Diabetes mellitus typu 2: lieková terapia

Terapeutický cieľ a liečebné odporúčania

  • individualizované HbA1c cieľový koridor 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
  • HbA1c cieľová hodnota blízka 6.5%, iba ak je možné dosiahnuť zmenou životného štýlu a / alebo metformínom! (DEGAM)
    • Individuálny cieľ by mal byť v dolnom rozsahu koridoru cieľa HbA1c alebo v prípade potreby dokonca nižšie:
      • Krátke trvanie cukrovky; mierne zvýšené hladiny HbA1c k dnešnému dňu; žiadne kardiovaskulárne poškodenie; a / alebo
      • Cieľ dosiahnuteľný bez vedľajších účinkov (hypoglykémie/ hypoglykémia, prírastok hmotnosti).
    • Individuálny cieľ by mal byť skôr v hornom rozsahu koridoru cieľa HbA1c alebo v prípade potreby dokonca vyššie:
      • Dlhodobo zle kontrolovaná cukrovka a / alebo
      • Predchádzajúce kardiovaskulárne poškodenie / predchádzajúce stavy a ťažká prispôsobiteľnosť (so zvýšeným rizikom hypoglykémie / nízkej hladiny cukru v krvi) alebo
      • Sprievodné choroby (sprievodné ochorenia), dĺžka života alebo sprievodné okolnosti, ktoré neoprávňujú úsilie a riziko v porovnaní s prínosom dosiahnutia nízkeho cieľa HbA1c.
    • Americká vysoká škola lekárov (AKT): an HbA1c cieľ 7-8% by sa mal zamerať na väčšinu pacientov.
  • Spodný pôst glukóza (pôst krv glukóza) sérové ​​hladiny medzi 100 - 125 mg / dl (5.6 - 6.9 mmol / l).
  • Zníženie postprandiálneho séra („po jedle“) glukóza hladina 180 mg / dl (10.0 mmol / l) (2 h pp)
  • Liečba existujúcej hyperlipoproteinémie a dyslipoproteinémie (dyslipidémie):
    • Spolu cholesterolu <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [pozri nižšie hypercholesterolémia/ droga terapie: cieľové hodnoty lipidov a terapia znižujúca hladinu lipidov u pacientov s cukrovka mellitus].
    • LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); v ICHS <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
    • HDL
      • Muži:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
      • Ženy:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
    • triglyceridy <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
  • Terapia hypertenzie podľa pokynov ESH / ESC (Európska spoločnosť pre hypertenziu (ESH) / Európska kardiologická spoločnosť (ESC); Barcelona, ​​2018):
    • Krvný tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krvný tlak vo vzťahu k veku:
      • Vek 18-65: 130-120 mmHg
      • Vek> 65 - 79: 140 - 120 mmHg
      • Vek ≥ 80: 140 - 130 mmHg
    • diastolický krv tlak: primárny terapeutický cieľ <90 mmHg; bez ohľadu na vek a sprievodnú chorobnosť sa zamerajte na a krvný tlak cieľový rozsah 80-70 mmHg.
    • Limit krvného tlaku: 120/70 mmHg
  • Ak je to nevyhnutné, terapie of hyperurikémia (nárast v kyselina močová úrovne v EÚ krv; dna).
  • Ggf terapie of hyperkaliémia (prebytok draslík).
  • Redukcia hmotnosti na normálnu hmotnosť - trvalé chudnutie sa redukuje inzulín rezistencia, ktorá znižuje potrebu antidiabetika drogyvrátane inzulínu.
  • Zvýšte fyzickú aktivitu (asi 150 min / týždeň).
  • Zrieknutie sa nikotínu
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

* * * Analýza švédčiny Cukrovka Register 187,106 2 pacientov s diabetom XNUMX. typu spochybňuje súčasné odporúčania: krvný tlak 110 až 119 mmHg bolo menej pravdepodobné, že bude mať za následok nefatálny akútny infarkt myokardu (-24%), menej pravdepodobne bude mať za následok infarkt myokardu (-15%), bude menej pravdepodobne mať za následok nefatálne kardiovaskulárne ochorenie (-18%) a menej pravdepodobne bude mať za následok akékoľvek kardiovaskulárne ochorenie (-18%) a bude menej pravdepodobne viesť k nefatálnemu ischemická choroba srdca (-12%). Bola však pozorovaná J-krivka pre konečné body infarktu myokardu a mortality z akejkoľvek príčiny: u pacientov bola o 20% vyššia pravdepodobnosť vzniku srdce zlyhanie a malo o 28% zvýšené riziko úmrtia pri krvný tlak úrovne 110 až 119 mmHg. Všimnite si.

  • Pacienti bez predchádzajúcej liečby vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom by mali byť liečení Inhibítor SGLT2 alebo antagonista receptora GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) bez ohľadu na hladinu HbA1c.
  • Neuropatia vyvolaná liečbou (periférna nervový systém poruchy) sa vyvíja u diabetických pacientov v dôsledku liečby cukrovka (Engl. „Liečba vyvolaná neuropatia pri cukrovke“, TIND) s akútnou neuropatiou alebo príznakmi autonómnej nervový systém poškodenie, ak sa HbA1c rýchlo znížil nad 2 percentá do 3 mesiacov (62% oproti 4.3%, keď sa HbA1c znížil o menej ako 2 percentá za 3 mesiace). Čím rýchlejšie a väčšie zníženie HbA1c, tým väčšie riziko diabetickej retinopatie (ochorenie sietnice) a mikroalbuminúria (varovné príznaky oblička choroba).
  • Pacienti s MODY diabetom zvyčajne nevyžadujú inzulín, ale sú liečení diétnymi opatreniami a antidiabetikami drogy (sulfonylmočoviny).
  • S pacientmi s latentným autoimunitným cukrovkou v dospelosti (LADA) sa zaobchádza do značnej miery ako s pacientmi typu 2 diabetes mellitus, ale zvyčajne je to potrebné inzulín skôr ako diabetici 2. typu bez protilátky.
  • Krátkodobá intenzívna inzulínová terapia (SIIT) môže obnoviť funkciu beta-buniek znížením toxicity glukózy u pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu, a tým tiež obnoviť citlivosť na inzulín. Inzulínová terapia sa podávala 14 dní s ktorýmkoľvek z nich inzulín lispro or inzulín aspart pomocou inzulínovej pumpy. Cieľom SIIT bolo a pôst glukóza (glukóza v krvi nalačno) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) a 2-hodinová hodnota <8 mmol / l (144 mg / dl): po jednom roku malo normálnu metabolickú situáciu 56 pacientov (58.9%) .U pacientov s cukrovkou typu 2, ak je hodnota HbA1c vysoká, odporúčajú praktické iniciácie Nemeckej diabetologickej spoločnosti odporúčanie pre úvodnú liečbu inzulínom.
  • Národné usmernenie k starostlivosti o cukrovku typu 2 (stav: 2020): Diabetici typu 2 s existujúcou klinicky významnou aterosklerózou by sa mali (pri HbA1c> 7) už liečiť predovšetkým kombináciou metformín a buď agonista receptora GLP-1 alebo blokátor SGLT2.

Terapeutické odporúčania podľa postupného plánu

Začnite liečbu 1. stupňom. Ak sa cieľový HbA1c nedosiahne po troch až šiestich mesiacoch, zavádzajú sa opatrenia nasledujúceho stupňa.

štádium Opatrenia
1 Školenie, výživové poradenstvo, cvičenie
2 Metformín [CI, ak je klírens kreatinínu: <30 ml / min; alebo intolerancia] Ak je metformín CI:

  • Inhibítor DPP-4
  • Inzulín (často dlhodobo pôsobiaci inzulín)
  • Inhibítor SGLT-2
  • Sulfonylmočovina / Glinidy
  • Inhibítory glukozidázy
  • pioglitazón
3 Kombinácia metformín a inzulín /glibenklamid/ Inhibítor DPP-4; Agonista receptora GLP-1, inhibítor SGLT-2, pioglitazón, Ak je to vhodné.
4 Intenzifikácia inzulínovej terapieIn obezita + metformín.

Poznámky k postupu:

  • Postup, fázy popísané nižšie, závisí od individuálneho cieľa HbA1c a nedosiahnutia cieľa po 3 až 6 mesiacoch.
  • Monoterapia: ak hodnota HBa1c prekročí cieľový koridor → dvojkombinácia s iným antidiabetikom (podľa DDG / DGIM):
    • Inhibítor DPP-4
    • Agonista receptora GLP-1
    • Inhibítor glukozidázy
    • Inzulín (často dlhodobo pôsobiaci inzulín)
    • Gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Poznámka: Čím nižšia je funkcia obličiek, tým nižší je účinok inhibítorov SGLT-2.
    • Sulfonylmočovina / glinid [kombinácia metformínu a sulfonlymočovín (glibenklamid) môže potenciálne zvýšiť kardiovaskulárnu úmrtnosť]
    • pioglitazón
  • Dvojkombinácia: ak hodnota HBa1c prekročí cieľový koridor → trojkombinácia alebo inzulínová terapia * s maximom jedného antidiabetika (podľa DDG / DGIM): intenzívny inzulín a kombinovaná liečba (podľa DDG / DGIM): Okrem perorálnej liečby antidiabetické lieky (najmä metformín; pravdepodobne inhibítor DPP-4, inhibítor SGLT-2):
    • Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním alebo
    • Dlhodobo pôsobiaci agonista inzulínu + GLP-1 receptora alebo
    • Preprandiálny krátkodobo pôsobiaci inzulín (SIT) alebo
    • Konvenčná inzulínová terapia (CT) alebo
    • Intenzifikovaná inzulínová terapia (ICT, CSII)

* Inzulín sa zriedka používa ako liečba prvej voľby. V takýchto prípadoch je zvyčajne prítomné: pokročilý vek, HbA1c ≥ 10%, neurologické a renálne vaskulárne komplikácie, multimorbidné mnohopočetné ochorenie) a polyfarmácia (> 6 predpísaných liekov).

„Manažment hyperglykémie pri cukrovke typu 2“ podľa konsenzuálnych pokynov ADA * a EASD * * [pozri Pokyny: 4 nižšie]

Opatrenia
Školenie, výživové poradenstvo, cvičenie
  • Metformín [(liek prvej voľby)
  • Eskalácia liečby, ak má pacient aj aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie (ASCVD), chronické oblička choroba a / alebo srdce zlyhanie.

Upozornenie:

  • Ak pacient s ASCVD alebo ochorením obličiek už dosahuje svoj cieľ HbA1c bez agonistov GLP-1 alebo inhibítorov SGLT2, pri použití viacerých terapií by sa mal vykonať prechod na jeden z týchto liekov.
  • V prípade monoterapie by mal byť individuálny cieľ HbA1c spochybnený a prípadne dodatočne znížený alebo by mal byť prehodnocovaný každé tri mesiace. V obidvoch prípadoch by sa potom v prípade potreby pridalo jedno z vyššie uvedených antidiabetických liekov
  • U pacientov bez uvedených troch následkov sa odporúča podľa súčasných preferencií.

Poznámka: Ak sa uvažuje o injekčnej liečbe, odporúča sa prednostne agonista GLP-1

* Americká asociácia pre cukrovku (ADA) * * Európska asociácia pre štúdium cukrovky (EASD).

Antidiabetické lieky a vek

U starších ľudí sa môžu používať nasledujúce antidiabetiká:

  • Metformín (liečba prvej línie)
  • Inhibítory DPP4; výhody: Výhody v dodržiavanie liečby, riziko hypoglykémie, telesnej hmotnosti a renálnej insuficiencie vyššieho stupňa.
  • Analógy GLP-1 (agonista receptora GLP-1); výhody: nízke riziko hypoglykémie, strata hmotnosti; liraglutid: znížená kardiovaskulárna chorobnosť a úmrtnosť.
  • Gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2).

Ďalšie poznámky

  • U pacientov s diabetom typu 2 s ďalším chronickým ochorením obličiek, poškodeným pečeň funkcia, príp zlyhanie srdcaLiečba metformínom je spojená so zníženou úmrtnosťou z akýchkoľvek príčin (o 22% nižšie riziko úmrtnosti v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívajú metformín).

Agenti (hlavná indikácia)

  • Biguanidy: metformín [liečba prvej voľby!]
  • Poznámka: Prechod na sulfonylmočovinu je spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení (infarkt myokardu (13.2 oproti 5.0 na 1,000 2 osoborokov), apoplexia) u pacientov s diabetom XNUMX. typu, ktorí nedosahujú adekvátnu kontrolu glykémie pri liečbe metformínom; menej riskantné ako samotné liečenie sulfonylmočovinou je kombinácia sulfonylmočoviny s metformínom.
  • Sulfonylmočoviny; cieľové skupiny: Kombinovaný partner pre metformín alebo v kontraindikáciách (kontraindikáciách) alebo intolerancii metformínu.
    • Hypoglykémia pri užívaní sulfonylmočoviny a antibiotiká (ciprofloxacín, klaritromycín, levofloxacín, trimetoprim / sulfametazol).
    • Výhrada. Riziko kardiovaskulárnych ochorení (najmä infarktu myokardu (srdcový infarkt) a apoplexie (cievna mozgová príhoda)) je počas liečby sulfonylmočovinami o 21 percent vyššie ako počas liečby metformínom!
    • Metaanalýza 20 kohortných a pozorovacích štúdií zahŕňajúcich niekoľko 100,000 XNUMX pacientov ukázala zdvojnásobenie mortality z akejkoľvek príčiny (celková úmrtnosť) u pacientov užívajúcich sulfonylmočoviny.
    • Medzi kardiovaskulárnou bezpečnosťou nie je žiadny významný rozdiel linagliptín (Inhibítor DPP4) a sulfonylmočovina glimepirid: primárny koncový ukazovateľ kombinovanej štúdie (kardiovaskulárna smrť, nefatálny infarkt myokardu alebo mŕtvica) sa vyskytovali takmer rovnako často v oboch skupinách (linagliptín n = 356, glimepirid n = 363), čo zodpovedá miere rizika 0.98 (95.47% CI 0.84 - 1.14).

    Poznámka: „Sulfonylmočovinám a príliš prísnej glykemickej kontrole by sa malo zabrániť u starších, krehkých diabetikov 2. typu s reumatoidom artritída z dôvodu vysokého rizika hypoglykémie. “

  • Glinidy; Cieľové skupiny: Glinidy (sulfónamid močovina analógy) majú oproti sulfonylmočovinám výhody pri nepravidelnom alebo nespoľahlivom príjme potravy a renálnej insuficiencii; okrem toho vyššia flexibilita ako sulfonylmočoviny kvôli rýchlejšej nástup účinku a kratšia doba pôsobenia.
  • Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Cieľové skupiny: s metformínom nedostatočne upravený pacient s hypoglykémiou (hypoglykémia), ktorý má problémy s hmotnosťou.
  • Glitazóny (tiazolidíndióny); cieľové skupiny: renálna insuficiencia vyššieho stupňa (slabosť obličiek) alebo kombinovaní partneri u zvlášť náchylných pacientov na hypoglykémiu.
  • Alfa-glukozidáza inhibítory; cieľové skupiny: včasne upravený diabetes typu 2 alebo kombinovaní partneri.
  • Inkretínové mimetiká (agonisty receptora GLP-1); cieľové skupiny: pacient náchylný na hypoglykémiu s problémami s hmotnosťou, ktorý nie je adekvátne kontrolovaný metformínom
    • Ukázala to štúdia LEADER s 9,340 2 vysokorizikovými pacientmi s cukrovkou XNUMX. typu liraglutid terapia znížila mieru incidencie kombinovaných príhod kardiovaskulárnej smrti, nefatálneho infarktu myokardu (infarkt) a nefatálna apoplexia (mŕtvica) od 14.9 (placebo) na 13 percent počas strednej doby štúdia 3.8 roka. Rozhodujúce pre to bolo významné zníženie kardiovaskulárnej úmrtnosti (úmrtnosti) zo 6 (placebo) na 4.7 percenta (relatívne zníženie rizika: 22 percent).
    • V autoritatívnej štúdii sledovanej parametrom liraglutid oddialil nástup trvalej makroproteinémie (> 300 mg bielkovina/ d).
    • Analýza údajov „z reálneho sveta“ u obéznych diabetických pacientov ukázala, že liraglutid znižoval hladinu glukózy v krvi a telesnú hmotnosť viac ako bazálny inzulín. Po 12 mesiacoch sa telesná hmotnosť znížila o 6.0 kg v skupine s liraglutidom v porovnaní s 1.6 kg v skupine s inzulínom.
    • Z troch novších antidiabetík drogy Agonisty GLP-1, inhibítory DPP-4 a inhibítory SGLT-2, inhibítory SGLT-2 znížili riziko úmrtia (riziko úmrtia) o 12%, čím sa zaradili na druhé miesto.
    • Perorálna formulácia agonistu GLP-1 semaglutid takmer o polovicu znížili mieru úmrtnosti a mieru kardiovaskulárnej smrti u pacientov s diabetom typu II s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Pokiaľ ide o primárny koncový ukazovateľ kombinovanej štúdie - kardiovaskulárna (súvisiaca so srdcom) smrť, infarkt myokardu (infarkt), mŕtvica (mŕtvica) - dosiahlo sa iba nevýznamné zníženie rizika o 21 percent.
  • Inhibítory dipeptidyl peptidázy 4 (inhibítory DPP-4; inhibítory DPP-4; gliptíny); cieľové skupiny: pacient náchylný na hypoglykémiu s problémami s hmotnosťou, ktoré nie sú adekvátne kontrolované metformínom. Gliptíny (inhibítory DPP4) majú inzulinotropný účinok, ale tento účinok prejavujú iba pri zvýšení glukózy v krvi, takže sa takmer úplne zabráni ťažkej hypoglykémii.
    • Inhibítory DPP-4 môžu potenciálne spôsobovať silné bolesti kĺbov
    • Alogliptín: FDA varuje pred rizikom srdcového zlyhania (riziko srdcového zlyhania); alogliptín je bezpečný aj pri akútnom koronárnom syndróme
    • Upozornenie: kombinovaná liečba inhibítormi DPP-4 a sulfonylmočovinami vedie k 52% zvýšenému riziku hypoglykémie
    • EMA varuje pred možnými amputáciami prstov na nohách po užití inhibítora SGLT2 kanangliflozínu. Potraviny a liečivá v USA Administrácia (FDA) uzatvára v novom hodnotení antidiabetického lieku, že riziko amputácia počas liečby kanagliflozín nie je nakoniec taká vysoká, ako sa doteraz myslelo.
  • Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2); cieľová populácia: pacient trpiaci hypoglykémiou (hypoglykémia) s problémami s hmotnosťou, ktorý nie je adekvátne kontrolovaný metformínom.
    • sitagliptín plus metformín: Dôkazy čiastočne nevyčísliteľného, ​​čiastočne podstatného dodatočného prínosu v porovnaní so sulfonylmočovinami (IQWiG, 2016).
    • Dapagliflozín: Pri chronických zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie), hospitalizácie pre zhoršenie srdcového zlyhania a kardiovaskulárna úmrtnosť (úmrtnosť súvisiaca so srdcom a cievami) sa podľa štúdie DAPA-HF významne znížili; to isté platí pre pacientov bez diabetes mellitus.
    • Pacienti s chronická renálna insuficiencia ťažiť z dapagliflozín.
    • s dapagliflozín, mechúr karcinóm sa vyskytol u 0.16% pacientov v porovnaní s 0.03% u kontrolných osôb. Karcinóm prsníka (karcinóm prsníka) bol diagnostikovaný u 0.4% pacientov s dapagliflozínom v porovnaní s 0.22% u kontrolných osôb.
    • Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv varuje pred možným výskytom závažnej ketoacidózy (vážne vykoľajenie) počas liečby inhibítormi SGLT2, ako sú kanagliflozín, dapagliflozín a empagliflozín.
    • Mail pre bezpečnosť liekov AkdÄ 07-2017 |: Informácie o BfArM o inhibítoroch SGLT-2: možné zvýšené riziko amputácií dolných končatín.
    • FDA varuje pred Fournierovou gangréna (nekrotizujúca fasciitída (lat. Fasciitis necroticans) perinea; bakteriálne vyvolané, veľmi násilné (foudroyantné) infekčné ochorenie podkoží a fascií) v dôsledku inhibítorov SGLT2.
    • Empagliflozín znížená kardiovaskulárna úmrtnosť (kardiovaskulárna) úmrtnosť) u vysokorizikových pacientov s diabetom 2. typu v jednej štúdii: smrť spojená s kardiovaskulárnym ochorením, infarkt myokardu (infarkt) a apoplexia / mŕtvica (primárny zložený cieľový ukazovateľ) sa signifikantne znížili aditívnou liečbou s empagliflozín, tj. tj o 14% v porovnaní s placebo (10.5 oproti 12.1%) Ďalej empagliflozín tiež znížená zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie) riziko u diabetických pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami, a to nezávisle od toho, či už srdcové zlyhanie bolo prítomné.
    • Pre ľudí s cukrovkou typu 2 a predchádzajúcimi kardiovaskulárnymi chorobami GBA (Federálny spoločný výbor) osvedčuje značnú ďalšiu výhodu pre empagliflozín. Základom je štúdia EMPA-REG OUT-COME.
    • Z troch novších antidiabetických liekov, agonistov GLP-1, inhibítory DPP-4 a SGLT-2, znižujú riziko úmrtia o 20%, a sú tak na prvom mieste.
    • Empagliflozín a kanagliflozín mať nefroprotektívne účinky.

Antiabetické látky závislé od * a nezávislé od funkcie obličiek

skupina Závisí od funkcie obličiek Funkcia obličiek nezávislá
antidiabetikum Gliquidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hydroxymetabolit) Sitagliptín Metformín * * Repaglinid Rosiglitazón Nateglinid * * * pioglitazón saxagliptín * * * *

* Sulfonylmočoviny sú kontraindikované od 4. do 5. stupňa CKD * * Klírens kreatinínu <60 ml / min; v prítomnosti renálnej insuficiencie I. až II. stupňa po CKD, monitoring počas liečby metformínom je potrebný retenčný parameter (minimálne dvakrát až štyrikrát ročne)! * * * Dávka úprava v stupňoch CKD 4 až 5 * * * * saxagliptín možno použiť až do štádia CKD 5 U pacientov s renálnou insuficienciou sa musí často používať inzulínová terapia.

Adjuvantná terapia

  • Dehydroepiandrosterón (DHEA) - na prevenciu oxidácie stres a vytváranie „pokročilých glykačných konečných produktov“ (VEK). AGE sú pokročilé glykačné konečné produkty; sú výsledkom neenzymatickej reakcie sacharidy s proteínyPríjem 50 mg DHEA viedol k zníženiu oxidácie stres (merané boli znížené hladiny reaktívnych oxidačných látok (ROS), zvýšené hladiny glutatiónu a vitamín E; sérové ​​hladiny pentosidínu sa znížili o polovicu, čo naznačuje zníženie AGE. Tieto výsledky súhrnne v porovnaní so skupinou s placebom). To naznačuje, že bunkové poškodenie vyvolané hyperglykémia môže byť znížená liečbou DHEAS.
  • Terapia andropauzy - v kontexte cukrovky u mužov - je dôležitým podporným opatrením.Testosterón je dôležitým modulátorom citlivosti na inzulín: testosterón zvyšuje citlivosť na inzulín! Substitúcia testosterónom u mužov so zníženou hladinou testosterónu v sére a typ 2 diabetes mellitus, vedie k: Pokles inzulín nalačno sérové ​​hladiny.
    • Zníženie hladiny glukózy v sére.
    • Pokles HbA1c
    • Inzulínová terapia

Začatie liečby inzulínom u pacientov typu 2:

  • V pokročilom štádiu ochorenia
  • Nedostatočná metabolická kontrola perorálnymi antidiabetikami.
  • Akútne metabolické vykoľajenia (pozri nižšie).

Primárne sa zvažuje kombinácia bazálneho inzulínu a metformínu. Všimnite si nasledujúci výsledok štúdie: Pokiaľ ide o osobo-roky, úmrtnosť z akejkoľvek príčiny sa zvýšila troj- až päťnásobne v kombinácii inzulín-sulfonylmočovina v porovnaní so skupinou inzulín-metformín. Kombinácia bazálneho inzulínu a GLP-1-RA je prospešnejšia ako samotný inzulín: znižuje sa tak variabilita hladín glukózy v krvi, ako aj riziko hypoglykémie. Farmakokinetika bežných inzulínových analógov.

Účinná látka Nástup do konania Maximálny efekt Trvanie akcie indikácia Špeciálne vlastnosti
Krátkodobo pôsobiace inzulíny
Normálny inzulín 15 30-min 2 h 5 7-h IKT, PT, iv terapia <30 minút interval medzi jedlom a injekciou
aspartát 12 8-min 30 90-min 3 5-h ICT Žiadna vzdialenosť medzi striekajúcou vodou
Lispro 15 30-min 30 90-min 3 5-h
Glulizín 12 30-min 30 90-min 3 5-h
Rýchly aspart 5 8-min 30 90-min 3 5-h
Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním * - dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy
Stredne pôsobiaci inzulín 45 90-min 4 10-h Max 24 hodín Terapia typu 2 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním
Dlhodobý inzulín (doplnenie zinku) 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním
Glargín 1 2-h - 20 26-h ICT 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním
Detemir 1 2-h 6 8-h až 24 h
Degludec 30 90-min - > 42 XNUMX h
Glargine U 300 1 2-h - až 36 h
Kombinované inzulíny
Podľa presného zloženia normálneho inzulínu a inzulínu s oneskoreným uvoľňovaním. CT <30 minút interval medzi jedením a postriekaním

* Synonymá: Bazálny inzulín, základný inzulín, depotný inzulín, medziproduktový inzulín, dlhodobo pôsobiaci inzulín

Dôležité fakty o inzulíne

  • Denná potreba inzulínu približne 0.5 - 1.0 IU / kg / zomrieť (priemerne ≈ 40 IU / d pre nedostatok inzulínu).
  • 1 chlieb jednotka (BE) ≡ množstvo potraviny obsahujúce 12 g sacharidov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU na poludnie a 1.5 IU večer. Výpočet potrebného množstva inzulínu = množstvo chlieb jednotky na jedlo vynásobené takzvaným faktorom BE; Faktor BE - množstvo inzulínu, ktoré pacient potrebuje na rozloženie jednotky chleba bez zvýšenia hladiny glukózy v krvi.
  • 1 IU normálneho inzulínu znižuje hladinu glukózy v krvi (Bz) o ≈ 30 mg%, o niečo menej pri nízkom BZ, o niečo viac pri ketoacidotickom vykoľajení.
  • Dávka úprava množstva inzulínu: (aktuálny cieľ Bz mínus (120 mg%)) delené 30, výsledok vynásobený časmi (kvocient: denná potreba inzulínu delená 40).
  • Upozornenie: 1 ml normálneho inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pre pero: 100 II / ml!

Režimy inzulínovej terapie

  • Bazálna asistovaná orálna terapia (BOT).
  • Doplnková inzulínová liečba preprandiálnymi („po jedle“) injekcie bez bazálneho inzulínu (SIT).
    • Ak je to potrebné, udržujte perorálne antidiabetiká
  • Konvenčná inzulínová terapia (CT)
    • Režim tuhej injekcie: správa zmesi inzulínu (zvyčajne 1/3 normálneho inzulínu, 2/3 medziproduktu inzulínu).
    • 2 x denne (ráno, večer) ≈ 2/3 z celkového počtu, 30 min pred raňajkami, ≈ 1/3, 30 min pred večerou
      • Ráno: normálny inzulín (pokrývajúci raňajky), stredný inzulín (pre základné potreby + obed).
      • Večer: normálny inzulín (pokrýva večeru), stredný inzulín (základné potreby).
    • Žiadna flexibilita
    • Indikácie: starší a závislí pacienti (kvôli dodržiavaniu predpisov o vnútorných priestoroch).
  • Zintenzívnená konvenčná inzulínová terapia (ICT), terapia prvej línie.
    • Bazálna hladina inzulínu: pokrytie bazálnej potreby pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu / medziproduktu inzulínu (dávka sa stanoví individuálne; správa neskoro večer, prípadne dodatočne skoro ráno).
    • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: injekcia alteinzulínu prispôsobená jedlu (v závislosti od chuti do jedla, glukózy v krvi, času, fyzickej námahy) dobre vyškoleným pacientom.
  • Intenzifikovaná inzulínová terapia:
    • Minimálne 3 inzulíny injekcie za deň.
    • Striedanie takto:
      • Hladina bazálneho inzulínu: potreba bazálneho inzulínu s dlhodobo pôsobiacim bazálnym inzulínom / inzulínom s oneskoreným uvoľňovaním (1 x / d).
      • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: potreba inzulínu prandiálneho (spojeného s jedlom) s krátkodobo pôsobiacim „bolusovým inzulínom“
    • Implementácia s: Inzulínová striekačka, inzulínové perá alebo inzulínové pumpy.
    • Flexibilné dávky inzulínu v závislosti od situácie.
  • Liečba inzulínovou pumpou (PT)
    • Hladina bazálneho inzulínu: dodávka kontinuálneho množstva alte inzulínu sc ako bazálna potreba.
    • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: bolusový altinzulín pri jedle; upravte dávku na aktuálnu hladinu glukózy v krvi a energetický obsah potravy
    • Indikácie: častá hypoglykémia (nízka hladina glukózy v krvi), vysoko kolísavé hladiny glukózy v krvi, zle nastaviteľný diabetes mellitus počas tehotenstva (gestačný diabetes), plánované tehotenstvo u diabetičiek 1. typu.

Odporúčanie pacienta

  • Pravidelná zmena miesta vpichu zabráni lipodystrofii (tuk distribúcia porucha; zmršťovanie tuku).

Alergia na inzulín

  • V 95% prípadov s podozrením na alergiu na inzulín nie je žiadna alergická zložka príčinou príznakov
  • Opatrenia, ktoré sa majú prijať v prípade inzulínu alergie (upravené z Jaquier et al. 2013).
    • Závažnosť: mierna
      • Vyšetrovanie: Vylúčte chybné ihly; potvrdiť odpoveď na inzulín.
      • Opatrenia: v prípade potreby vymeňte ihly a / alebo inzulínový prípravok; antihistaminikum, ak je to potrebné.
    • Závažnosť: mierna
      • Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
        • Celkové IgE
        • IgE špecifický pre inzulín
        • Latexovo špecifické IgE
        • Glukóza a C-peptid (Ak je požadovaný).
      • Opatrenia:
    • Závažnosť: závažná alebo pretrvávajúca.
      • Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
        • Píchanie alebo intradermálne koža test.
        • Inhibítor C1
        • Faktory komplementu
        • Vylúčte vírusové a bakteriálne infekcie ako príčinu žihľavka (zápal pečene B, CMV, EBV).
        • Ak je to potrebné, obráťte sa na dermatológa / reumatológa / imunológa /.
      • Opatrenia:
        • H1 a H2 antihistaminiká (loratadín + ranitidín).
        • Cukrovka 2. typu: ukončite podávanie inzulínu
        • Ak je to potrebné, krátko podajte inzulín
        • Liečba inzulínovou pumpou s alebo bez hydrokortizónu.
        • Hyposenzibilizácia
        • Systémové steroidy; antagonista leukotriénových receptorov; omalizumab (anti-IgE monoklonálna protilátka); systémová imunosupresia.
        • Transplantácia pankreasu

Liečba cukrovky typu 2 v nemocnici

Ciele liečby počas hospitalizácie sú:

  • Úprava hladín glukózy v krvi na miernu cieľovú hladinu.
  • Prísne vyhýbanie sa hypoglykémii (nízka hladina glukózy v krvi).
  • Začatie dlhodobej liečby cukrovky alebo optimalizácia existujúcej liečby.

U kriticky chorých pacientov Americká diabetická asociácia (ADA) odporúča: zahájenie liečby inzulínom pri hladinách BG> 180 mg / dl (cieľová hodnota BG: 140 - 180 mg / dl). U klinicky stabilných pacientov: <140 mg / dl preprandiálna a <180 mg / dl postprandiálne. Individuálne, aj pri absencii hypoglykemického rizika, je možné zamerať sa na nižšie cieľové hodnoty. Kľúčové odporúčania pre liečbu diabetes mellitus v nemocničnom prostredí:

  • U hospitalizovaných pacientov sa odporúča pasívna inzulínová terapia
  • Liečba metformínom sa má ukončiť najmenej 24 hodín, najlepšie 48 hodín, pred plánovaným zákrokom alebo pred podaním kontrastnej látky obsahujúcej jód.
  • U pacientov s ochorením koronárnych artérií (CAD; choroba koronárnych artérií) by sa malo usilovať o mierne zníženie hladiny glukózy v krvi a zabránenie hypoglykémii.
  • Pri užívaní perorálnych antidiabetík je potrebné dodržiavať obmedzenia týkajúce sa použitia pri zníženej funkcii obličiek (v obidvoch prípadoch pozri nižšie HWZ).
  • Z hľadiska kvality kontroly hladiny glukózy v krvi je vhodnejšia základná bolusová terapia ako jednoduché korekčné režimy

Látky (hlavná indikácia) na liečbu hyperkaliémia (prebytok draslík).

Látky (hlavná indikácia) na liečbu hypertenzie (vysokého krvného tlaku)

  • Terapia prvej línie pomocou blokátorov RAAS.
  • Vápnik blokátor kanálov a / alebo tiazidové diuretiká.
  • Vidieť vysoký tlak/ lieková terapia pre podrobnosti.

Špecifické terapeutické opatrenia pre diabetické následky

Zobraziť pod témami s rovnakým názvom: