Osteoporóza chrbtice: lieková terapia

Terapeutický cieľ

  • Vyvarovanie sa komplikácií a ďalšej progresie deštrukcie kostí.

Terapeutické odporúčania

Terapia schéma (vzťahuje sa iba na hodnoty DXA).

Vek v rokoch T-skóre (použiteľné iba pre hodnoty Dexa). Účinnosť farmakoterapie nebola s určitosťou preukázaná pre periférne zlomeniny (zlomené kosti) s T-skóre> -2.0)
Ms človeče -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 <-4,0
50-60 60-70 No No No No Áno
60-65 70-75 No No No Áno Áno
65-70 75-80 No No Áno Áno Áno
70-75 80-85 No Áno Áno Áno Áno
> 70 > 85 Áno Áno Áno Áno Áno

V prípade spontánneho telo stavcov zlomenina, terapie je vždy indikovaná, bez ohľadu na vyššie uvedený terapeutický režim.legenda

  • Áno: indikovaná terapia
  • Nie: Nie je indikovaná žiadna terapia

vychovávať terapie obmedziť o +1.0 na:

  • Diabetes mellitus typu 1
  • ≥ 3 nízko traumatické zlomeniny (zlomené kosti) za posledných 10 rokov ako jediné rozhodnutie (okrem zlomenín prstov na rukách a nohách, lebky a členkov)
  • glukokortikoidyperorálne ≥ 2.5 mg a <7.5 mg prednizolón ekvivalent denne (výnimka: reumatoidná artritída, tu +0.5)

Zvýšenie terapeutického limitu o +0.5 na:

* Ak riziko v súčasnosti existuje alebo je ukončené menej ako 12 - 24 mesiacov.

Začnite s liečbou osteoporózy podľa vyššie uvedeného terapeutického režimu (tučnými liekmi zvlášť vhodnými na zníženie rizika zlomenín stavcov):

  • Základná terapia (vitamín D: 800 - 1,000 XNUMX IU, vápnik: 1,000 XNUMX mg).
  • Postmenopauzálna osteoporóza:
    • Antiresorpčné látky (resorpcia kostí ↓):
    • Stimulanciá/ osteoanabolická terapia (tvorba kostí ↑).
      • Parathormón analog: teriparatid; agent druhej línie pre ťažké osteoporóza; Riziko zlomenín stavcov a nevertebrálnych zlomenín ↓ Vo VERO (Zlomenina chrbtice Porovnanie liečby u žien s osteoporózou) došlo k signifikantne väčšiemu zníženiu výskytu zlomenín stavcov (zlomeniny stavcov) u postmenopauzálnych žien s pokročilou osteoporózou a zlomeninami teriparatid (20 μg sc / d) namiesto risedronát (35 mg / týždeň) navyše k základnej hodnote vápnik a vitamín D terapia (o 24 mesiacov neskôr, miera nových zlomenín stavcov bola 5.4 oproti 12.0 percentám (p <0.001); klinické zlomeniny sa vyskytli iba u 4.8 verzus 9.8 percenta (p <0.0009).
    • Liečba estrogénom alebo estrogénom / progestínom (hormonálna substitučná terapia) u postmenopauzálnych žien <60 rokov a s vysokým rizikom zlomenín (možnosť prvej voľby pri prevencii a liečbe osteoporózy).
  • špeciálna formy osteoporózy u žien (premenopauzálna osteoporóza; tehotenstva-spojená osteoporóza; starecká osteoporóza (typ II): pozri nižšie.
  • Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi:
  • Osteoporóza u mužov:
    • Bisfosfonáty: alendronátrisedronát, kyselina zoledrónová (synonymum: zoledronát); inhibujú osteoklasty) / látky prvej voľby.
    • Monoklonálne protilátky: denosumab (IgG2 anti-RANKL protilátka); tiež sa používa na osteoporózu spojenú s hormonálnou abláciou (terapia depriváciou androgénov: ADT; hormonálna terapia, ktorá zadržiava mužský pohlavný hormón testosterón) u mužov s rakovinou prostaty so zvýšeným rizikom zlomenín (riziko zlomeniny kostí)
    • Analóg paratyroidného hormónu: teriparatid
  • Poznámka: Klinické kontroly by sa mali spočiatku vykonávať každé 3 až 6 mesiacov po začatí špecifickej liečby.
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.
  • Bolesť zlomeniny:
    • Analgézia podľa stupňovitej schémy WHO:
      • Neopioidné analgetikum (paracetamol, agent prvej línie).
      • Opioidné analgetikum s nízkou účinnosťou (napr. tramadol) + neopioidné analgetikum.
      • Vysokoúčinné opioidné analgetikum (napr. morfium) + neopioidné analgetikum.
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Ďalšie poznámky

  • V klinických štúdiách u pacientov s pokročilým štádiom rakoviny bol výskyt zvýšeného výskytu nových primárnych malignít s denosumabom v porovnaní s kyselinou zoledrónovou.

Účinné látky (hlavná indikácia) základnej terapie

Skupina účinných látok Účinná látka Dávkovanie Špeciálne vlastnosti
Vápnik Vápnik 1,000 mg / d
Príprava vitamínu D. Cholekalciferol (= vitamín D3) 800 - 1,000 XNUMX IU / d Pre vysoké riziko pádov a / alebo zlomenín a nízke vystavenie slnečnému žiareniu. Ďalšie indikácie: Rachitída, osteomalácia
  • Spôsob účinku: Sérový vápnik ↑
  • Vedľajšie účinky: Hyperkalcémia (vápnik prebytok), gastrointestinálny (nevoľnosť, hnačka, zápcha, meteorizmus).

Postmenopauzálna osteoporóza

Účinné látky (hlavné označenie).

bisfosfonáty

Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
alendronát Liek prvej voľby Tiež schválený pre ženy liečené glukokortikoidmi Ki pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti.
Etidronát Agent druhej voľby
ibandronát Ženy s T skóre <-3.0 na krku femuru KI pri ťažkej renálnej insuficiencii.
rizedronát Schválené tiež pre ženy liečené glukokortikoidmi Ki pre ťažkú ​​obličkovú nedostatočnosť.
Kyselina zoledrónová (synonymum: zoledronát). Schválené tiež pre ženy liečené glukokortikoidmi

Poznámka: Malo by sa podať po proximálnej časti zlomenina stehennej kosti najskôr dva týždne po operácii.KI pri ťažkej hepatálnej / renálnej insuficiencii

  • Spôsob účinku: inhibícia osteoklastov (bunky degradujúce kosti), čo vedie k zvýšeniu kostnej hmoty
  • Indikácie: postmenopauzálna osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi.
  • Kontraindikácie: vrátane hypokalciémie (nedostatok vápnika).
  • Preukázalo sa, že alendronát, risedronát, kyselina zoledrónová (synonymum: zoledronát) majú vplyv na zlomeniny stavcov aj na nevertebrálne zlomeniny a zlomeniny bedrového kĺbu (kvôli zlomeninám krehkosti).
  • Pokyny na dávkovanie: 30 minút pred raňajkami s dostatkom voda nasledovala potreba sedieť vzpriamene.
  • Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv (FDA) odporúča prerušiť liečbu bisfosfátmi po 5 rokoch („drogová dovolenka“); to vylučuje pacientov, ktorí sú naďalej klasifikovaní do skupiny s vysokým rizikom

Selektívny modulátor estrogénových receptorov (SERM).

Spôsob účinku Špeciálne vlastnosti
Bazedoxifén KI pri hepatálnej / ťažkej renálnej insuficiencii KI nevysvetliteľné krvácanie z maternice a príznaky alebo príznaky endometria rakovina.
raloxifén
  • Spôsob účinku: inhibuje resorpciu kostí
  • Indikácie: postmenopauzálna osteoporóza
    • Bazedoxifén: Zmenšenie zlomenín stavcov: + (A); redukcia nevertebrálnych zlomenín: + (B) (redukcia zlomenín u vybraných pacientov (podskupiny)).
    • raloxifén: Zmenšenie zlomenín stavcov: + (A); redukcia nevertebrálnych zlomenín: -.
  • Zníženie potenciálneho rizika pre výskyt karcinómov prsníka pozitívnych na estrogénové receptory.
  • Bolo preukázané významné zníženie počtu zlomenín raloxifén a bazedoxifén v priebehu ôsmich a siedmich rokov.
  • Upozornenie: zvýšené riziko trombóza a zvýšený výskyt smrteľných mŕtvica.

Monoklonálne protilátky

Skupina liekov Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
gG2 anti-RANKL protilátka denosumab Žiadna úprava dávky pre renálnu insuficienciu (poškodenie funkcie obličiek)
Sklerostínová protilátka Romosozumab Dostatočný príjem vápnika a vitamínu D pred a počas liečby
  • Spôsob účinku denosumabu: monoklonálna protilátka, ktorá napodobňuje účinky osteoprotegerínu (OPG) na kostný metabolizmus; IgG2 anti-RANKL protilátka, ktorá sa viaže s veľmi vysokou afinitou na RANKL a inhibuje jeho interakciu s RANK.
  • Ukázalo sa, že denosumab účinkuje na zlomeniny stavcov, nevertebrálnych zlomenín a bedrových kĺbov (kvôli zlomeninám krehkosti).
  • Kontraindikácie: vrátane hypokalciémie (nedostatok vápnika).
  • Cave: osteonekróza čeľustnej kosti a vonkajšie zvukový kanál liečený bisfosfonátmi a denosumabom.
  • Mnohopočetné zlomeniny tela stavca po ukončení liečby denosumabom.
  • V klinických štúdiách u pacientov s pokročilým štádiom rakoviny bol výskyt zvýšeného výskytu nových primárnych malignít s denosumabom v porovnaní s kyselinou zoledrónovou.
  • Spôsob účinku romosozumab: sklerostínová protilátka, ktorá inhibuje funkciu osteoblastov (bunky tvoriace kosti), diferenciáciu, proliferáciu a prežitie (podporuje tvorbu kostí a v menšej miere dodatočne inhibuje resorpciu kostí).
  • Označenie Romosozumab: liečba manifestnej osteoporózy u postmenopauzálnych žien s významne zvýšeným rizikom zlomenín (riziko zlomenina kostí.
  • Kontraindikácie: hypokalciémia (nedostatok vápnika); infarkt myokardu v anamnéze (srdce záchvat) alebo mŕtvica (mŕtvica).
  • Vedľajšie účinky: Bolesť hlavy, bolesť kĺbova bolesť v mieste vpichu.

Analóg paratyroidného hormónu

Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
teriparatid KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti
  • Spôsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti prostredníctvom priamej stimulácie osteoblastov; tiež zvyšuje vstrebávanie vápnika a podporuje reabsorpciu vápnika obličkami
  • Pokyny na dávkovanie: Aplikácia maximálne 24 mesiacov!

Hormóny

Účinné látky Dávkovanie Špeciálne vlastnosti
Estrogén (progestín) Rôzny Druhá voľba znamená
  • Spôsob účinku: antiresorpčný
  • Vedľajšie účinky: kardiovaskulárne, riziko karcinómu prsníka (karcinóm prsníka).

Profylaxia a liečba špeciálnych foriem osteoporózy u žien

Predmenopauzálna osteoporóza

Príčina osteoporózy (úbytku kostnej hmoty) u žien pred menopauzou je výsledkom príliš nízkeho maxima hustota kostí („Špičková kosť hmota“) A / alebo zvýšený úbytok kostnej hmoty. Lieková terapia by sa mala zvážiť iba v prípade významného zníženia hustota kostí (Hodnoty DXA) a prítomnosť závažných rizikové faktory. Za prítomnosti hypogonadizmu hormonálna substitučná terapia (HRT) je optimálna terapia. Liečba bisfosfátmi sa zvažuje, iba ak nie je dostatočná odpoveď na HRT. raloxifén môže byť tiež alternatívnou liečbou.

Osteoporóza spojená s tehotenstvom

Počas obdobia laktácie žena vylučuje približne 500 mg vápniku denne materské mlieko, počas tehotenstva alebo popôrodné, zlomeniny sú výsledkom predchádzajúceho vápniku a vitamín D nedostatky a nie sú dôsledkom tehotenstva! Ak sa zlomeniny vyskytnú počas tehotenstva, pacientka by mala byť odstavená čo najskôr, aby na kostre matky nedošlo k ďalšiemu nedostatku vápnika. Liečba bisfosfátmi („použitie mimo označenia“) Možno zvážiť.

Senilná osteoporóza (typ II)

Tento typ osteoporózy - nazývaný tiež starecká osteoporóza - rovnako postihuje ženy aj mužov starších ako 70 rokov. V tejto forme osteoporózy je okrem spongióznej kosti čoraz viac postihnutý kompakt. To je dôvod, prečo zlomeniny dlho kosti prevládajú. Pri tejto chorobe známej tiež ako starecká osteoporóza, odolnosť voči vitamínu D a Nedostatok vitamínu D sa vyskytujú v starobe, čo vedie okrem iného k zníženiu resorpcie vápnika z čreva. Liečba najmenej 1,000 2,000 - 3 1,000 IU vitamínu DXNUMX a XNUMX XNUMX mg vápnika denne. Ďalej antiresorpčná liečba bisfosfátmi (prvá voľba), ak je to potrebné, tiež osteoanabolická liečba paratyroidný hormón analóg.

Osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi

Agenti (hlavná indikácia).

Skupina účinných látok Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
Vápnik Vápnik profylaxia
Príprava vitamínu D. Cholekalciferol (= vitamín D3) Profylaxia Ďalšie indikácie: rachitída, osteomalácia
bisfosfonáty alendronát Muž + žena KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti.
rizedronát MsKI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti.
Kyselina zoledrónová (synonymum: zoledronát) Muž + žena KI so závažnou hepatálnou / renálnou insuficienciou.
  • Mechanizmus účinku: Bisfosfonáty inhibujú osteoklasty, čo vedie k zvýšeniu kostnej hmoty
  • Indikácie:
    • Hodnota DXA-T <-1.5 a
    • Systémová liečba glukokortikoidmi> 3 mesiace alebo
    • Osteoporotická zlomenina
  • Preukázalo sa, že alendronát, risedronát, zoledronát majú vplyv na zlomeniny stavcov aj nevertebrálnych zlomenín a zlomenín bedrového kĺbu (kvôli zlomeninám krehkosti).
  • Pokyny na dávkovanie: 30 minút pred raňajkami s dostatkom voda nasledovala potreba sedieť vzpriamene.

Monoklonálne protilátky

Skupina liekov Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
gG2 anti-RANKL protilátka denosumab Žiadna úprava dávky pre renálnu insuficienciu
  • Spôsob účinku: monoklonálna protilátka, ktorá napodobňuje účinky osteoprotegerínu (OPG) na kostný metabolizmus; IgG2 anti-RANKL protilátka, ktorá sa viaže s veľmi vysokou afinitou na RANKL a inhibuje jeho interakciu s RANK.
  • Ukázalo sa, že denosumab účinkuje na zlomeniny stavcov, nevertebrálnych zlomenín a bedrových kĺbov (kvôli zlomeninám krehkosti).
  • V štúdii fázy III bol denosumab lepší ako bisfosfonát risedronát.
  • Cave: osteonekróza z čeľusť a externé zvukový kanál počas liečby bisfosfonátmi a denosumabom.
  • Mnohopočetné zlomeniny tela stavca po ukončení liečby denosumabom.

Analóg paratyroidného hormónu

Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
teriparatid KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti
  • Spôsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti prostredníctvom priamej stimulácie osteoblastov; tiež zvyšuje vstrebávanie vápnika a podporuje reabsorpciu vápnika obličkami
  • Informácie o dávkovaní: Aplikácia maximálne 24 mesiacov

Osteoporóza u mužov

Terapeutické odporúčania

Pre mužov so zníženým obsahom minerálov v kostiach hustota a zvýšené riziko zlomenín je protilátka denosumab schválenou možnosťou liečby. Bisfosfonáty

Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
alendronát Používa sa aj u mužov> 60. lyoPrvá línia KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti.
rizedronát KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti
Kyselina zoledrónová (synonymum: zoledronát). KI pri ťažkej hepatálnej / renálnej insuficiencii.
  • Spôsob účinku: inhibujte osteoklasty, čo vedie k zvýšeniu kostnej hmoty
  • Indikácie: postmenopauzálna osteoporóza a osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi.
  • Pokyny na dávkovanie: 30 minút pred raňajkami zapite dostatočným množstvom vody a potom nasleduje potreba sedieť vzpriamene.
  • Poznámka: Čeľusť nekróza sa dá do veľkej miery vyhnúť pravidelnými zubnými prehliadkami, vylepšené ústna hygiena, plastový uzáver na ranu a vytrhnutie zuba pod profylaxiou antibiotikami.

Monoklonálne protilátky

Skupina liekov Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
gG2 anti-RANKL protilátka denosumab Žiadna úprava dávky pre renálnu insuficienciu
  • Spôsob účinku: monoklonálna protilátka, ktorá napodobňuje účinky osteoprotegerínu (OPG) na kostný metabolizmus; IgG2 anti-RANKL protilátka, ktorá sa viaže s veľmi vysokou afinitou na RANKL a inhibuje jeho interakciu s RANK.
  • Indikácie:
    • Osteoporóza spojená s abláciou hormónov u mužov s prostaty karcinómu so zvýšeným rizikom zlomeniny.
    • Usmernenie S3: terapia prvej línie pre všetky miesta skeletu [stupeň odporúčania A].

Analóg paratyroidného hormónu

Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
teriparatid KI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti
  • Spôsob účinku: stavba kostí (anabolické) vlastnosti prostredníctvom priamej stimulácie osteoblastov; tiež zvyšuje vstrebávanie vápnika a podporuje reabsorpciu vápnika obličkami
  • Informácie o dávkovaní: Aplikácia maximálne 24 mesiacov
  • Kontraindikácie: Pagetova choroba, zhubný kostné nádory, kosť metastázy; ďalšie obmedzenia: hyperkalcémia, rádioterapia kostry, zvýšená alkalická fosfatáza, renálna insuficiencia.

Bolesť pri zlomenine

Terapeutický cieľ pre zlomeninu bolesť.

Lieková terapia pri zlomeninách stavcov je zameraná na zmiernenie bolesti, ktorá umožňuje mobilizáciu čo najskôr, aby sa zabránilo následkom.

Účinné látky (hlavné indikácie)

analgetiká

Skupina liekov Účinná látka Špeciálne vlastnosti
Nekyslé analgetiká Paracetamol Dávka úprava v obličkách /pečeň nedostatočnosť.
Paracetamol + kodeín fosfát Dávka úprava v obličkách /pečeň nedostatočnosť.
NSAID Kyselina acetylsalicylová Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii Gastrointestinálne SZ
Ibuprofen Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii Gastrointestinálne SZ
opioidy Morfín (vysoká účinnosť) Dávka úprava na renálnu / hepatálnu insuficienciu Krátkodobé iba pre veľmi závažné, nekontrolovateľné bolesť.
Tramadol (nízka účinnosť) Úprava dávky pri renálnej / hepatálnej insuficiencii počas dlhodobej liečby
  • Spôsob účinku nekyslých analgetík: reverzibilná inhibícia cyklooxygenázy → analgetikum, antipyretikum; metamizol slabo antiflogistický.
  • Spôsob účinku Ibuprofen: inhibícia cyklooxygenázy.
  • Spôsob účinku opioidné analgetiká: viažu sa na opioidné receptory → μ-, κ-, δ-receptory.
  • Indikácie: Krátkodobé použitie pri silných bolestiach

Všetky prostriedky by sa mali používať čo najkratší čas kvôli vedľajším účinkom a interakcie u pacientov, ktorí sú často multimorbidní.

Osteoporóza a dlhodobá antikoagulácia

Porovnanie perorálneho antikoagulancia nezávislého od vitamínu K (NOAK) alebo a vitamín K antagonista (VKA), prvá retrospektívna analýza preukázala nízke riziko akýchkoľvek zlomenín v oboch skupinách; avšak bol významný rozdiel v prospech antikoagulácie s NOAK (3.09% oproti 3.77%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.74-0.97). To platilo aj pre osteoporotické zlomeniny, kde boli NOAK spojené s relatívne o 15% nižším rizikom (2.29% vs 2.82%; upravená HR 0.85, 95% CI 0.72-0.99).

Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)

Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky: