Ischemická choroba srdca: lieková terapia

Terapeutické ciele

Terapeutické odporúčania

Poznámka: U pacientov s vysokou pravdepodobnosťou pretestu (> 85%) sa má za to, že stenózujúca CAD je príčinou príznakov bez ďalšej diagnostiky a malo by sa začať s plánovaním liečby. Odporúčania od NVL „Chronic CHD“ (pokiaľ nie je uvedené inak, boli zahrnuté iba odporúčania s odporúčacím stupňom A):

  • Všetci pacienti s ICHS majú byť liečení statínom (inhibítor HMG-CoA reduktázy) (liečivo prvej línie) na zníženie morbidity (incidencia ochorenia súvisiaca s konkrétnou populáciou) a úmrtnosti (miera úmrtia) bez ohľadu na východiskovú hodnotu krv hladiny lipidov (tukov v krvi). (Cieľová hodnota: LDL-C <70 mg / dl (1.8 mmol / l); Pozri nižšie hypercholesterolémia/ lekárske terapie).
  • Všetci pacienti so stabilnou ICHS by mali dostávať 75-100 (-150) mg kyseliny acetylsalicylovej (ASA) denne; v prípade alergie na ASA, intolerancie alebo kontraindikácií by sa mala ASA nahradiť 75 mg klopidogrelu denne
  • Pacienti s ICHS a srdcovým zlyhaním (srdcová nedostatočnosť) by mali byť celoživotne liečení betablokátorom (zníženie úmrtnosti zaistené pre bisoprolol, karvediol, metoprolol sukcinát)
  • Pacienti s ICHS a hypertenziou (vysokým krvným tlakom) majú byť liečení antihypertenzívami (diuretiká / odvodňovače, blokátory beta-receptorov (beta-blokátory), ACE inhibítormi, dlhodobo pôsobiacimi antagonistami vápnika, blokátormi angiotenzínu1 (synonymá: sartany, AT1-receptor). ktorých účinnosť je stanovená pri znižovaní kardiovaskulárnych príhod
    • Beta-blokátory (látky prvej línie).
    • Inhibítory ACE u pacientov s ICHS a zhoršenou systolickou funkciou ľavej komory; ak nie sú tolerované, blokátory receptorov AT1.
  • U pacientov s ICHS a súčasnou prítomnosťou dysfunkcie ľavej komory (znížená ejekčná frakcia), vysoký tlakalebo chronické oblička choroba, Inhibítory ACE a sartany (ak netolerujú ACE inhibítory). Pozor. Terapia s Inhibítory ACE a sartan bez prítomnosti vyššie uvedených komorbidít (sprievodné ochorenia) neznižuje kardiovaskulárne príhody (kardiovaskulárna smrť, infarkt myokardu / srdce útok, mŕtvica / mŕtvica).
  • Pacienti s ICHS a cukrovka mellitus patria do vysoko rizikovej skupiny, ktorá si vyžaduje obzvlášť prísne riadenie rizika (pozri nižšie Diabetes mellitus/ Drug terapie).
  • Symptomatická liečba a profylaxia angíny pectoris:
    • Beta-blokátory (látky prvej voľby); ak sú blokátory beta-receptorov neznášanlivé alebo ak sú protianginózne účinky nedostatočné: ivabradín (blokátor iónových kanálov) ranolazín (derivát piperazínu).
    • dlhodobo pôsobiace vápnik blokátory kanálov (podriadené beta blokátorom).
    • Rýchlo pôsobiace záchvaty typu dusičnanu po kalíšok („potlačiť“) (pacienti so stabilným stavom angína).
  • Po aortokoronárnom bypasse a potrebe antikoagulácie (inhibícia krv mala by pokračovať samotná pooperačná antikoagulácia.
  • Ak je nutná antikoagulácia, pri akútnom koronárnom syndróme a aortokoronárnom bypassu sa podáva perorálna antikoagulácia (DUB) by sa malo pokračovať po operácii bez inhibície agregácie krvných doštičiek.
  • Hormonálna terapia by sa nemala používať na primárnu a sekundárnu prevenciu ICHS.
  • Chelatačná terapia a fytoterapie sa nemajú používať na liečbu ICHS.
  • Pozri tiež časť „Iná terapia“.

Účinné látky (hlavná indikácia)

Látky znižujúce hladinu lipidov: Inhibítory HMG-CoA reduktázy (inhibítory 3-hydroxy-3-metylglutaryl koenzýmA reduktázy; statíny).

  • Činidlo prvej voľby pre ICHS zlepšením prognózy [NVL, as statíny bolo preukázané, že znižujú kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu u osôb s ICHS] → cieľové hodnoty: LDL <100 mg / dl (<2.6 mmol / l), HDL > 40 mg / dl (> 1.9 mmol / l), triglyceridy <200 mg / dl (<2.3 mmol / l)
  • Očakáva sa, že okamžité podanie pri infarkte myokardu (srdcový infarkt) zlepší prognózu stabilizáciou plakov

protidoštičkový drogy (TAH): kyselina acetylsalicylová (AKO), klopidogrel.

  • Kyselina acetylsalicylová je protidoštičkové liečivo prvej voľby [Všetci pacienti so stabilnou ICHS by mali dostávať 100 mg ASA; výnimka: stabilná CHD + fibrilácia predsiení (VHF) → obmedzte perorálnu antikoaguláciu a vzdajte sa protidoštičkových látok].
  • Klopidogrel sa používa, keď ASA nie je tolerovaná alebo sú prítomné kontraindikácie pre ASA
  • Po voliteľnej koronárnej stent implantácia (zavedenie vaskulárnych stentov do koronárne tepny; holé kovové stenty (BMS), duálna protidoštičková terapia (DAPT) sa vykonáva pomocou ASA a klopidogrel. Trvanie duálnej protidoštičkovej liečby je založené na riziku krvácania pacienta. Po koronárnej liečbe stent implantácia a indikácia na perorálnu antikoaguláciu, odporúča sa duálna liečba perorálnymi antikoagulanciami a antiagregačnými látkami. Ak je ischemické riziko vysoké, kyselina acetylsalicylová (ASA) možno zvážiť aj pri trojitej liečbe. V opačnom prípade sa treba vyhnúť trojitej terapii alebo ju používať len krátkodobo. Poznámka: Silnejšie krvácanie pri trojitej liečbe.
  • Pri akútnom koronárnom syndróme a aortokoronárnom bypassu je potrebné pooperačne pokračovať v perorálnej antikoagulácii bez protidoštičkovej liečby [NVL].stent implantácia pri akútnom koronárnom syndróme: kombinácia účinnejších protidoštičkových látok závislých od ADP prehriaty a tikagrelor s ASA by sa malo uprednostniť pred kombináciou ASA plus klopidogrel.

Beta-blokátory - v srdce zlyhanie (srdcová nedostatočnosť) alebo post-myokardiálny infarkt (infarkt myokardu) stav; stabilný angína.

  • Pacienti po infarkte myokardu majú byť liečení betablokátorom [NVL z dôvodu zníženia úmrtnosti (úmrtnosti), zdokumentovaného pre acebutuol, metoprolol sukcinát, propranolol, timolol]
  • Pacienti s ICHS a zlyhanie srdca by mali byť celoživotne liečení betablokátorom (zaistené zníženie úmrtnosti na bisoprolol, karvedilol, metoprolol sukcinát).
  • Na zmiernenie príznakov angíny sa majú používať blokátory beta-receptorov („truhla a / alebo tým zlepšiť toleranciu záťaže. Sú prvej línie drogy z dôvodu sprievodného zlepšenia prognózy [NVL].
  • Beta-blokátory a stabilná ICHS: Medzinárodná kohortová štúdia dokázala, že u pacientov so stabilnou ICHS a vzdialenejším infarktom myokardu (infarkt myokardu) alebo bez infarktu myokardu majú betablokátory stav symptomatickej liečby, rovnako ako vápnik antagonisty; zníženie úmrtnosti (úmrtnosti) nebolo zistiteľné ani v jednom prípade.
  • Pri stabilnej ICHS a intolerancii / kontraindikáciách (kontraindikáciách) pre betablokátory → dlhodobo pôsobiace vápnik blokátory kanálov, dusičnany a analógy dusičnanov, ivabradín (pozri poznámku nižšie) alebo ranolazín.
  • Ak je antianginózny účinok nedostatočný → dlhodobo pôsobiace blokátory vápnikových kanálov, dusičnany a analógy dusičnanov, ivabradín, Alebo ranolazín v kombinácii.

ACE inhibítory - v artériách vysoký tlak, zlyhanie srdca, cukrovka mellitus.

  • Všetci pacienti s ICHS a poškodenou systolickou funkciou ľavej komory majú byť liečení ACE inhibítorom kvôli dokumentovanému zníženiu morbidity (výskyt ochorenia súvisiaci s konkrétnou populáciou) a úmrtnosti (úmrtnosť).
  • Všetci pacienti s ICHS a poškodenou systolickou funkciou ľavej komory, ktorí nemôžu tolerovať inhibítor ACE, majú dostávať antagonisty receptora AT1 (= antagonisti receptora angiotenzínu II).

Antagonisti receptora angiotenzínu II (AT-II-RB; ARB; antagonisti podtypu 1 receptora angiotenzínu II; antagonisti receptora AT1, antagonisti AT1; blokátory receptorov angiotenzínu, „sartany").

  • Liek prvej voľby, keď je AI verzus ACE inhibítor [NVL: Všetci pacienti s ICHS a poškodenou systolickou funkciou ľavej komory, ktorí nemôžu tolerovať ACE inhibítor, majú dostávať antagonisty receptora AT1 (= antagonisti receptora angiotenzie II)]
  • dihydropyridíny blokátory kalciových kanálov sú kontraindikované ako monoterapia v období do 4 týždňov po infarkte myokardu a pri nestabilnej angíne.
  • Výhrada. ACE inhibítory a antagonisty receptora angiotenzínu II sa nemajú kombinovať, pretože tu došlo k zvýšenej dysfunkcii obličiek

Blokátory vápnikových kanálov - pre stabilizáciu angína.

  • Non-dihydropyridíny sú indikované ako kontraindikácie pre betablokátory
  • Iba symptomatická liečba, ktorá nezlepšuje prognózu; antiischemická, pri intolerancii betablokátorov.
  • Nie pri nestabilnej angíne pectoris, až 4 týždne po infarkte myokardu.

Dusičnany - na angínu pectoris

  • Iba symptomatická liečba ICHS, pretože nezlepšuje prognózu.
  • Pacienti so stabilnými angína by mali mať rýchlo pôsobiace útoky dusičnanov na pohár [NVL].

Sínusový uzol inhibítor (na stabilnú angínu pectoris so sínusovým rytmom a AI proti betablokátorom).

  • Štúdia SIGNIFY: ivabradín nedokáže zastaviť progresiu (progresiu) ischemická choroba srdca u pacientov bez srdcového zlyhania. U pacientov s angínou pectoris terapia škodí

Ďalšie poznámky

  • Liečba statínmi:
    • Pacienti so srdcovým zlyhaním NYHA II-IV by nemali byť liečení statíny.
    • LDL zníženie na hladiny pod 70 mg / dl ďalej neznížilo srdcové príhody u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca v sekundárnej prevencii (populačná observačná štúdia s viac ako 31,600 30 pacientmi s ICHS vo veku 84 až XNUMX rokov od izraelského zdravie Organizácia).
    • Pozor. Terapia monitoring je potrebné: približne 20% neodpovedá, tj hladiny LDL nemožno znížiť o viac ako 15%: V štúdii so štúdiami trvajúcimi jeden a pol až 2 roky sa hladiny LDL u respondérov znížili z priemeru 131 na 73 mg / dl, zatiaľ čo u hyporesponderov skutočne mierne vzrástli z 96 na 101 mg / dl. Toto bolo viditeľné aj v roku XNUMX plaketa objem: zatiaľ čo podiel vaskulárneho objemu zostal u respondentov do značnej miery konštantný, významne sa zvýšil u hyporesponderov (+ 1.19 percentuálneho bodu). Podobne plaketa regresia (redukcia plaku objem frakcia o ≥ 5%) sa vyskytli signifikantne menej často u hyporesponderov, 26% oproti 38%, ale progresia sa vyskytla signifikantne častejšie (30% oproti 14%). Nereagujúci, respektíve hyporespondéri, boli o niečo mladší ako respondenti, častejšie muži , a o niečo viac obézny. Boli menej pravdepodobné, že budú mať vysoký tlak a je menej pravdepodobné, že dostanú beta-blokátory. Priemerné dávky statínu boli signifikantne nižšie u pacientov reagujúcich na liečbu, čo môže čiastočne vysvetľovať nedostatočný úspech v liečbe.
    • U pacientov, ktorí stále mali zvýšené zápalové parametre (CRP s vysokou citlivosťou> 2 mg / l) podávka statínová terapia, terapia interleukín-1beta protilátkou kanakinumab (dávka 150 mg každé 3 mesiace) viedlo k významnému zníženiu relatívneho rizika pre kombinovaný koncový ukazovateľ kardiovaskulárnej smrti, infarktu myokardu, mŕtvica.

Ranolazín (na stabilnú angínu pectoris)

Ranolazín (pri stabilnej angíne pectoris) - antiischemikum mechanizmus akcie ranozalínu sa javí ako zlepšenie rezervy koronárnych prietokov (CFR). U diabetikov typu 2 a stabilnej angíny pectoris má ranolazin svoje antianginózne účinky. stupňa; zároveň, HbA1c sa znížila o 0.72 percentuálneho bodu.

Ischemická choroba srdca a diabetes

Hypoglykémie (nízka krv glukóza) môžu vyvolať arytmie vyvolané ketcholamínom (srdcové arytmie); teda prevencia hypoglykémie je osobitným záujmom pri CHD. Intenzívne HbA1c zníženie zvyšuje toto riziko, najmä u starších diabetikov a pacientov s predchádzajúcimi koronárnymi príhodami! U týchto pacientov sa preto pri používaní odporúča opatrnosť sulfonylmočoviny a glinidy. Vhodný liek v tejto skupine pacientov - najmä v nadváha pacientov - je metformín. Inhibítory dipepdiyl peptidázy (DPP) -4 a glukagónposkytujú tiež analógy podobné peptidu (GLP) -1 hypoglykémie- bezplatné spúšťanie.

Ischemická choroba srdca a srdcové zlyhanie (srdcové zlyhanie)

  • Pacienti s ICHS so súčasným srdcovým zlyhaním by mali dostávať betablokátory, ACE inhibítory a v prípade intolerancie ACE inhibítory antagonisty AT1 receptora.
  • Poznámka: Statíny (cholesterolu inhibítory syntézneho enzýmu) spôsobujú 25-50% pokles plazmy koenzým Q10 úrovniach. V neprítomnosti koenzým Q10, je dodávka energie pre srdcový sval masívne narušená napriek optimálnej hladine substrátu.
  • Pacienti so srdcovým zlyhaním NYHA II-IV by nemali byť liečení statínmi.
  • Klinické štúdie opakovane preukázali jasnú súvislosť medzi poklesom koenzým Q10 hladiny a srdcové zlyhanie! (pozri nižšie „Srdcové zlyhanie / Liečba mikroživinami“ vo vzťahu k substitúcii koenzýmom Q10 a srdcovému zlyhaniu).

Ischemická choroba srdca a hyperhomocysteinémia

Kyselina listová doplnková kán viesť k významnému zlepšeniu endoteliálnej dysfunkcie (dysfunkcia endotelu) endotheliumvnútorná vrstva plavidlá), ako je znázornené prietokom sprostredkovanou dilatáciou (rozšírením) brachiálu tepna u pacientov s ICHS.

Ochorenie koronárnych artérií a fibrilácia predsiení (AF)

U pacientov so stabilnou ICHS, to znamená, že žiadna klinická príhoda, ako je akútny koronárny syndróm alebo implantácia stentu za posledných 12 mesiacov, nemusí byť v prípade AF jedinou antitrombotickou liečbou obmedzenie na perorálnu antikoaguláciu (OAC; inhibícia zrážania krvi). Po akútnom koronárnom syndróme alebo po perkutánna koronárna intervencia (PCI; pozri rovnomenný výraz) s implantáciou stentu, duálna protidoštičková liečba („duálna protidoštičková terapia“ pomocou dvoch účinných látok na inhibíciu agregácie krvných doštičiek, zvyčajne ASA (ireverzibilný inhibítor COX) a klopidogrel (ireverzibilný antagonista receptora ADP)) je indikovaný na prevenciu stentu trombóza. Po implantácii koronárneho stentu a indikácii perorálnej antikoagulácie sa odporúča duálna liečba perorálnou antikoaguláciou a protidoštičkovým liekom. Ak je ischemické riziko vysoké, pri trojitej liečbe možno zvážiť aj kyselinu acetylsalicylovú (ASA). V opačnom prípade sa treba vyhnúť trojitej terapii alebo ju používať len krátkodobo.

Ochorenie koronárnych artérií a doplnky (doplnky výživy; životne dôležité látky)

Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:

Poznámka: Uvedené životne dôležité látky nie sú náhradou liekovej terapie. Potravinové doplnky sú určené na doplnok všeobecné strava v konkrétnej životnej situácii.