Perkutánna koronárna intervencia

Perkutánna koronárna intervencia alebo perkutánna koronárna intervencia (skratka PCI; synonymum: perkutánna transluminálna koronárna angioplastika, PTCA; anglicky: perkutánna transluminálna koronárna angioplastika) je terapeutický postup v kardiológia (štúdia srdce). Slúži na rozšírenie stenóznych (zúžených) alebo úplne blokovaných koronárnych ciev (tepny, ktoré obklopujú srdce a zásobovať srdcový sval krv) (= revaskularizácia). Tento postup je prvou terapeutickou možnosťou pri akútnom infarkte myokardu a môže sa tiež použiť na liečbu nestabilného akútneho koronárneho syndrómu. Akútny koronárny syndróm predstavuje spektrum život ohrozujúcich srdcových chorôb od nestabilných angína pectoris („truhla tesnosť “; náhly nástup bolesť v regióne srdce; tu: Forma angíny pectoris, ktorej symptomatológia nie je stála, ale mení sa) na infarkt myokardu (infarkt). Aj keď sú pacienti so stabilnými koronárnymi syndrómami v súčasnosti pravidelne liečení invazívne pomocou PCI, dostupné štúdie nepreukazujú žiadnu jasnú výhodu oproti liekom terapie v tomto prípade. Po zahrnutí kvalitných štúdií nebolo možné zistiť žiadnu výhodu pre PCI.

Indikácie (oblasti použitia)

Chronický ischemická choroba srdca (CAD).

  • Choroba jednej cievy * - Za prítomnosti identifikovateľných klinických príznakov alebo diagnostických dôkazov ischémie (znížená krv prietok), PCI je v porovnaní s inými metódami voľbou jednej alebo viacerých stenóz koronárnych ciev (srdcových ciev) vysokej kvality (zúženie). Pri absencii príznakov alebo absencii ischémie sa PCI nemá používať.
  • Choroba viacerých ciev * - Aj pri absencii príznakov je PCI vhodné, ak existuje stenóza * najmenej dvoch koronárnych ciev. plavidlá. PCI však nie je lepšie ako bypass.
  • stent stenóza - PCI sa môže použiť, ak sa stenóza (zúženie) stentu opakuje. Riziko stenózy a stent je približne 30%.
  • Otvorenie venózneho bypassu - 10% všetkých vykonaných PCI je na venóznom bypassu plavidlá. Riziko stenózy obtokovej cievy je významne väčšie ako u koronárnych ciev tepna.

* U klinicky stabilných pacientov s koronárnym ochorením 1 alebo 2 ciev so stenózou RIVA alebo bez nej sa PCI všeobecne označuje odporúčanie triedy 1 [Pokyny ESC / EACTS z roku 2018]. Poznámka: Pri stabilnej CAD je perkutánna koronárna intervencia oprávnená iba vtedy, ak existuje buď stenóza najvyššieho stupňa (> 90%), alebo regionálne dôkazy o ischémii (zvyčajne meraním rezervy frakčného prietoku, FFR). FFR označuje pomer strednej hodnoty krv tlak distálny od stenózy znamená aortálny tlak. Zdá sa, že koronárna intervencia vedená FFR zlepšuje prognózu stabilných ischemická choroba srdca (CAD). Akútny koronárny syndróm

  • NSTEMI (infarkt myokardu bez elevácie bez segmentu ST; infarkt myokardu bez elevácie bez segmentu ST) - NSTEMI je termín používaný na popis infarktu myokardu, ktorý na EKG nevykazuje typické zvýšenie elevácie segmentu ST. Na rozdiel od predchádzajúceho názoru je letalita (úmrtnosť) NSTEMI po jednom roku takmer totožná s letalitou infarktu myokardu s eleváciou segmentu ST. U pacientov s NSTEMI je prípadná invazívna liečba založená na počiatočnej stratifikácii rizika do štyroch rizikových skupín: (NSTE-ACS: Non-ST-Elevated Myocardial Infarction or Non-ST-elevation myocardial infarction-akútny koronárny syndróm (ACS)):
    • Nízke riziko: voliteľné je invazívne spracovanie.
    • Stredné riziko: transport do PCI centra na invazívne ošetrenie (do 72 hodín).
    • Vysoké riziko (troponín zmeny podozrivé na infarkt, zmeny dynamickej ST alebo T vlny, skóre „Globálneho registra akútnych koronárnych udalostí“ (GRACE)> 40) → transport v ten istý deň do centra PCI a včasné invazívne ošetrenie (<24 hodín).
    • Veľmi vysoké riziko (napr. B. pokračovanie bolesť v hrudi (bolesť na hrudníku) napriek liekom, život ohrozujúce arytmie, akútne zlyhanie srdca (srdcová nedostatočnosť), hemodynamická nestabilita /kardiogénny šok) → transport do PCI centra na okamžité invazívne ošetrenie (<2 hodiny).

    Ďalej pacienti s nedostatočne liečiteľnými angína pectoris („truhla tesnosť “; záchvat podobný bolesť v hrudi vyvolané zníženým prietokom krvi do srdca) by sa mali liečiť PCI v rámci urgentnej liečby, ale aj vtedy, ak je prítomná nestabilita pacienta. V populáciách pacientov s rizikové faktory pri infarkte myokardu sa má PCI vykonať do 72 hodín. Ukázalo sa, že užšie časové okno na zahájenie PCI nezlepšuje prognózu, na rozdiel od očakávaní.

  • STEMI * (infarkt myokardu s eleváciou segmentu ST; infarkt myokardu s eleváciou ST) - STEMI predstavuje infarkt myokardu (infarkt) s detegovateľnou eleváciou segmentu ST, ktorá by mala byť liečená PCI (akútna PCI; akútna PTCA) do 90 - 120 minút, aby sa znížilo riziko letality (úmrtnosti). Okrem intervenčnej starostlivosti (cielená intervencia) PCI, trombolýza (rozpustenie liečiva krvná zrazenina) je terapeutická možnosť. Avšak až 12 hodín po objavení sa príznakov je PCI lepší ako trombolýza liekov.
  • Kardiogénny šok - V dôsledku infarktu myokardu okrem iných stavov existuje možnosť, že výkon srdca dodávajúci životne dôležité orgány nie je možný. PCI môže zlepšiť prežitie v kardiogénny šok v dôsledku infarktu myokardu aj po 36 hodinách.

* Kardiológia spoločnosti ESC, ACC a AHA odporúčajú liečiť iba infarkt tepna („Lézia vinníka“) ako súčasť akútnej PCI u pacientov so STEMI. Niekoľko štúdií však opisuje prínos prežitia, ak je pacient s infarktom myokardu s ochorením viacerých ciev okamžite liečený rozsiahlou koronárnou korekciou. To teraz potvrdzuje aj metaanalýza, takže „by sa mala brať do úvahy rutinná revaskularizácia aj nonculpritových lézií u pacientov so STEMI.“ Pozri tiež „Ďalšie pokyny“ v časti KOMPLETNÁ skúšobná verzia. Poznámka: CULPRIT-SHOCK štúdia uvádza odporúčanie do perspektívy: PCI s viacerými plavidlami je spojené s významným zhoršením prognózy v porovnaní s revaskularizáciou pôvodne obmedzenou na infarkt tepna (miera 30-dennej úmrtnosti bola v absolútnom vyjadrení vyššia o 8.2 percentuálneho bodu - v porovnaní s úplnou revaskularizáciou. * * Podľa 15-ročných výsledkov randomizovanej štúdie bol invazívny zásah srdcová katetrizácia nemá prognostický ani symptomatický úžitok pri koronárnej stenóze stredného stupňa, ktorý nespôsobuje ischémiu. Usmernenie k Európskej revaskularizácii myokardu Kardiológia a Európska asociácia pre kardio-hrudnú chirurgiu, okrem iného, ​​stanovili desať imperatívov revaskularizácie, ktoré majú pomôcť pri výbere najlepších terapie v každom prípade spolu s pacientom [pozri pokyny nižšie]. Osobitná pozornosť by sa mala venovať nižšie uvedeným prikázaniam k revaskularizácii:

  • 5 Revaskularizačná nevyhnutnosť: rozsiahle koronárne ochorenie a cukrovka mellitus naznačujú, že operácia bypassu koronárnych artérií (CABG) ponúka dlhodobý prínos pre prežitie.
  • 6 Revaskularizačná nevyhnutnosť: Na hodnotenie anatomickej zložitosti koronárnych ochorení je vhodné použiť skóre SYNTAX.

Kontraindikácie

Ak je to uvedené, výhody prevažujú nad rizikami, takže neexistujú žiadne kontraindikácie, ak sú všeobecné stav je adekvátne.

Pred terapiou

Opatrenia, ktoré by sa mali vykonať pred vykonaním PCI, závisia od konkrétnej indikácie. Samotné angiografické hodnotenie (vizualizácia artérií pomocou kontrastné činidlo) koronárne plavidlá (koronárne tepny) zvyčajne nestačí na stanovenie indikácie; musí sa tiež preukázať hemodynamický význam koronárnych stenóz (zúženie koronárnych artérií). To je možné buď pomocou neinvazívneho funkčného zobrazovania (napr. stresová echokardiografia alebo srdcová magnetická rezonancia / kardio-MRI so stresovým testovaním) alebo intrakoronárne hemodynamické hodnotenie pomocou rezervy frakčného prietoku (FFR). V prípade chronického ischemická choroba srdca (CAD), zákrok sa vykonáva bez nutnosti mimoriadnych udalostí, čo umožňuje lepšie plánovanie a prípravu. Okrem informácií o súčasných príznakoch sú relevantné už existujúce stavy ako napr cukrovka mellitus, existujúci kardiostimulátor, a alergie na materiály a kontrastné látky, informácie o nadchádzajúcich operáciách, aktuálne odpočívajúce EKG a rôzne laboratórne hodnoty ako je napríklad značka infarktu myokardu troponín by mali byť k dispozícii. V ideálnom prípade by čas na PCI mal byť menej ako 90 minút. Rozhodujúcim faktorom je čas, v ktorom bola diagnostikovaná STEMI na základe nálezov EKG. Pretože sa predpokladá, že približne 20% všetkých pacientov podstupujúcich PCI je vystavených vysokému riziku krvácania, je dôležité identifikovať týchto vysoko rizikových pacientov, aby sa predišlo komplikáciám krvácania. Vysoké riziko krvácania je definované nasledovne: Riziko krvácania (typ 3 alebo 5 podľa definície BARC) 4% alebo viac alebo riziko intrakraniálneho krvácania (krvácanie do mozgu) 1% alebo viac v prvom roku po PCI. V tomto ohľade sa skupina ARC-HBR rozhodla pre 14 hlavných a 6 menších kritérií pre vysoké riziko krvácania u pacientov s PCI. Hlavnými kritériami sú parametre, ktoré samotné môžu byť spojené so zvýšením rizika, zatiaľ čo samotné menšie kritériá nie sú dostatočné na zvýšenie rizika.

Postup

Perkutánna koronárna intervencia sa používa na dilatáciu stenózovaných (zúžených) alebo úplne uzavretých koronárnych ciev (koronárne tepny). Na vykonanie tohto postupu je katéter zavedený cez buď stehennej tepny (inguinálna artéria) alebo radiálna artéria (predlaktie tepna; prístup prvej voľby), cez ktorý je možné posunúť balónikový katéter. Metaanalýza ukázala výhody transradiálneho prístupu: ako mieru závažných nepriaznivých srdcových príhod (MACE) (zníženie relatívneho rizika 16%), tak aj mortalitu zo všetkých príčin (mortalitu zo všetkých príčin) v skupine s radiálnym prístupom (1.55% vs. 2.22%, OR = 0.71, p = 0.001) boli signifikantne nižšie ako v skupine femuru. Usmernenie Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) týkajúce sa liečby akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) odporučilo radiálna artéria ako preferovaná cesta vaskulárneho prístupu pre primárne PCI (odporúčanie triedy 1). Balónik je možné pri súčasnej stenóze (vazokonstrikcii) roztiahnuť (dilatovať) tak, aby sa stenóza rozšírila a bolo možné dosiahnuť zlepšenie prietoku krvi. Keď sa stenóza rozširuje, vápnik depozity v oblasti depozície sú vtláčané do elastickej steny koronárnych ciev (koronárne tepny) a môže tam zostať. Aby sa zabránilo restenóze (obnovenému zúženiu cievy), a stent (vaskulárna podpora) sa zvyčajne implantuje. Moderné stenty sa môžu uvoľniť drogy „stenty eluujúce lieky“ (DES), ktorých účelom je znížiť pravdepodobnosť restenózy. Stenty eluujúce lieky (DES) dostali v súčasných pokynoch ESC o liečbe akútneho infarktu myokardu s eleváciou ST (STEMI) prísnejšie odporúčanie triedy 1 (namiesto predtým IIa) a v súčasnosti sa považujú za vynikajúcu alternatívu k holým kovovým stentom ( BMS). Podľa súčasných európskych smerníc o revaskularizácii myokardu sú stenty z holého kovu považované za zastarané. Zdá sa, že stenty s „ultratenkými“ vzperami stentu (hrúbka vzpery <70 μm) znižujú riziko infarktu myokardu (infarkt myokardu; o 20% nižšie riziko; RR = 0.80; 95% CI 0.65-0.99) a stentu trombóza (RR = 0.97; 95% CI 0.77 - 1.22) v porovnaní s DES. Balónikový katéter potiahnutý liekom (DCB) sa v budúcnosti môže považovať za alternatívu k implantácii stentu na stenózu malých koronárnych ciev (zúženie malých koronárnych artérií): Primárny koncový ukazovateľ štúdie (srdcová úmrtnosť, nefatálny infarkt myokardu (infarkt), revaskularizácia cieľových ciev) nepreukázali žiadny relevantný rozdiel medzi liečbou balónom a stentom 12 mesiacov po počiatočnej liečbe (7.5 oproti 7, 3%). Implantáciu koronárnych stentov v prípade veľmi silne zvápenatených plakov možno optimalizovať pomocou vápnik fragmentácia s intrakoronárnou litotrypsiou (IVL, intravaskulárna litotrypsia). Dilatácia po zavedení stentu sa tak dosiahla u takmer všetkých pacientov (99%). 30-denná miera srdcových príhod bola 7.8%, pričom väčšinu tvorili periprocedurálne infarkty myokardu (infarkty). Revaskularizácia neinfarktových artérií u pacientov so STEMI a multivaskulárnym ochorením „sa môže zvážiť“. Revakkularizuje sa teda nielen infarktová artéria „vinník“ (lézia vinníka), ale aj ďalšie zúžené koronárne artérie (cieva bez vinníka). Poznámka: U pacientov s infarktom myokardu s existujúcim mnohocievnym koronárnym ochorením a kardiogénnym šok, revaskularizácia by sa mala spočiatku zameriavať iba na koronárne lézie súvisiace s infarktom „vinník“ (lézia vinníka). Ak sa ošetrí viac ciev, úmrtnosť (úmrtnosť) sa zvyšuje. Poznámka: Stratégia manuálnej aspirácie trombu katétra v STEMI bola znížená (odporúčanie triedy III (žiadny prínos)).

Po terapii

Po implantácii koronárneho stentu (zavedenie vaskulárnych stentov do koronárnych artérií; holé kovové stenty, BMS) a indikácii na perorálnu antikoaguláciu je potrebné terapie odporúča sa perorálna antikoagulácia a antiagregačné činidlo. V prípadoch vysokého ischemického rizika kyselina acetylsalicylová (ASA) sa môže zvážiť aj pri trojitej liečbe. Podľa randomizovanej štúdie možno duálnu protidoštičkovú liečbu u pacientov s vysokým rizikom krvácania skrátiť na 3 mesiace. Pokračovanie v liečbe ako monoterapia s tikagrelor znížila rýchlosť krvácania bez zvýšenia koronárnych príhod (kombinácia smrti, infarktu myokardu alebo mŕtvica). (kombinácia smrti, infarktu myokardu alebo apoplexie). U pacientov plánovaných na PCI pre NSTEMI, prehriaty by sa malo uprednostniť pred tikagrelor [Guidelines: ESC Guidelines, 2020]. Ďalšie možnosti a preventívne opatrenia pri liečbe liekmi musia byť individuálne prediskutované medzi pacientom a lekárom. Základom následnej liečby by mala byť optimálna redukcia koronárnych ciev rizikové faktory (napr. fajčenie, krvný tlak, cukrovka melitus, cholesterolu, triglyceridy).

Možné komplikácie

  • plaketa Ruptúra ​​- Existujúca stenóza alebo plaky v koronárnych cievach môžu prasknúť (roztrhnúť sa) a následne trombovať (viesť na occlusion cievy) počas perkutánneho koronárneho zákroku. Aby sa obmedzil rozsah komplikácií, terapia spočíva v okamžitej implantácii stentu do prasknutého miesta. V závislosti od rizikového profilu a rozsahu komplikácií: správa ďalších antikoagulancií (antikoagulant) drogy) je nevyhnutné.
  • Koronárny kŕč - Koronárny kŕč je spontánna kontrakcia hladkého svalstva koronárnych ciev (koronárne artérie), ktorá sa zvyčajne môže vyskytnúť pri perkutánnom koronárnom zákroku. Pacienti s ochorením koronárnych artérií sú vystavení zvýšenému riziku koronárnych spazmov.
  • Disekcia - roztrhnutie vnútornej steny cievy s následným krvácaním má za následok oddelenie stenových vrstiev koronárnej artérie.
  • Uzavretie stenózy - Intervencia však so sebou nesie aj riziko úplného uzavretia zúženia. Na korekciu akútneho zastavenia prietoku krvi do cievy je potrebný rýchly zásah.
  • Zlomeniny stentu (zlomeniny vaskulárnych stentov; 12.3% v stentoch eluujúcich lieky (DES); v štúdii sa úmrtnosť z akejkoľvek príčiny (úmrtnosť z akejkoľvek príčiny) a srdcová úmrtnosť (úmrtnosť súvisiaca so srdcom) významne nelíšili v skupinách s a bez zlomenín stentu).
  • stent trombóza (akútne trombotické occlusion artérie v implantovanom stente) - u pacientov so stentmi eluujúcimi liečivo (DES; stenty eluujúce liečivo / vaskulárne mosty), skorý stent trombóza v priebehu nasledujúcich 30 dní po perkutánnom koronárnom zákroku je spojená s úmrtnosťou (mierou úmrtia) 38%. Poznámka: Biorezorbovateľná trombóza koronárneho stentu sa označuje ako skeletová trombóza.
  • Tromboembolizmus - počas intervencie sa vyskytujúci trombus (krvná zrazenina) sa môžu odpojiť a odniesť. V závislosti od umiestnenia trombu sa occlusion tromboembolizmom (oklúzia a cieva oddeleným trombom) môže mať vplyv na rôzne časti prívodu krvi do srdca.
  • Fibrilácia predsiení (VHF), pooperačné (0.1%).

Ďalšie poznámky

  • Projekt FITT-STEMI (približne 20,000 XNUMX pacientov): u pacientov s akútnym infarktom myokardu (STEMI), opätovné otvorenie uzavretej cievy srdcová katetrizácia preukázalo sa, že do 90 minút od prvého lekárskeho kontaktu znížila úmrtnosť (úmrtnosť) o dve tretiny v porovnaní s dlhšími časovými intervalmi. U resuscitovaných pacientov s infarktom sa mohla úmrtnosť znížiť na polovicu
  • Jedna štúdia skúmala percento mužov a žien, ktorí mali napriek implantácii stentu pretrvávajúce príznaky:
    • 1. rok: 16.3% žien a 10.5% mužov.
    • 2. rok: 17.2% oproti 11.1

    Celková miera klinických udalostí pre infarkt myokardu, koronárnu revaskularizáciu (opätovné otvorenie ciev) a smrť boli približne rovnaké (14, 8% oproti 14, 2%).

  • KOMPLETNÁ štúdia: preventívna úplná koronárna (koronárna artéria) oprava u pacientov so STEMI významne znížila mieru reinfarktu (7.8% oproti 10.5%) alebo kardiovaskulárneho úmrtia (8.9% oproti 16.7%) v porovnaní so skupinou, v ktorej bola liečená iba vazokonstrikcia stenózy ; taktiež nedošlo k zvýšeniu krvácania a zvýšenému poškodeniu obličiek (v dôsledku kontrastu správa).
  • Pri trvalej perorálnej antikoagulácii treba po PCI očakávať viac komplikácií (+ 50%). Dlhodobá úmrtnosť sa zvýšila o 36% (v porovnaní s pacientmi, ktorí nedostávali perorálnu antikoaguláciu).
  • Chirurgický zákrok po zavedení stentu: súčasné usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) odporúčajú:
    • plánovaná chirurgická intervencia:
      • Celokovový stent: najmenej po 4 týždňoch.
      • Stent eluujúci lieky (DES): po 6 mesiacoch, lepšie ešte 12 mesiacov po perkutánnej koronárnej intervencii (PCI).

    Štúdia založená na dánskom národnom registri pacientov preukázala, že po prvom mesiaci už nebol rozdiel v riziku v porovnaní s chirurgickým zákrokom vykonaným 9 až 12 mesiacov po PCI.

  • Biostenty (polymérové ​​stenty vyrobené z kyselina mliečna) boli v roku 2017 opäť stiahnuté z trhu z dôvodu vniknutia lešenia stentu do vnútra cievy v čase, keď ešte úplne neprerástli do steny cievy. Toto môže viesť na následnú trombózu alebo infarkt myokardu.
  • Poznámka: Pacienti s ICHS s 1-cievnym koronárnym ochorením (stupeň stenózy> 70%) a stabilným ochorením koronárnych artérií dostávali PCI alebo placebo PCI po randomizácii. Mohli by sa preukázať tieto výsledky:
    • Čas na cvičenie sa výrazne zlepšil iba v skupine PCI (28.4 vs. 11.8 s)
    • Medzi skupinami PCI a placebom-PCI sa nepreukázal žiadny relevantný rozdiel v predĺžení cvičebného času (a to napriek výrazne zdokonalenej koronárnej hemodynamike preukázanej stanovením FFR).
  • Štúdia EXCEL: Päťročné údaje ukázali, že stentovanie a bypass boli rovnako prospešné u študovaných pacientov. Primárnym koncovým ukazovateľom štúdie bolo zloženie úmrtia z akejkoľvek príčiny, infarktu myokardu (srdcový infarkt) a apoplexie (mŕtvica): konečný výsledok za 5 rokov bol 22% oproti 19, 2%, aj keď to nebolo štatisticky významné. Avšak tvrdý koncový ukazovateľ úmrtnosť z akejkoľvek príčiny (miera úmrtia z akejkoľvek príčiny) po 5 rokoch bola 13.0% (PCI) oproti 9.9% (chirurgický zákrok).
  • Podľa metaanalýzy majú perkutánne koronárne intervencie výhody nasledujúce skupiny pacientov:
    • Mortalita zo všetkých príčin (mortalita zo všetkých príčin): významne prospešní boli pacienti s akútnym koronárnym syndrómom bez zvýšenia segmentu ST (NSTEACS), ktorí dostávali buď ďalšiu invazívnu liečbu, alebo konzervatívnu liečbu samotnú: zníženie rizika úmrtia po PCI (RR 0.84; 95% CI 0.72 - 0.97; p = 0.02)
    • Kardiovaskulárna mortalita (mortalita na kardiovaskulárne ochorenia): pacienti s STEMI a multivaskulárnym koronárnym ochorením ako významní (RR 0.68; 95% CI 0.47-0.98; p = 0.04). Kardiovaskulárna mortalita: pacienti s STEMI a multivaskulárnym koronárnym ochorením ako významní (RR 0.68; 95% CI 0.47 - 0.98; p = 0.04).
    • Infarkty myokardu (IM): pacienti s nestabilným ochorením koronárnych artérií (CAD prospelo pri signifikantnom znížení relatívneho rizika o 26% pri PCI (RR 0.74; 95% CI 0.62-0.90; p = 0.002); ďalej pacienti so STEMI s multivessellovou chorobou (RR 0.66; 95% CI 0.54-0.80; p <0.001)
  • Štúdia ISCHEMIA: u pacientov so stabilným ochorením koronárnych artérií sa dodatočnou stratégiou invazívneho vyšetrenia nepreukázalo zníženie kardiovaskulárnych príhod. koronárna angiografia plus revaskularizácia o srdcová katetrizácia (alebo bypass, ak je to potrebné): Po mediáne doby sledovania 3.3 roka sa miera pre primárny cieľový ukazovateľ významne nelíšila pri 13.3% (invazívna stratégia) a 15.5% (optimálna liečebná terapia) (pomer rizika [ HR] 0.93; 95% interval spoľahlivosti [CI] 0.80 - 1.08). Primárny zložený koncový bod bol definovaný takto: kardiovaskulárna smrť, nefatálny infarkt myokardu (srdcový infarkt), resuscitácia po zástava srdca, hospitalizácie pre nestabilných angína (prítomné, keď sa príznaky zvýšili na intenzite alebo trvaní v porovnaní s predchádzajúcimi záchvatmi angíny), alebo zlyhanie srdca (srdcová nedostatočnosť).