Terapeutický cieľ a liečebné odporúčania
- individualizované HbA1c cieľový koridor 6.5-7.5% (48-58 mmol / mol).
- HbA1c cieľová hodnota blízka 6.5%, iba ak je možné dosiahnuť zmenou životného štýlu a / alebo metformínom! (DEGAM)
- Individuálny cieľ by mal byť v dolnom rozsahu koridoru cieľa HbA1c alebo v prípade potreby dokonca nižšie:
- Krátke trvanie cukrovky; mierne zvýšené hladiny HbA1c k dnešnému dňu; žiadne kardiovaskulárne poškodenie; a / alebo
- Cieľ dosiahnuteľný bez vedľajších účinkov (hypoglykémie/ hypoglykémia, prírastok hmotnosti).
- Individuálny cieľ by mal byť skôr v hornom rozsahu koridoru cieľa HbA1c alebo v prípade potreby dokonca vyššie:
- Dlhodobo zle kontrolovaná cukrovka a / alebo
- Predchádzajúce kardiovaskulárne poškodenie / predchádzajúce stavy a ťažká prispôsobiteľnosť (so zvýšeným rizikom hypoglykémie / nízkej hladiny cukru v krvi) alebo
- Sprievodné choroby (sprievodné ochorenia), dĺžka života alebo sprievodné okolnosti, ktoré neoprávňujú úsilie a riziko v porovnaní s prínosom dosiahnutia nízkeho cieľa HbA1c.
- Americká vysoká škola lekárov (AKT): an HbA1c cieľ 7-8% by sa mal zamerať na väčšinu pacientov.
- Individuálny cieľ by mal byť v dolnom rozsahu koridoru cieľa HbA1c alebo v prípade potreby dokonca nižšie:
- Spodný pôst glukóza (pôst krv glukóza) sérové hladiny medzi 100 - 125 mg / dl (5.6 - 6.9 mmol / l).
- Zníženie postprandiálneho séra („po jedle“) glukóza hladina 180 mg / dl (10.0 mmol / l) (2 h pp)
- Liečba existujúcej hyperlipoproteinémie a dyslipoproteinémie (dyslipidémie):
- Spolu cholesterolu <180 mg / dl (<4.7 mmol (L) [pozri nižšie hypercholesterolémia/ droga terapie: cieľové hodnoty lipidov a terapia znižujúca hladinu lipidov u pacientov s cukrovka mellitus].
- LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l); v ICHS <70 mg / dl (<1.8 mmol / l).
- HDL
- Muži:> 40 mg / dl (> 1.1 mmol / l)
- Ženy:> 50 mg / dl (> 1.3 mmol / l)
- triglyceridy <150 mg / dl (<1.7 mmol / l)
- Terapia hypertenzie podľa pokynov ESH / ESC (Európska spoločnosť pre hypertenziu (ESH) / Európska kardiologická spoločnosť (ESC); Barcelona, 2018):
- Krvný tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krvný tlak vo vzťahu k veku:
- Vek 18-65: 130-120 mmHg
- Vek> 65 - 79: 140 - 120 mmHg
- Vek ≥ 80: 140 - 130 mmHg
- diastolický krv tlak: primárny terapeutický cieľ <90 mmHg; bez ohľadu na vek a sprievodnú chorobnosť sa zamerajte na a krvný tlak cieľový rozsah 80-70 mmHg.
- Limit krvného tlaku: 120/70 mmHg
- Krvný tlak ≤ 140/90 mmHg; systolický krvný tlak vo vzťahu k veku:
- Ak je to nevyhnutné, terapie of hyperurikémia (nárast v kyselina močová úrovne v EÚ krv; dna).
- Ggf terapie of hyperkaliémia (prebytok draslík).
- Redukcia hmotnosti na normálnu hmotnosť - trvalé chudnutie sa redukuje inzulín rezistencia, ktorá znižuje potrebu antidiabetika drogyvrátane inzulínu.
- Zvýšte fyzickú aktivitu (asi 150 min / týždeň).
- Zrieknutie sa nikotínu
- Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.
* * * Analýza švédčiny Cukrovka Register 187,106 2 pacientov s diabetom XNUMX. typu spochybňuje súčasné odporúčania: krvný tlak 110 až 119 mmHg bolo menej pravdepodobné, že bude mať za následok nefatálny akútny infarkt myokardu (-24%), menej pravdepodobne bude mať za následok infarkt myokardu (-15%), bude menej pravdepodobne mať za následok nefatálne kardiovaskulárne ochorenie (-18%) a menej pravdepodobne bude mať za následok akékoľvek kardiovaskulárne ochorenie (-18%) a bude menej pravdepodobne viesť k nefatálnemu ischemická choroba srdca (-12%). Bola však pozorovaná J-krivka pre konečné body infarktu myokardu a mortality z akejkoľvek príčiny: u pacientov bola o 20% vyššia pravdepodobnosť vzniku srdce zlyhanie a malo o 28% zvýšené riziko úmrtia pri krvný tlak úrovne 110 až 119 mmHg. Všimnite si.
- Pacienti bez predchádzajúcej liečby vysokým a veľmi vysokým kardiovaskulárnym rizikom by mali byť liečení Inhibítor SGLT2 alebo antagonista receptora GLP-1 (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) bez ohľadu na hladinu HbA1c.
- Neuropatia vyvolaná liečbou (periférna nervový systém poruchy) sa vyvíja u diabetických pacientov v dôsledku liečby cukrovka (Engl. „Liečba vyvolaná neuropatia pri cukrovke“, TIND) s akútnou neuropatiou alebo príznakmi autonómnej nervový systém poškodenie, ak sa HbA1c rýchlo znížil nad 2 percentá do 3 mesiacov (62% oproti 4.3%, keď sa HbA1c znížil o menej ako 2 percentá za 3 mesiace). Čím rýchlejšie a väčšie zníženie HbA1c, tým väčšie riziko diabetickej retinopatie (ochorenie sietnice) a mikroalbuminúria (varovné príznaky oblička choroba).
- Pacienti s MODY diabetom zvyčajne nevyžadujú inzulín, ale sú liečení diétnymi opatreniami a antidiabetikami drogy (sulfonylmočoviny).
- S pacientmi s latentným autoimunitným cukrovkou v dospelosti (LADA) sa zaobchádza do značnej miery ako s pacientmi typu 2 diabetes mellitus, ale zvyčajne je to potrebné inzulín skôr ako diabetici 2. typu bez protilátky.
- Krátkodobá intenzívna inzulínová terapia (SIIT) môže obnoviť funkciu beta-buniek znížením toxicity glukózy u pacientov s novodiagnostikovaným diabetom 2. typu, a tým tiež obnoviť citlivosť na inzulín. Inzulínová terapia sa podávala 14 dní s ktorýmkoľvek z nich inzulín lispro or inzulín aspart pomocou inzulínovej pumpy. Cieľom SIIT bolo a pôst glukóza (glukóza v krvi nalačno) <6.0 mmol / l (108 mg / dl) a 2-hodinová hodnota <8 mmol / l (144 mg / dl): po jednom roku malo normálnu metabolickú situáciu 56 pacientov (58.9%) .U pacientov s cukrovkou typu 2, ak je hodnota HbA1c vysoká, odporúčajú praktické iniciácie Nemeckej diabetologickej spoločnosti odporúčanie pre úvodnú liečbu inzulínom.
- Národné usmernenie k starostlivosti o cukrovku typu 2 (stav: 2020): Diabetici typu 2 s existujúcou klinicky významnou aterosklerózou by sa mali (pri HbA1c> 7) už liečiť predovšetkým kombináciou metformín a buď agonista receptora GLP-1 alebo blokátor SGLT2.
Terapeutické odporúčania podľa postupného plánu
Začnite liečbu 1. stupňom. Ak sa cieľový HbA1c nedosiahne po troch až šiestich mesiacoch, zavádzajú sa opatrenia nasledujúceho stupňa.
štádium | Opatrenia |
1 | Školenie, výživové poradenstvo, cvičenie |
2 | Metformín [CI, ak je klírens kreatinínu: <30 ml / min; alebo intolerancia] Ak je metformín CI:
|
3 | Kombinácia metformín a inzulín /glibenklamid/ Inhibítor DPP-4; Agonista receptora GLP-1, inhibítor SGLT-2, pioglitazón, Ak je to vhodné. |
4 | Intenzifikácia inzulínovej terapieIn obezita + metformín. |
Poznámky k postupu:
- Postup, fázy popísané nižšie, závisí od individuálneho cieľa HbA1c a nedosiahnutia cieľa po 3 až 6 mesiacoch.
- Monoterapia: ak hodnota HBa1c prekročí cieľový koridor → dvojkombinácia s iným antidiabetikom (podľa DDG / DGIM):
- Inhibítor DPP-4
- Agonista receptora GLP-1
- Inhibítor glukozidázy
- Inzulín (často dlhodobo pôsobiaci inzulín)
- Gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Poznámka: Čím nižšia je funkcia obličiek, tým nižší je účinok inhibítorov SGLT-2.
- Sulfonylmočovina / glinid [kombinácia metformínu a sulfonlymočovín (glibenklamid) môže potenciálne zvýšiť kardiovaskulárnu úmrtnosť]
- pioglitazón
- Dvojkombinácia: ak hodnota HBa1c prekročí cieľový koridor → trojkombinácia alebo inzulínová terapia * s maximom jedného antidiabetika (podľa DDG / DGIM): intenzívny inzulín a kombinovaná liečba (podľa DDG / DGIM): Okrem perorálnej liečby antidiabetické lieky (najmä metformín; pravdepodobne inhibítor DPP-4, inhibítor SGLT-2):
- Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním alebo
- Dlhodobo pôsobiaci agonista inzulínu + GLP-1 receptora alebo
- Preprandiálny krátkodobo pôsobiaci inzulín (SIT) alebo
- Konvenčná inzulínová terapia (CT) alebo
- Intenzifikovaná inzulínová terapia (ICT, CSII)
* Inzulín sa zriedka používa ako liečba prvej voľby. V takýchto prípadoch je zvyčajne prítomné: pokročilý vek, HbA1c ≥ 10%, neurologické a renálne vaskulárne komplikácie, multimorbidné mnohopočetné ochorenie) a polyfarmácia (> 6 predpísaných liekov).
„Manažment hyperglykémie pri cukrovke typu 2“ podľa konsenzuálnych pokynov ADA * a EASD * * [pozri Pokyny: 4 nižšie]
Opatrenia |
Školenie, výživové poradenstvo, cvičenie |
Upozornenie:
|
Poznámka: Ak sa uvažuje o injekčnej liečbe, odporúča sa prednostne agonista GLP-1 |
* Americká asociácia pre cukrovku (ADA) * * Európska asociácia pre štúdium cukrovky (EASD).
Antidiabetické lieky a vek
U starších ľudí sa môžu používať nasledujúce antidiabetiká:
- Metformín (liečba prvej línie)
- Inhibítory DPP4; výhody: Výhody v dodržiavanie liečby, riziko hypoglykémie, telesnej hmotnosti a renálnej insuficiencie vyššieho stupňa.
- Analógy GLP-1 (agonista receptora GLP-1); výhody: nízke riziko hypoglykémie, strata hmotnosti; liraglutid: znížená kardiovaskulárna chorobnosť a úmrtnosť.
- Gliflozíny (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2).
Ďalšie poznámky
- U pacientov s diabetom typu 2 s ďalším chronickým ochorením obličiek, poškodeným pečeň funkcia, príp zlyhanie srdcaLiečba metformínom je spojená so zníženou úmrtnosťou z akýchkoľvek príčin (o 22% nižšie riziko úmrtnosti v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívajú metformín).
Agenti (hlavná indikácia)
- Biguanidy: metformín [liečba prvej voľby!]
- Poznámka: Prechod na sulfonylmočovinu je spojený so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych ochorení (infarkt myokardu (13.2 oproti 5.0 na 1,000 2 osoborokov), apoplexia) u pacientov s diabetom XNUMX. typu, ktorí nedosahujú adekvátnu kontrolu glykémie pri liečbe metformínom; menej riskantné ako samotné liečenie sulfonylmočovinou je kombinácia sulfonylmočoviny s metformínom.
- Sulfonylmočoviny; cieľové skupiny: Kombinovaný partner pre metformín alebo v kontraindikáciách (kontraindikáciách) alebo intolerancii metformínu.
- Hypoglykémia pri užívaní sulfonylmočoviny a antibiotiká (ciprofloxacín, klaritromycín, levofloxacín, trimetoprim / sulfametazol).
- Výhrada. Riziko kardiovaskulárnych ochorení (najmä infarktu myokardu (srdcový infarkt) a apoplexie (cievna mozgová príhoda)) je počas liečby sulfonylmočovinami o 21 percent vyššie ako počas liečby metformínom!
- Metaanalýza 20 kohortných a pozorovacích štúdií zahŕňajúcich niekoľko 100,000 XNUMX pacientov ukázala zdvojnásobenie mortality z akejkoľvek príčiny (celková úmrtnosť) u pacientov užívajúcich sulfonylmočoviny.
- Medzi kardiovaskulárnou bezpečnosťou nie je žiadny významný rozdiel linagliptín (Inhibítor DPP4) a sulfonylmočovina glimepirid: primárny koncový ukazovateľ kombinovanej štúdie (kardiovaskulárna smrť, nefatálny infarkt myokardu alebo mŕtvica) sa vyskytovali takmer rovnako často v oboch skupinách (linagliptín n = 356, glimepirid n = 363), čo zodpovedá miere rizika 0.98 (95.47% CI 0.84 - 1.14).
Poznámka: „Sulfonylmočovinám a príliš prísnej glykemickej kontrole by sa malo zabrániť u starších, krehkých diabetikov 2. typu s reumatoidom artritída z dôvodu vysokého rizika hypoglykémie. “
- Glinidy; Cieľové skupiny: Glinidy (sulfónamid močovina analógy) majú oproti sulfonylmočovinám výhody pri nepravidelnom alebo nespoľahlivom príjme potravy a renálnej insuficiencii; okrem toho vyššia flexibilita ako sulfonylmočoviny kvôli rýchlejšej nástup účinku a kratšia doba pôsobenia.
- Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2) Cieľové skupiny: s metformínom nedostatočne upravený pacient s hypoglykémiou (hypoglykémia), ktorý má problémy s hmotnosťou.
- Glitazóny (tiazolidíndióny); cieľové skupiny: renálna insuficiencia vyššieho stupňa (slabosť obličiek) alebo kombinovaní partneri u zvlášť náchylných pacientov na hypoglykémiu.
- Alfa-glukozidáza inhibítory; cieľové skupiny: včasne upravený diabetes typu 2 alebo kombinovaní partneri.
- Inkretínové mimetiká (agonisty receptora GLP-1); cieľové skupiny: pacient náchylný na hypoglykémiu s problémami s hmotnosťou, ktorý nie je adekvátne kontrolovaný metformínom
- Ukázala to štúdia LEADER s 9,340 2 vysokorizikovými pacientmi s cukrovkou XNUMX. typu liraglutid terapia znížila mieru incidencie kombinovaných príhod kardiovaskulárnej smrti, nefatálneho infarktu myokardu (infarkt) a nefatálna apoplexia (mŕtvica) od 14.9 (placebo) na 13 percent počas strednej doby štúdia 3.8 roka. Rozhodujúce pre to bolo významné zníženie kardiovaskulárnej úmrtnosti (úmrtnosti) zo 6 (placebo) na 4.7 percenta (relatívne zníženie rizika: 22 percent).
- V autoritatívnej štúdii sledovanej parametrom liraglutid oddialil nástup trvalej makroproteinémie (> 300 mg bielkovina/ d).
- Analýza údajov „z reálneho sveta“ u obéznych diabetických pacientov ukázala, že liraglutid znižoval hladinu glukózy v krvi a telesnú hmotnosť viac ako bazálny inzulín. Po 12 mesiacoch sa telesná hmotnosť znížila o 6.0 kg v skupine s liraglutidom v porovnaní s 1.6 kg v skupine s inzulínom.
- Z troch novších antidiabetík drogy Agonisty GLP-1, inhibítory DPP-4 a inhibítory SGLT-2, inhibítory SGLT-2 znížili riziko úmrtia (riziko úmrtia) o 12%, čím sa zaradili na druhé miesto.
- Perorálna formulácia agonistu GLP-1 semaglutid takmer o polovicu znížili mieru úmrtnosti a mieru kardiovaskulárnej smrti u pacientov s diabetom typu II s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. Pokiaľ ide o primárny koncový ukazovateľ kombinovanej štúdie - kardiovaskulárna (súvisiaca so srdcom) smrť, infarkt myokardu (infarkt), mŕtvica (mŕtvica) - dosiahlo sa iba nevýznamné zníženie rizika o 21 percent.
- Inhibítory dipeptidyl peptidázy 4 (inhibítory DPP-4; inhibítory DPP-4; gliptíny); cieľové skupiny: pacient náchylný na hypoglykémiu s problémami s hmotnosťou, ktoré nie sú adekvátne kontrolované metformínom. Gliptíny (inhibítory DPP4) majú inzulinotropný účinok, ale tento účinok prejavujú iba pri zvýšení glukózy v krvi, takže sa takmer úplne zabráni ťažkej hypoglykémii.
- Inhibítory DPP-4 môžu potenciálne spôsobovať silné bolesti kĺbov
- Alogliptín: FDA varuje pred rizikom srdcového zlyhania (riziko srdcového zlyhania); alogliptín je bezpečný aj pri akútnom koronárnom syndróme
- Upozornenie: kombinovaná liečba inhibítormi DPP-4 a sulfonylmočovinami vedie k 52% zvýšenému riziku hypoglykémie
- EMA varuje pred možnými amputáciami prstov na nohách po užití inhibítora SGLT2 kanangliflozínu. Potraviny a liečivá v USA Administrácia (FDA) uzatvára v novom hodnotení antidiabetického lieku, že riziko amputácia počas liečby kanagliflozín nie je nakoniec taká vysoká, ako sa doteraz myslelo.
- Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2); cieľová populácia: pacient trpiaci hypoglykémiou (hypoglykémia) s problémami s hmotnosťou, ktorý nie je adekvátne kontrolovaný metformínom.
- sitagliptín plus metformín: Dôkazy čiastočne nevyčísliteľného, čiastočne podstatného dodatočného prínosu v porovnaní so sulfonylmočovinami (IQWiG, 2016).
- Dapagliflozín: Pri chronických zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie), hospitalizácie pre zhoršenie srdcového zlyhania a kardiovaskulárna úmrtnosť (úmrtnosť súvisiaca so srdcom a cievami) sa podľa štúdie DAPA-HF významne znížili; to isté platí pre pacientov bez diabetes mellitus.
- Pacienti s chronická renálna insuficiencia ťažiť z dapagliflozín.
- s dapagliflozín, mechúr karcinóm sa vyskytol u 0.16% pacientov v porovnaní s 0.03% u kontrolných osôb. Karcinóm prsníka (karcinóm prsníka) bol diagnostikovaný u 0.4% pacientov s dapagliflozínom v porovnaní s 0.22% u kontrolných osôb.
- Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv varuje pred možným výskytom závažnej ketoacidózy (vážne vykoľajenie) počas liečby inhibítormi SGLT2, ako sú kanagliflozín, dapagliflozín a empagliflozín.
- Mail pre bezpečnosť liekov AkdÄ 07-2017 |: Informácie o BfArM o inhibítoroch SGLT-2: možné zvýšené riziko amputácií dolných končatín.
- FDA varuje pred Fournierovou gangréna (nekrotizujúca fasciitída (lat. Fasciitis necroticans) perinea; bakteriálne vyvolané, veľmi násilné (foudroyantné) infekčné ochorenie podkoží a fascií) v dôsledku inhibítorov SGLT2.
- Empagliflozín znížená kardiovaskulárna úmrtnosť (kardiovaskulárna) úmrtnosť) u vysokorizikových pacientov s diabetom 2. typu v jednej štúdii: smrť spojená s kardiovaskulárnym ochorením, infarkt myokardu (infarkt) a apoplexia / mŕtvica (primárny zložený cieľový ukazovateľ) sa signifikantne znížili aditívnou liečbou s empagliflozín, tj. tj o 14% v porovnaní s placebo (10.5 oproti 12.1%) Ďalej empagliflozín tiež znížená zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie) riziko u diabetických pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami, a to nezávisle od toho, či už srdcové zlyhanie bolo prítomné.
- Pre ľudí s cukrovkou typu 2 a predchádzajúcimi kardiovaskulárnymi chorobami GBA (Federálny spoločný výbor) osvedčuje značnú ďalšiu výhodu pre empagliflozín. Základom je štúdia EMPA-REG OUT-COME.
- Z troch novších antidiabetických liekov, agonistov GLP-1, inhibítory DPP-4 a SGLT-2, znižujú riziko úmrtia o 20%, a sú tak na prvom mieste.
- Empagliflozín a kanagliflozín mať nefroprotektívne účinky.
Antiabetické látky závislé od * a nezávislé od funkcie obličiek
skupina | Závisí od funkcie obličiek | Funkcia obličiek nezávislá |
antidiabetikum | Gliquidon * Gliklacid * Glibenklamid * Glimeprid * (hydroxymetabolit) Sitagliptín Metformín * * Repaglinid Rosiglitazón | Nateglinid * * * pioglitazón saxagliptín * * * * |
* Sulfonylmočoviny sú kontraindikované od 4. do 5. stupňa CKD * * Klírens kreatinínu <60 ml / min; v prítomnosti renálnej insuficiencie I. až II. stupňa po CKD, monitoring počas liečby metformínom je potrebný retenčný parameter (minimálne dvakrát až štyrikrát ročne)! * * * Dávka úprava v stupňoch CKD 4 až 5 * * * * saxagliptín možno použiť až do štádia CKD 5 U pacientov s renálnou insuficienciou sa musí často používať inzulínová terapia.
Adjuvantná terapia
- Dehydroepiandrosterón (DHEA) - na prevenciu oxidácie stres a vytváranie „pokročilých glykačných konečných produktov“ (VEK). AGE sú pokročilé glykačné konečné produkty; sú výsledkom neenzymatickej reakcie sacharidy s proteínyPríjem 50 mg DHEA viedol k zníženiu oxidácie stres (merané boli znížené hladiny reaktívnych oxidačných látok (ROS), zvýšené hladiny glutatiónu a vitamín E; sérové hladiny pentosidínu sa znížili o polovicu, čo naznačuje zníženie AGE. Tieto výsledky súhrnne v porovnaní so skupinou s placebom). To naznačuje, že bunkové poškodenie vyvolané hyperglykémia môže byť znížená liečbou DHEAS.
- Terapia andropauzy - v kontexte cukrovky u mužov - je dôležitým podporným opatrením.Testosterón je dôležitým modulátorom citlivosti na inzulín: testosterón zvyšuje citlivosť na inzulín! Substitúcia testosterónom u mužov so zníženou hladinou testosterónu v sére a typ 2 diabetes mellitus, vedie k: Pokles inzulín nalačno sérové hladiny.
- Zníženie hladiny glukózy v sére.
- Pokles HbA1c
- Inzulínová terapia
Začatie liečby inzulínom u pacientov typu 2:
- V pokročilom štádiu ochorenia
- Nedostatočná metabolická kontrola perorálnymi antidiabetikami.
- Akútne metabolické vykoľajenia (pozri nižšie).
Primárne sa zvažuje kombinácia bazálneho inzulínu a metformínu. Všimnite si nasledujúci výsledok štúdie: Pokiaľ ide o osobo-roky, úmrtnosť z akejkoľvek príčiny sa zvýšila troj- až päťnásobne v kombinácii inzulín-sulfonylmočovina v porovnaní so skupinou inzulín-metformín. Kombinácia bazálneho inzulínu a GLP-1-RA je prospešnejšia ako samotný inzulín: znižuje sa tak variabilita hladín glukózy v krvi, ako aj riziko hypoglykémie. Farmakokinetika bežných inzulínových analógov.
Účinná látka | Nástup do konania | Maximálny efekt | Trvanie akcie | indikácia | Špeciálne vlastnosti |
Krátkodobo pôsobiace inzulíny | |||||
Normálny inzulín | 15 30-min | 2 h | 5 7-h | IKT, PT, iv terapia | <30 minút interval medzi jedlom a injekciou |
aspartát | 12 8-min | 30 90-min | 3 5-h | ICT | Žiadna vzdialenosť medzi striekajúcou vodou |
Lispro | 15 30-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Glulizín | 12 30-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Rýchly aspart | 5 8-min | 30 90-min | 3 5-h | ||
Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním * - dlhodobo pôsobiace inzulínové analógy | |||||
Stredne pôsobiaci inzulín | 45 90-min | 4 10-h | Max 24 hodín | Terapia typu 2 | 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním |
Dlhodobý inzulín (doplnenie zinku) | 2 4-h | 7 20-h | 28 36-h | ICT | 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním |
Glargín | 1 2-h | - | 20 26-h | ICT | 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním |
Detemir | 1 2-h | 6 8-h | až 24 h | ||
Degludec | 30 90-min | - | > 42 XNUMX h | ||
Glargine U 300 | 1 2-h | - | až 36 h | ||
Kombinované inzulíny | |||||
Podľa presného zloženia normálneho inzulínu a inzulínu s oneskoreným uvoľňovaním. | CT | <30 minút interval medzi jedením a postriekaním |
* Synonymá: Bazálny inzulín, základný inzulín, depotný inzulín, medziproduktový inzulín, dlhodobo pôsobiaci inzulín
Dôležité fakty o inzulíne
- Denná potreba inzulínu približne 0.5 - 1.0 IU / kg / zomrieť (priemerne ≈ 40 IU / d pre nedostatok inzulínu).
- 1 chlieb jednotka (BE) ≡ množstvo potraviny obsahujúce 12 g sacharidov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU na poludnie a 1.5 IU večer. Výpočet potrebného množstva inzulínu = množstvo chlieb jednotky na jedlo vynásobené takzvaným faktorom BE; Faktor BE - množstvo inzulínu, ktoré pacient potrebuje na rozloženie jednotky chleba bez zvýšenia hladiny glukózy v krvi.
- 1 IU normálneho inzulínu znižuje hladinu glukózy v krvi (Bz) o ≈ 30 mg%, o niečo menej pri nízkom BZ, o niečo viac pri ketoacidotickom vykoľajení.
- Dávka úprava množstva inzulínu: (aktuálny cieľ Bz mínus (120 mg%)) delené 30, výsledok vynásobený časmi (kvocient: denná potreba inzulínu delená 40).
- Upozornenie: 1 ml normálneho inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pre pero: 100 II / ml!
Režimy inzulínovej terapie
- Bazálna asistovaná orálna terapia (BOT).
- Bazálny inzulín v kombinácii s perorálnymi antidiabetikami.
- V prípade potreby s Agonisty receptora GLP-1.
- Doplnková inzulínová liečba preprandiálnymi („po jedle“) injekcie bez bazálneho inzulínu (SIT).
- Ak je to potrebné, udržujte perorálne antidiabetiká
- Konvenčná inzulínová terapia (CT)
- Režim tuhej injekcie: správa zmesi inzulínu (zvyčajne 1/3 normálneho inzulínu, 2/3 medziproduktu inzulínu).
- 2 x denne (ráno, večer) ≈ 2/3 z celkového počtu, 30 min pred raňajkami, ≈ 1/3, 30 min pred večerou
- Ráno: normálny inzulín (pokrývajúci raňajky), stredný inzulín (pre základné potreby + obed).
- Večer: normálny inzulín (pokrýva večeru), stredný inzulín (základné potreby).
- Žiadna flexibilita
- Indikácie: starší a závislí pacienti (kvôli dodržiavaniu predpisov o vnútorných priestoroch).
- Zintenzívnená konvenčná inzulínová terapia (ICT), terapia prvej línie.
- Bazálna hladina inzulínu: pokrytie bazálnej potreby pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu / medziproduktu inzulínu (dávka sa stanoví individuálne; správa neskoro večer, prípadne dodatočne skoro ráno).
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: injekcia alteinzulínu prispôsobená jedlu (v závislosti od chuti do jedla, glukózy v krvi, času, fyzickej námahy) dobre vyškoleným pacientom.
- Intenzifikovaná inzulínová terapia:
- Minimálne 3 inzulíny injekcie za deň.
- Striedanie takto:
- Hladina bazálneho inzulínu: potreba bazálneho inzulínu s dlhodobo pôsobiacim bazálnym inzulínom / inzulínom s oneskoreným uvoľňovaním (1 x / d).
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: potreba inzulínu prandiálneho (spojeného s jedlom) s krátkodobo pôsobiacim „bolusovým inzulínom“
- Implementácia s: Inzulínová striekačka, inzulínové perá alebo inzulínové pumpy.
- Flexibilné dávky inzulínu v závislosti od situácie.
- Liečba inzulínovou pumpou (PT)
- Hladina bazálneho inzulínu: dodávka kontinuálneho množstva alte inzulínu sc ako bazálna potreba.
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: bolusový altinzulín pri jedle; upravte dávku na aktuálnu hladinu glukózy v krvi a energetický obsah potravy
- Indikácie: častá hypoglykémia (nízka hladina glukózy v krvi), vysoko kolísavé hladiny glukózy v krvi, zle nastaviteľný diabetes mellitus počas tehotenstva (gestačný diabetes), plánované tehotenstvo u diabetičiek 1. typu.
Odporúčanie pacienta
- Pravidelná zmena miesta vpichu zabráni lipodystrofii (tuk distribúcia porucha; zmršťovanie tuku).
Alergia na inzulín
- V 95% prípadov s podozrením na alergiu na inzulín nie je žiadna alergická zložka príčinou príznakov
- Opatrenia, ktoré sa majú prijať v prípade inzulínu alergie (upravené z Jaquier et al. 2013).
- Závažnosť: mierna
- Vyšetrovanie: Vylúčte chybné ihly; potvrdiť odpoveď na inzulín.
- Opatrenia: v prípade potreby vymeňte ihly a / alebo inzulínový prípravok; antihistaminikum, ak je to potrebné.
- Závažnosť: mierna
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Celkové IgE
- IgE špecifický pre inzulín
- Latexovo špecifické IgE
- Glukóza a C-peptid (Ak je požadovaný).
- Opatrenia:
- Pravidelné používanie nesedatovania antihistaminiká: loratadín, desloratadín, cetirizín.
- Lokálne steroidy
- Inhalovateľní beta-agonisti na bronchospazmus.
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Závažnosť: závažná alebo pretrvávajúca.
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Píchanie alebo intradermálne koža test.
- Inhibítor C1
- Faktory komplementu
- Vylúčte vírusové a bakteriálne infekcie ako príčinu žihľavka (zápal pečene B, CMV, EBV).
- Ak je to potrebné, obráťte sa na dermatológa / reumatológa / imunológa /.
- Opatrenia:
- H1 a H2 antihistaminiká (loratadín + ranitidín).
- Cukrovka 2. typu: ukončite podávanie inzulínu
- Ak je to potrebné, krátko podajte inzulín
- Liečba inzulínovou pumpou s alebo bez hydrokortizónu.
- Hyposenzibilizácia
- Systémové steroidy; antagonista leukotriénových receptorov; omalizumab (anti-IgE monoklonálna protilátka); systémová imunosupresia.
- Transplantácia pankreasu
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Závažnosť: mierna
Liečba cukrovky typu 2 v nemocnici
Ciele liečby počas hospitalizácie sú:
- Úprava hladín glukózy v krvi na miernu cieľovú hladinu.
- Prísne vyhýbanie sa hypoglykémii (nízka hladina glukózy v krvi).
- Začatie dlhodobej liečby cukrovky alebo optimalizácia existujúcej liečby.
U kriticky chorých pacientov Americká diabetická asociácia (ADA) odporúča: zahájenie liečby inzulínom pri hladinách BG> 180 mg / dl (cieľová hodnota BG: 140 - 180 mg / dl). U klinicky stabilných pacientov: <140 mg / dl preprandiálna a <180 mg / dl postprandiálne. Individuálne, aj pri absencii hypoglykemického rizika, je možné zamerať sa na nižšie cieľové hodnoty. Kľúčové odporúčania pre liečbu diabetes mellitus v nemocničnom prostredí:
- U hospitalizovaných pacientov sa odporúča pasívna inzulínová terapia
- Liečba metformínom sa má ukončiť najmenej 24 hodín, najlepšie 48 hodín, pred plánovaným zákrokom alebo pred podaním kontrastnej látky obsahujúcej jód.
- U pacientov s ochorením koronárnych artérií (CAD; choroba koronárnych artérií) by sa malo usilovať o mierne zníženie hladiny glukózy v krvi a zabránenie hypoglykémii.
- Pri užívaní perorálnych antidiabetík je potrebné dodržiavať obmedzenia týkajúce sa použitia pri zníženej funkcii obličiek (v obidvoch prípadoch pozri nižšie HWZ).
- Z hľadiska kvality kontroly hladiny glukózy v krvi je vhodnejšia základná bolusová terapia ako jednoduché korekčné režimy
Látky (hlavná indikácia) na liečbu hyperkaliémia (prebytok draslík).
- Pozri nižšie hyperkaliémia/ lieková terapia.
Látky (hlavná indikácia) na liečbu hypertenzie (vysokého krvného tlaku)
- Terapia prvej línie pomocou blokátorov RAAS.
- Vápnik blokátor kanálov a / alebo tiazidové diuretiká.
- Vidieť vysoký tlak/ lieková terapia pre podrobnosti.
Špecifické terapeutické opatrenia pre diabetické následky
Zobraziť pod témami s rovnakým názvom:
- Diabetická noha
- Diabetická nefropatia (ochorenie obličiek)
- Diabetická polyneuropatia (ochorenie periférnych nervový systém).
- Diabetická retinopatia (ochorenie sietnice)