Punkcia pečene

Pečeň biopsia je odber vzoriek tkaniva z pečeň na vyšetrenie difúznych alebo ohraničených zmien pečene (guľaté lézie). Používa sa predovšetkým na potvrdenie diagnózy, keď iné klinické a laboratórne parametre už umožňujú predbežnú diagnózu, a na odhad prognózy. Celosvetovo, perkutánne sonograficky kontrolované pečeň pichnutie podľa Menghiniho sa stal na tento účel prijatým štandardom.

Indikácie (oblasti použitia)

  • Podozrenie na difúzne ochorenie pečene
    • Nevysvetliteľný neobštrukčný ikterus (žltačka).
    • Chronický zápal pečene (hepatitída B, C), vrátane následných opatrení pod terapie.
    • autoimunitné zápal pečene* * (AIH; autoimunitná hepatitída).
    • Primárna sklerotizujúca cholangitída* * (PSC) - chronický zápal extra- a intrahepatálneho (lokalizovaný zvonka a vnútri pečene) žlč kanály; Spojené s ulcerózna kolitída v 80% prípadov; dlhodobé riziko cholangiocelulárneho karcinómu (zhubný nádor žlč pečeňových ciest) je 7-15%.
    • Primárna biliárna cholangitída (PBC, synonymá: nehnisavá deštruktívna cholangitída; predtým primárna biliárna cirhóza) - pomerne zriedkavé autoimunitné ochorenie pečene (postihuje ženy asi v 90% prípadov); začína primárne žlčou, tj. pri intra- a extrahepatálnej („vnútri a zvonka pečene“) žlč kanály, ktoré sú zničené zápalom (= chronická nehnisavá deštruktívna cholangitída). V dlhšom priebehu sa zápal rozšíri na celé pečeňové tkanivo a nakoniec vedie k zjazveniu alebo dokonca cirhóze; detekcia antimitochondrií protilátky (AMA); PBC je často spájaná s autoimunitnými ochoreniami (autoimunitnými tyreoiditida, polymyozitídy, systémový lupus erythematosus (SLE), progresívna systémová sklerózareumatoidný artritída); Spojené s ulcerózna kolitída (zápalové ochorenie čriev) v 80% prípadov; dlhodobé riziko cholangiocelulárneho karcinómu (CCC; žlčový kanál karcinóm, rakovina žlčových ciest) je 7-15%.
    • Toxické poškodenie pečene (výživovo-toxické; alkoholická steatohepatitída; toxické pre lieky).
    • Akútna tučná pečeň tehotenstva
    • Mastná pečeň (steatosis hepatis): nealkoholická steatohepatitída (NASH) alebo alkoholická steatohepatitída (kvôli diferenciácii týchto dvoch látok a hodnoteniu stupňa zápalu a fibrózy).
    • Hepatomegália (zväčšenie pečene).
    • Cirhóza pečene *
    • Pečeňová nedostatočnosť/ akútne zlyhanie pečene (ALV).
    • Skladovacie a metabolické choroby, napr. hemochromatózaglykogenózy, Gaucherova choroba, Wilsonova choroba, nedostatok alfa-1 antitrypsínu (nedostatok A1AT; synonymá: Laurell-Erikssonov syndróm, nedostatok inhibítora proteázy, nedostatok AAT; dedičné metabolické ochorenie; zistiteľné aj laboratórnou chémiou).
    • Po transplantácia pečene (LTx; odmietnutie Va; reinfekcia).
  • Podozrenie na granulomatózne zmeny pečene.
  • Postihnutie pečene pri hematologických ochoreniach.
    • Z. napr. Štádium lymfómu
  • Ochorenie pečene s okrúhlymi ohniskami * * * („pečeňové okrúhle ohniská“).
    • Nádory [veľkosť ohniska> 1–2 cm; povinné po prepichnutí (EASL); Americká asociácia pre štúdium chorôb pečene (AASLD) odporúča upustenie od biopsie, ak sú dve zobrazovacie techniky jednoznačné]
      • Hepatocelulárny karcinóm (HCC; primárny hepatocelulárny karcinóm) [keď sa potvrdí cirhóza pečene a solitárna lézia pečene → HCC veľmi pravdepodobné!]
      • Hepatocelulárny adenóm (LCA, hepatocelulárny adenóm) v dôsledku DD. HCC; Výhrada. Vysoké riziko krvácania po prepichnutí!
      • metastázy [vzdanie sa pichnutie ak je primárny nádor jasný].
    • Hemangióm [bez prepichnutia pri absencii príznakov!]
    • Ohnisková nodulárna hyperplázia (FNH) [bez prepichnutia bez príznakov!]

* laparoskopia vrátane cielených biopsia je pre túto indikáciu informatívnejšie, pokiaľ prítomnosť cirhózy pečene už nebola klinicky a laboratórne dokázaná. Primárna biliárna cholangitída (PBC, synonymá: nehnisavá deštruktívna cholangitída; primárna biliárna cirhóza) možno diagnostikovať čisto sérologicky (detekcia anti-mitochondriálnej protilátky, AMA). * * Na úvodnú diagnostiku indikácií označených vyššie, pečeň biopsia má veľký význam! * * * Na posúdenie dôstojnosti biopsia pečene má najväčšiu citlivosť a špecifickosť.

Kontraindikácie

  • Závažné poruchy zrážania vrátane porúch agregácie krvných doštičiek (agregácia) doštičky/ krvné doštičky).
  • Okluzívny ikterus (žltačka v dôsledku upchatia odtoku v oblasti odtokových žlčových ciest).
  • Cysty Echinococcus (pes pásomnice. (Echinococcus cysticus); solitárne cysty).
  • Hemangiómy pečene (pečeňové hematóm; najbežnejší benígny nádor pečene).
  • Hnisavá cholangitída (žlčový kanál zápal).
  • Pravý pleurálny empyém (hromadenie hnisu v pohrudnici) alebo subfrenický absces (hromadenie hnisu pod bránicou)
  • Ťažký emfyzém (hyperinflácia najmenších vzduchom plnených štruktúr (pľúcnych mechúrikov, pľúcnych mechúrikov))
  • Syndróm chilaiditi - vytesnenie a rotácia hrubého čreva a zriedka tenké črevo časti lebečné (od chodidla po hlava) medzi membrána (bránica) a pečeň.
  • Nedostatok súhlasu

Pred prepichnutím

Stanovenie krv typ a stav zrážania (tromboplastínový čas (Quick); čiastočný tromboplastínový čas (PTT); počet krvných doštičiek). Quick by nemal byť menší ako 50% a PTT by sa nemali predlžovať. Počet krvných doštičiek by nemal byť nižší ako 50,000 XNUMX / μl. Pred biopsiou je potrebné vykonať sonografiu hornej časti brucha, aby sa vylúčila pozičná abnormalita žlčníka. Jeden deň pred zákrokom by sa malo pacientovi poučiť o chirurgickom zákroku a možných komplikáciách. Premedikácia (správa liekov pred lekárskym zákrokom) sa nevyžaduje.

Chirurgický zákrok

Po koža dezinfekcia, miestna anestézie (lokálne anestetikum; lidokaín0.5 až 2%). Perkutánna sonograficky kontrolovaná pečeň pichnutie sa vykonáva v polohe na chrbte pod sonografickým pohľadom. Vhodný medzirebrový priestor pod frenicocostalálnym sínusom (membrána-ribový uhol) medzi prednou a strednou axilárnou líniou sa hľadá v polohe stredného dýchania. Punkcia sa zvyčajne vykonáva ihlou Menghini (priemer 1.2 - 1.8 mm) pomocou takzvanej druhej techniky punkcie. Vyhodnotenie biopsia pečene je možné len s optimálnou veľkosťou valcov na razenie pečene a dostatočným počtom portálových polí. Dierovacie valce by mali mať dĺžku> 15 mm a počet portálových polí by mal byť> 10 na rovinu rezu. Poznámka: laparoskopia (brušné endoskopia) je viac informatívny ako perkutánna punkcia pečene, pretože umožňuje makroskopické hodnotenie pečene a tiež umožňuje získanie dostatočne veľkých bioptických valcov. Ďalšie výhody laparoskopia zahŕňajú schopnosť hodnotiť intraperitoneálne (latinsky „vnútri“, pobrušnice „Pobrušnice“), orgánov a štruktúr a aby zasiahli, ak vzniknú komplikácie z biopsia pečene. U pacientov so závažnými poruchami zrážania je dobrou alternatívou transjugulárna punkcia pečene. Pri tomto postupe sa katéter zaviedol cez jugulárny žila („Transjugulárny“) sa používa na sondovanie pečeňovej žily, aby bolo možné použiť špeciálne prepichovacie zariadenie na prepichnutie pečene a odstránenie valca tkaniva.

Po prepichnutí

Krv prvých 24 hodín po punkcii by sa mal pravidelne merať tlak a pulz: prvú hodinu po punkcii každú štvrťhodinu, potom každé dve hodiny ďalšie dve hodiny; potom každé štyri hodiny. Pozor: Približne jedna tretina komplikácií je zistená až po 2 hodinách po biopsii! Krv počty by sa mali skontrolovať aj 24 hodín po prepichnutí. Pred prepustením by mal byť pacient informovaný o zriedkavých komplikáciách neskorého pooperačného krvácania a informovaný o jeho príznakoch.

Možné komplikácie

  • Relevantné komplikácie sa vyskytujú iba pri 0.3 - 1% vpichov!
  • Najčastejšie sú komplikácie pooperačné krvácanie (najmä pri infiltratívnom ochorení pečene) a únik žlče
  • Zranenie žlčníka
  • Poranenie ďalších orgánov (pľúca, obličky) je veľmi zriedkavé
  • pneumotorax (nahromadenie vzduchu vedľa pľúc).
  • Pleurálny výpotok (zvýšenie tekutín medzi vrstvami kričal/truhla).
  • Hematotorax (hromadenie krvi v hrudníku).
  • Hemobilia (krvácanie do žlčových ciest).
  • Bakterémia (umývanie baktérie do krvi).
  • Žlčových zápal pobrušnice (žlčová peritonitída).
  • Sepsa (otrava krvi)
  • Letalita (úmrtnosť) je menšia ako 0.1