálna (nauzea, hnačky, vredy).
- Pravidelné laboratórne kontroly na stanovenie elektrolytov (pozri SZ) a funkcie obličiek (parametre retencie obličiek).
- Substitúcia draslíka nie je nutná bez pretrvávajúcej hypokaliémie (<4 mmol / l).
- Antagonisty mineralokortikoidových receptorov (MAR) znižujú úmrtnosť o 30% u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním (štúdia RALES).
Diuretiká šetriace draslík - pri chronickom srdcovom zlyhaní.
Agenti | Špeciálne vlastnosti |
Amilorid (kombinácia s HCT) | Úprava dávky pri obličkovej nedostatočnosti Ki pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti. |
Triampterén (kombinácia s HCT) | Úprava dávky pri obličkovej nedostatočnosti Ki pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti. |
- Spôsob účinku: inhibujte sodíkový kanál v distálnych tubuloch / odberových tubách → max. 4% diuréza.
- Kombinácia s ACE inhibítormi
- Vedľajšie účinky: Hyperkaliémia, gastrointestinálna (nevoľnosť, hnačka).
- Pravidelné laboratórne kontroly na stanovenie elektrolytov (pozri SZ).
Iné indikácie
- Edém akejkoľvek genézy
Srdcové glykozidy
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti | HWZ |
digoxín | Eliminácia obličkami Úprava dávky pri renálnej insuficiencii. | 1-2 d |
ß-acetyldigoxín | Eliminácia obličkami Úprava dávky pri renálnej insuficiencii. | 1-2 d |
ß-metyldigoxín | Eliminácia obličkami Úprava dávky pri renálnej insuficiencii. | ≈ 2 dni |
digitoxín | pečeňové elimináciaÚprava dávky pri závažnejšej a hepatálnej insuficiencii. | 7-9 d |
- Spôsob účinku: Inhibícia Na-K-ATPázy vedie k pozitívnej inotropii; súčasne záporné chronotropné a dromotropné (rýchlosť vedenia elektrického excitácie, najmä v AV uzol) a pozitívny bathmotropický (citlivosť kardiomyocytov na elektrickú excitáciu).
- Indikácie:
- Chronická tachyarytmická fibrilácia predsiení.
- Ak je to potrebné, sínusový rytmus pri liečbe NYHA II-IV pri liečbe ACE inhibítorom, diuretikom, beta blokátor, antagonista aldosterónu (rezerva).
- Zlepšenie prognózy s hladinami lieku medzi 0.5 - 0.8 ng / ml → pravidelné kontroly hladín (ráno pred užitím lieku).
- Kombinácia s betablokátorom je užitočná
- Vedľajšie účinky: Srdcové arytmie, často komorové; gastrointestinálne (nevoľnosť, bolesť brucha, hnačka), bolesť hlavy, únava, žltozelené videnie, halucinácie, porucha vedomia, delírium.
Ďalšie indikácie pre srdcové glykozidy.
- Absolútna tachyarytmia (TAA)
- Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia
Akútne zlyhanie srdca
dusičnany
Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
Glycerol trinitrát | Úprava dávky pri závažnej obličkovej / pečeňovej nedostatočnosti. |
Izosorbiddinitrát (ISDN) | Nie je potrebná žiadna úprava dávky. Indikácia, ak RR> 90 mmHg. |
Nitroprusid sodný | Nie je potrebná úprava dávky KI: hypertenzná kríza, kardiogénny šok. |
- Spôsob účinku: Hladký sval relaxácie dusičnanmi (vazodilatácia) → zníži sa predpätie → žilový pooling.
- Indikácie:
- Použitie pri chronickom srdcovom zlyhaní iba pri ICHS.
- U afroamerických pacientov so srdcovým zlyhaním (NYHA III-IV) s izosorbid dinitrát a hydralazín navyše k liečbe ACE inhibítormi a beta blokátormi.
- Vedľajšie účinky: bolesť hlavy, hypotenzia, reflex tachykardia, gastrointestinálne (nevoľnosť, zvracanie), začervenanie.
- nitroprusidom sodík: zníženie afterloadu.
katecholamíny
Účinné látky | Špeciálne vlastnosti |
dobutamín | Agent voľby pre akútne systolické srdcové zlyhanie Vývoj tolerancie. |
dopamín |
Neselektívne
U nehypotenzných pacientov so srdcovým zlyhaním už nemusí byť rutinné užívanie nízkych dávok dopamínu zaručené |
noradrenalín | Pri žiaruvzdornom šoku počas liečby dobutamínom |
- Spôsob účinku: ß1-stimulácia → pozitívna inotropná a chronotropná, pri zachovaní stabilnej spotreby kyslíka (pri nízkych dávkach).
- Indikácie: Používajte iba pri akútnom srdcovom zlyhaní, keď iné opatrenia nie sú účinné.
- pre dopamín v dávkach> 8 μg / kg telesnej hmotnosti / min. α- a ß-stimulácia.
- Vedľajšie účinky: Angína pectoris, tachykardia, srdcové arytmie, gastrointestinálne (nevoľnosť, zvracanie).
Lieky, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť klinický stav pacientov so srdcovým zlyhaním:
- Analgetiká (nesteroidné protizápalové látky drogy (NSAID: napr. diclofenac, ibuprofen, naproxéna ďalšie), inhibítory COX-2: napr. koxib).
- Antidiabetické lieky: metformín? (Dôkazy pre nepriaznivé účinky metformínu je nízke), tiazolidíndióny („glitazóny„), Inhibítory dipeptidyl peptidázy-4 („ gliptíny “), saxagliptín, sitagliptín.
- Anestetiká (Desfluranenflurán, halotán, izofluran, sevofluran, ketamín).
- Trieda I antiarytmiká (flekainid, propafenón), Trieda Ia (dizopyramid), trieda II (dronedarón, sotalol).
- Antidepresíva: tricyklické antidepresíva, citalpram a escitalpram.
- Antiepileptiká (karbamazepín, pregabalín).
- antihypertenzíva (α1-blokátory * (doxazosín, tamsulozín, terazosín); vápnik blokátory kanálov (diltiazem, nifedipín, verapamil); centrálne pôsobiace α2-agonisty (moxonidín)).
- Antiinfektíva (itrakonazol, amfotericín B).
- Očné lekárstva (lokálne betablokátory).
- Hematologická (anagrelidcilostazol).
- Pľúcne lieky (salbutamol, bosentan, epoprostenol).
- Neuro /psychotropné drogy (karbamazepín, citalopram, bromokriptín, pergolid, pramipexol, klozapín, ergotamín, lítium).
- Reumatoidné lieky (inhibítory TNF-alfa, chlorochín, hydroxychlorochín).
- Nádorové lieky (cyklofosfamid, ifosfamid, 5-FU, kapecitabín, bevacizumab, doxorubicín, daunorubicín, epirubicín, idarubicín, mitoxantrón, interferón, interleukín-2, lapatinib, pertuzumab, trastuzumab, lenalidomid).
- Aceklofenak, podobne ako diklofenak a selektívne inhibítory COX-2, je spojený so zvýšeným rizikom arteriálnych trombotických príhod.
- amfetamíny
- minoxidil
- Ergotské alkaloidy
- statíny (pozri nižšie „Srdcové zlyhanie a liečba statínmi“).
- Súbežné použitie ACE inhibítorov, ARB a MR antagonistov (IIIc).
- Pozri tiež https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000426
* Alfa blokátory: v jednej štúdii sa alfa blokátory hodnotili nielen ako bezpečné, ale aj potenciálne prospešné pre pacientov so srdcovým zlyhaním: po 2 rokoch sledovania neboli spojené s vyššou, ale s výrazne nižšou mierou rehospitalizácie kvôli na zlyhanie srdca (39.8% oproti 41.7%; miera rizika: 0.95; 95% interval spoľahlivosti [CI] 0.92-0.97; p <0.0001) a tiež významne nižšia úmrtnosť (42.8% oproti 46.5%; HR 0.93; 95% CI : 0.91 - 0.94; p <0.0001).
Zvláštnosti liečby srdcového zlyhania
- Po diagnostikovaní mentálneho postihnutia ochorením nepodávať tricyklické lieky antidepresíva (negatívny inotropný, proarytmický).
- metformín a glitazóny sú kontraindikované pri koexistencii diabetes mellitus a zlyhanie srdca NYHA III-IV.
- In zlyhanie obličiek, v prípade potreby uvoľnite obmedzenie tekutín, skontrolujte indikáciu predpísaných liekov.
Poznámky k diastolickému srdcovému zlyhaniu (HFpEF)
- Doteraz všetky dlhodobé pokusy o zlepšenie prognózy diastolického srdcového zlyhania (zlyhanie srdca so zachovanou ejekčnou frakciou / ejekčnou frakciou, HFpEF) zlyhali. Pozri vyhlásenie európskych usmernení: „Dosiaľ sa presvedčivo nepreukázala žiadna liečba na zníženie morbidity a mortality u pacientov s HFpEF alebo HFmrEF.
- Ak existujú dôkazy o objem preťaženiu by sa mali príznaky zmierniť diuretikami.
- Beta-blokátory: štúdia v jednom centre preukázala priaznivé účinky beta-blokátora na diastolickú funkciu v HFpEF (Bergström A a kol., Eur J Heart Fail 6: 453-461).
- V štúdii Aldo-DHF s jednoročným pozorovaním spironolaktón preukázali zlepšenie funkcie diastolického myokardu, pokles v hypertrofia (= reverzná remodelácia) a laboratórne markery srdcového zlyhania (NTproBNP). To však nebolo sprevádzané zlepšením symptómov alebo cvičebnej kapacity. Štúdia TOPCAT vo fáze III ukázala, že z krátkodobého hľadiska môžu mať prospech z liečby najmä pacienti s diastolickým srdcovým zlyhaním v pokročilom štádiu aj z hľadiska hospitalizácie a prognózy.
- Antagonisti aldosterónu zlepšujú úmrtnosť a chorobnosť na zlyhanie srdca so zhoršenou funkciou pumpy (indikácia triedy IA).
- Antagonisti minerálnych kortikoidových receptorov (MAR) znižujú úmrtnosť o 30% u pacientov so závažným srdcovým zlyhaním (štúdia RALES).
- Štúdia PARAGON-HF (dvojito zaslepená štúdia zahŕňajúca 4,822 45 pacientov so symptomatickým HFpEF (ejekčná frakcia ľavej komory ≥ XNUMX%, NYHA trieda II-IV): Liečba ARNI sakubitrilom / valsartanom „premeškala“ význam pre primárny koncový ukazovateľ štúdie.
- Negatívne štúdie
- Dlhodobé dusičnany (izosorbid mononitrát) v jednej štúdii spôsobili, že pacienti namiesto toho, aby viac cvičili, skutočne znížili svoju aktivitu počas liečby nitrátmi.
Ďalšie poznámky
Pacienti so srdcovým zlyhaním so zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (= zachovaná systolická funkcia ľavej komory) majú často nasledujúce typické komorbidity:
- arteriálnej vysoký tlak (vysoký krvný tlak).
- Diabetes mellitus
- Fibrilácia predsiení (VHF)
- Renálna insuficiencia (slabosť obličiek)
Lieky, ktoré môžu nepriaznivo ovplyvniť klinický stav pacientov so srdcovým zlyhaním so zachovanou ejekčnou frakciou (HFpEF):
- Analgetiká (lieky proti bolesti):
- Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID): soľ a voda retencia inhibíciou produkcie prostaglandínov, zvyšovaním systémovej vaskulárnej rezistencie a znižovaním diuretického účinku (účinok drenáže).
- Neselektívne NSAID, ako je ibuprofén alebo diklofenak, ako aj selektívne inhibítory COX-2 môžu prispievať k zhoršeniu srdcového zlyhania (úroveň dôkazu AHA B).
- Antidepresíva (citalopram or escitalopram): riziko predĺženia QT, a teda aj torsade de pointes tachykardia (Úroveň dôkazu AHA A).
- Vápnik blokátory kanálov (napr. diltiazem or verapamil).
- hydroxychlorochín kvôli toproarytmogénnej potencii.
- metformín (úroveň dôkazu C): platí iba pri dekompenzovanom srdcovom zlyhaní a závažnom poškodení funkcie obličiek.
- Sulfonylmočoviny: rozporuplná dátová situácia.
Srdcové zlyhanie a depresia
- Výsledky skúšky MOOD-HF ukazujú, že selektívne serotonínu inhibítor spätného vychytávania (SSRI) escitalopram nezlepšuje náladu ani nepredlžuje prežitie u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním a depresia.
- Pozri nižšie Depresia/ Iná terapia /Nutričná medicína, Športová medicína a Psychoterapie.
Srdcové zlyhanie a liečba cukrovky
- Vhodné alebo odporúčané:
- Metformín je kontraindikovaný / neprípustný u pacientov s pokročilým srdcovým zlyhaním (srdcové zlyhanie; štádium 3 až 4)! V 1. až 2. štádiu sa však veľmi odporúča z dôvodu dlhodobého prínosu prežitia.
- V terapii s sulfonylmočoviny, glinidy rovnako ako inzulín neexistujú žiadne obmedzenia.
- Je možné, že empagliflozín (gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2)) môžu priamo pozitívne ovplyvňovať myokardu a zlepšujú funkciu srdca. V in vitro experimentoch bola terapia empagliflozín preukázali zlepšenie v relaxácie kapacita myokardu, zatiaľ čo schopnosť uzatvárať zmluvy zostala nezmenená. Empaglifozín sa skúmal u diabetických pacientov, ktorí mali tiež kardiovaskulárne ochorenie: v jednej štúdii empagliflozín znížená kardiovaskulárna úmrtnosť u vysokorizikových pacientov s diabetom 2. typu: úmrtie spojené s kardiovaskulárnym ochorením, infarkt myokardu a apoplexia (primárny kombinovaný cieľový ukazovateľ) sa signifikantne znížili aditívnou liečbou empagliflozínom, tj o 14% v porovnaní s placebo (10.5 verzus 12.1%)
- Empagliflozín (gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2)) významne znížil kardiovaskulárnu úmrtnosť u vysokorizikových pacientov s diabetom 2. typu v jednej štúdii: úmrtie súvisiace s kardiovaskulárnym ochorením, infarkt myokardu a apoplexia (primárny zložený koncový bod) boli signifikantne znížená aditívnou liečbou empagliflozínom, tj. tj o 14% v porovnaní s placebo (10.5 verzus 12.1%) Okrem toho empagliflozín tiež znižoval riziko srdcového zlyhania u diabetických pacientov s kardiovaskulárnym ochorením, a to nezávisle od toho, či už srdcové zlyhanie bolo.
- Zdá sa, že inhibítory DPP-4 a analógy GLP1 majú priaznivý vplyv na funkciu myokardu (srdcového svalu). Poznámka: Podľa metaanalýzy sa nezdá, že by inhibítory DPP-4 zvyšovali riziko krátkodobého srdcového zlyhania. Miera hospitalizácie je však mierne zvýšená u inhibítorov DPP-4.
- Inkretínové mimetiká (Agonisty receptora GLP-1) liraglutid a semaglutid znížiť kardiovaskulárne príhody u vysoko rizikových pacientov s diabetes mellitus.
- Pri srdcovej dekompenzácii inzulín terapia je najrozumnejšou možnosťou.
- Nevhodné, tj. Nemali by sa používať:
- pioglitazón v mnohých štúdiách viedol k zvýšenému výskytu (frekvencia nových prípadov) srdcových (srdcových) dekompenzácií a je kontraindikovaný u pacientov so srdcovým zlyhaním (NYHA I-IV).
- Tiazolidíndióny (TZD), toto sú inzulín senzibilizátory viedli k zhoršeniu srdcového zlyhania, čo je zrejmé najmä z nahromadenia hospitalizácií v dôsledku srdcového zlyhania.
Srdcové zlyhanie a hypertenzia
- Pacienti so srdcovým zlyhaním s vysoký tlak (vysoký krvný tlak) a zachovaná ejekčná frakcia ľavej komory sa má liečiť kvôli normalizácii krvného tlaku a zníženiu chorobnosti podľa platných pokynov pre liečbu hypertenzie.
- Niekoľko pokynov pre počiatočnú úpravu krvného tlaku u pacientov so srdcovým zlyhaním odporúča také lieky, ktoré majú synergický účinok na srdcové zlyhanie, tj betablokátory, ACE inhibítory (alternatívne antagonisti receptora AT-1) a antagonisti aldosterónu.
Srdcové zlyhanie a ischemická choroba srdca (CAD)
- Pacienti so štrukturálnymi zmenami myokardu, ale bez príznakov srdcového zlyhania alebo so stabilnou ICHS a srdcovým zlyhaním, majú byť liečení podľa platných pokynov pre ICHS.
- Pacienti s ICHS so srdcovým zlyhaním by mali na prevenciu infarktu myokardu dostávať inhibítory agregácie krvných doštičiek.
- Pacienti so zníženou ejekčnou frakciou po akútnej koronárnej príhode na profylaxiu príznakov srdcového zlyhania a zníženie úmrtnosti majú byť liečení ACE inhibítormi (v prípade intolerancie: antagonisty receptora AT1), betablokátormi a na profylaxiu ďalších koronárnych príhod statíny.
- Na liečbu pektanginálnych symptómov u pacientov s ICHS so srdcovým zlyhaním niekoľko pokynov odporúča betablokátory kvôli ich synergickým účinkom na srdcové zlyhanie.
- U pacientov s koronárnym ochorením (súvisiacim s koronárnymi cievami) s 2 alebo 3 cievami, LVEF ≤ 35% a priemerným vekom 60 rokov, bypassový chirurgický zákrok v porovnaní s liečbou iba liekom preukázal zníženie rizika (štúdia STICH. ZÁVER: U vybraných pacientov v tejto vysoko rizikovej skupine je bypassová chirurgia skutočnou alternatívou.
Srdcové zlyhanie a renálna insuficiencia
- U pacientov so srdcovým zlyhaním so sínusovým rytmom a zníženou ejekčnou frakciou (HFrEF), ktorí majú tiež obmedzené zlyhanie obličiek, je terapia betablokátormi bezpečná a úmrtnosť (úmrtnosť) je znížená o 23 - 29%:
- EGFR (odhadovaná GFR, odhadovaná rýchlosť glomerulárnej filtrácie, miera funkcie obličiek) 45 - 59 ml / min / 1.73 m2: zníženie relatívneho rizika 23%; absolútne zníženie rizika 4%.
- EGFR 30-44 ml / min / 1.73m2: zníženie relatívneho rizika o 29%; absolútne zníženie rizika 4.7%.
Pacienti so srdcovým zlyhaním a fibriláciou predsiení nemali úžitok zo zníženia úmrtnosti betablokátormi.
Zlyhanie srdca a zvládanie bolesti
- NSAID (nesteroidné protizápalové lieky) významne zvyšujú riziko úmrtia (smrti) a rehospitalizácie na infarkt myokardu (infarkt) a srdcové zlyhanie u pacientov so srdcovým zlyhaním.
- Nepoužívanie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), pretože spôsobujú retenciu sodíka (retencia sodíka v tele) a vazokonstrikciu (cieva zúženie). To vedie k zoslabeniu účinku ACE inhibítorov a diuretík.
Srdcové zlyhanie a liečba statínmi
- statíny (cholesterolu inhibítory syntézneho enzýmu) spôsobujú 25-50% pokles plazmy koenzým Q10 úrovniach. Kedy koenzým Q10 je nedostatočné, zásobovanie srdcového svalu energiou je masívne narušené napriek optimálnej hladine substrátu.
- Pacienti so srdcovým zlyhaním NYHA II-IV by nemali byť liečení statínmi.
- Klinické štúdie opakovane preukázali jasnú súvislosť medzi poklesom koenzým Q10 hladiny a srdcové zlyhanie! (pozri nižšie „Srdcové zlyhanie / Liečba mikroživinami“ vo vzťahu k substitúcii koenzýmom Q10 a srdcovému zlyhaniu).
Srdcové zlyhanie a tromboprofylaxia
- Rutinná tromboprofylaxia sa pri srdcovom zlyhaní neodporúča. Samozrejme, ak je srdcové zlyhanie spojené s fibriláciou predsiení (AF), je indikovaná perorálna antikoagulácia (OAC; inhibícia zrážania krvi).
- Pacienti so srdcovým zlyhaním s vysokým rizikom venóznej tromboembólie by mohli mať prospech z tromboprofylaxie.
Srdcové zlyhanie a fibrilácia predsiení (VHF)
- Približne 14-50% pacientov s HI má tiež VHF.
- Fibrilácia predsiení je spúšťačom progresie srdcového zlyhania u pacientov so srdcovým zlyhaním. To má za následok približne 4.5-násobné zvýšenie úmrtnosti (chorobnosti). U pacientov so srdcovým zlyhaním so zachovanou funkciou pumpy (srdcové zlyhanie so zachovanou ejekčnou frakciou, HF-PEF) sa preukázalo, že fibrilácia predsiení významne vedie k zníženiu maximálnej absorpcie kyslíka počas cvičenia.
- Keď sa vyskytnú ventrikulárne arytmie, vyvolávajúce príčiny, ako sú poruchy elektrolytov, liečivo interakcie, alebo ischémiu, treba vyhľadať.
- Na kontrolu frekvencie liekov u pacientov so srdcovým zlyhaním s perzistujúcou FS niekoľko odporúčaní odporúča betablokátory ako liek prvej voľby a digoxín ak sú intolerantní. Beta-blokátory neznižujú úmrtnosť a hospitalizáciu u pacientov so srdcovým zlyhaním a VHF, alebo tak činia iba v oveľa slabšej miere ako u pacientov so sínusovým rytmom.
- Poznámka: Podávanie inhibítorov If-kanála, ako je ivabradín, nie je vo VHF patofyziologicky užitočné.
- Pokiaľ ide o kontrolu rytmu liekov, odporúča sa niekoľko pokynov amiodarón.
- Ranolazín spôsobuje väčšiu supresiu VHF u pacientov so srdcovým zlyhaním ako u pacientov bez srdcového zlyhania a komorových arytmií.Ranolazín môže byť potenciálnou alternatívou k amiodarón a dofetilid u pacientov s VHF so srdcovým zlyhaním. Očakávajú sa ďalšie štúdie. Jeden antiischemický mechanizmus akcie of ranolazín sa zdá byť zlepšenie rezervy koronárneho prietoku (CFR).
- Ablácia katétra na fibriláciu predsiení a srdcové zlyhanie. V štúdii s 203 pacientmi so systolickým srdcovým zlyhaním a pretrvávajúcou fibriláciou predsiení bolo pri sledovaní v priemere 26 mesiacov 70% všetkých pacientov ušetrených v skupine s abláciou opakovanej fibrilácie predsiení, zatiaľ čo v skupine s abláciou amiodarón skupine bol podiel pacientov bez recidívy iba 34%.
- Pokus RACE 3: U pacientov, u ktorých bolo novo pretrvávajúce AF, ako aj srdcové zlyhanie, bola včasná agresívna liečba (statíny, antagonisty minerálnych kortikoidových receptorov (MRA), ACE inhibítory a / alebo blokátory angiotenzínových receptorov a program srdcovej rehabilitácie) rizikové faktory okrem kontroly rytmu bola účinnejšia pri zastavení progresie ochorenia ako štandardná zvyčajná liečba. Jeden rok potom elektrická kardioverzia, 75% pacientov v intervenčnej skupine (oproti 63% v štandardnej skupine) malo väčšinu času sínusový rytmus. A NT-proBNP hladiny sa významne znížili.
- CASTLE-AF (ablácia katétra pre VHF u pacientov so srdcovým zlyhaním; doba pozorovania: 3 roky):
- Pokles počtu pacientov, ktorí zomreli alebo si vyžiadali hospitalizáciu pre zlyhanie srdca o niečo viac ako 3 roky: liečebná terapia (44.5%); ablačná terapia (28.5%) - zníženie relatívneho rizika 38%.
- Úmrtnosť na všetky príčiny (úmrtnosť na všetky príčiny): pokles z 25% na 13, 4% - zníženie relatívneho rizika o 48%.
- Na základe metaanalýzy s využitím údajov z 11 randomizovaných štúdií autori dospeli k záveru, že stratégia kontroly rytmu pomocou katétrovej ablácie je výrazne prospešnejšia ako stratégia liečby liekom.
Fytoterapeutiká
- Hloh prípravky (Crataegus Extrakt WS 1442; napr. Crataegutt novo 450 mg); indikácia: na zníženie srdcového výdaja. Podľa jednej štúdie má zlúčenina pozitívne inotropné („ovplyvňujúce kontraktilnú silu srdca“) a antiarytmické vlastnosti a môže chrániť myokardu (srdcový sval) z ischemického poškodenia, reperfúzneho poškodenia (chorobný proces, spôsobený obnoveným prietokom krvi po viac či menej dlhotrvajúcom zníženom prietoku krvi (ischémia) do orgánu) a hypertenzným hypertrofia („Zväčšenie spôsobené vysoký krvný tlak), zlepšujú endotelové funkcie, ako je syntéza NO, a oneskorujú starnutie endotelu („veková zmena endothelium/ bunky najvnútornejšej stenovej vrstvy otočenej k lúmenu cievy). Vedľajšie účinky: žiadne; ani pri najvyššej dávke (1.8 gramu) sa v štúdiách nezistili žiadne nepriaznivé vedľajšie účinky Interakcie: žiadne.
Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)
Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:
- vitamíny (A, C, E, D3, B1, B2 B3, B5, B6, B12, kyselina listová, biotín).
- Minerály (horčík)
- Stopové prvky (chróm, molybdén, selén, zinok)
- Mastné kyseliny (omega-3 mastné kyseliny: kyselina eikosapentaenová (EPA) a kyselina dokosahexaenová (DHA); omega-6 mastných kyselín: kyselina gama-linolénová (GLA).
- Sekundárne rastlinné zlúčeniny (napr beta-karotén, hroznové semeno a oliva polyfenoly).
- Ostatné životne dôležité látky (koenzým Q10 (pravdepodobne tiež stále L karnitín), zelený čaj polyfenoly (katechíny, epigalokatechín galáty), kakao flavanoly, koreň ruže extrakt).
Poznámka: Uvedené životne dôležité látky nie sú náhradou liekovej terapie. Potravinové doplnky sú určené na doplnok všeobecné strava v konkrétnej životnej situácii.