Hormonálne antikoncepcie vo vysoko rizikových konšteláciách

Vek, obezita (nadváha), cukrovka melitus, epilepsie, vysoký tlak (vysoký krvný tlak), bolesti hlavy/ migrény, chirurgické zákroky a fajčenie sú hlavné riziká, ktoré môžu jednotlivo alebo v rôznych kombináciách viesť k bezpečnému výberu antikoncepcie (antikoncepcia) ťažké pre zdravie dôvodov. To platí najmä pre kombinované orálne antikoncepčné prostriedky (COC; antikoncepčné prostriedky obsahujúce estrogén a progestín). WHO uviedla na uľahčenie problému štyri kategórie konštelácií rizík, ktoré sa podľa potreby pravidelne revidujú a dopĺňajú:

Kategórie Popis
1 Neobmedzené užívanie COC (kombinované perorálne kontraceptíva); prínos prevažuje nad rizikami bez obmedzenia
2 Výhoda> Riziko
3 Riziko ≥ prínos (relatívne kontraindikácie); až po podrobnom vysvetlení a absencii alternatív
4 Kontraindikácia (kontraindikácie) kvôli vysokej zdravie riskuje.

Vek

Úloha WHO pre KOK:

  • Vek bez rizík
    • Do 40 rokov a viac: kategória → 1
    • > 40 rokov: kategória → 2
  • Vek + riziká, napr obezita (nadváha), rodinná tromboembolická predispozícia (tromboembolizmus = krv zrazenina (trombus) sa oddeľuje od steny a cieva a je transportovaný ďalej do krvi), vysoký tlak (vysoký krvný tlak), Atď
    • Odporúčanie: pokiaľ je to možné, opustenie KOK.
    • Alternatíva: progestagénová monoterapia (orálna, implantátová (hormonálny implantát; antikoncepčné tyčinky), vnútromaternicové teliesko (IUD; cievka)), meď IUD.

Obezita

Úloha WHO pre KOK:

  • Vek bez rizika (čo je zriedkavé): kategória → 2.
  • Obezita (nadváha) + riziká, napr. diabetes mellitus, dyslipidémia, hypertenzia (vysoký krvný tlak): kategória → 3
    • Odporúčanie:
      • Žiadny KOK
      • Monoterapia progestínom (orálna, implantátová, vnútromaternicová teliesko (IUD; špirála)), meď IUD: nepoužíva sa žiadny depotný medroxyprogesterón (DMPA; hormonálny prípravok typu progestínu) antikoncepcie a ako súčasť menopauzálneho hormónu terapie) kvôli možným vedľajším účinkom (zvýšené riziko trombóza (vznik a krv zrazenina (trombus)), glukóza metabolické poruchy, ktoré sa často vyskytujú pri obezite a môžu sa zhoršovať pomocou DMPA).
  • Obezita + riziko infarktu myokardu (srdce záchvat) alebo mŕtvica (mŕtvica): riziko v súčasnosti nemožno odhadnúť, pretože existujú protichodné výsledky [2,3,4].

Diabetes mellitus [1, LL 1]

Diabetici majú často kardiovaskulárne ochorenia. Asi 75% diabetikov typu II zomiera na infarkt myokardu (srdce záchvat) alebo mŕtvica (mŕtvica). Antikoncepčný výber je dôležitý, pretože tehotenstva u diabetičky je spojené s vysokým rizikom komplikácií. Úloha WHO pre COC:

  • Cukrovka I a II:
    • Kategória → 1, do 35 rokov, ak je vylúčené sekundárne vaskulárne poškodenie.
    • Kategória → 2,> 35 rokov, ak je vylúčené sekundárne vaskulárne poškodenie.
  • Cukrovka I a II + vaskulárne ochorenie alebo iné rizikové faktory: kategória → 4 spôsobená cukrovkou alebo inými chorobami, napr. obezitou, epilepsie, dyslipidémia, vysoký tlak (vysoký krvný tlak), migréna, fajčenie, KOK sú kontraindikované (neuplatňuje sa).
    • Odporúčanie:
      • Monoterapia progestínom (orálna, implantátová, IUD), s výnimkou trojmesačnej injekcie (depotný medroxyprogesterón-acetát), pretože sa môže kombinovať so zvýšením rýchlosti trombóza (cievne occlusion trombom (krv zrazenina)), glukóza metabolická porucha a pokles hustota kostí s dlhodobou expozíciou.
      • Medený IUD

epilepsie

  • COC nespôsobujú zvýšenie frekvencie záchvatov ani výskyt záchvatov.
  • Avšak, antiepileptiká (liek používaný na liečbu alebo prevenciu epileptických záchvatov, ako napr tonikum- klonické záchvaty) môže znížiť účinnosť COC a perorálnych alebo parenterálnych („obchádzanie čreva“) monopreparátov progestínu indukciou enzýmov v pečeň alebo aktivácia metabolizmu etinyl estradiol.To môže mať vplyv na antikoncepčnú bezpečnosť (ochrana pred dizajn). Antikoncepčná bezpečnosť je zaručená nasledujúcimi prípravkami.

Hypertenzia (vysoký krvný tlak)

Úloha WHO pre COC:

  • Hypertenzia je pre KOK klasifikovaná WHO.
    • Kategória → 3 (relatívna kontraindikácia / kontraindikácie), aj keď je hypertenzia dobre kontrolovaná pomocou liekov
    • Kategória → 4 (absolútna kontraindikácia), ak rizikové faktory okrem dobre kontrolovanej hypertenzie, napr. obezity, cukrovka mellitus, dyslipidémia, fajčenie. Zvyšujú riziko arteriálnych tromboembolických komplikácií.
    • Kategória → 4 (absolútna kontraindikácia) v hodnotách hypertenzie> 160/100 mm / Hg.
    • Nasleduje kategória → 2 hypertenzia počas tehotenstva. Tieto ženy sa považujú za vysokorizikové pacientky. V prostredí, estrogén dávka by sa malo zvoliť čo najnižšie, najlepšie 20 µg etinylestradiol. Navyše pravidelné krvný tlak monitoring je nevyhnutné.

Odporúčanie: monopreparáty gestagénu (perorálne, implantátové, intramuskulárne, intrauterinné).

Bolesť hlavy / migréna

Bolesť hlavy

Úloha WHO pre COC:

  • Kategória → 1 [6, LL 1]
    • Prednosť sa dáva aplikácii ako dlhodobému používaniu alebo v dlhodobom cykle. Obzvlášť prospešné pre skupinu trpiacu predmenštruačnou alebo menštruačnou bolesti hlavy (bolesti hlavy, ktoré sa vyskytujú predtým menštruácie alebo s menštruáciou).
    • Alternatíva: monopreparáty gestagénu (perorálne, implantát, IUD, trojmesačná injekcia).
    • Jaskyňa: ak sa bolesti hlavy po zlepšení symptómov objavia znova, je potrebné vykonať podrobnú diagnostiku

    pre túto skupinu žien je však z hľadiska ischemickej nedostatočné množstvo údajov mŕtvica.

Migréna

Migréna je vo vysokej miere závislá od hormónov. Prevalencia (frekvencia ochorenia) je najbežnejšia v období od puberty do menopauza. Zvyšuje sa obzvlášť často vo veku od 35 do 45 rokov. Migréna útoky sa často vyskytujú krátko pred alebo počas menštruácie (migréna spojená s menštruáciou) v dôsledku poklesu estrogénu. Migréna je v zásade spojená so zvýšeným rizikom apoplexie (mŕtvice), menej často infarktu myokardu (srdce útoku) a trombóza (cievne occlusion trombom (krvná zrazenina)). Tieto riziká sa týkajú hlavne pacientov s migrénou s aurou. Absolútne riziko týchto komplikácií je však u mladých, inak zdravých žien bez ďalších cievnych príhod rizikové faktory, sa považuje za veľmi nízku [LL1]. Pretože vo vedeckých publikáciách a tiež v každodennej praxi existujú rôzne postoje, najmä medzi gynekológmi a neurológmi, Európska komisia Bolesť hlavy Federácia (EHF) a Európska spoločnosť pre antikoncepciu a reprodukciu zdravie (ESC) v roku 2016 po preskúmaní dostupných štúdií jasne poukázal na to, že nie je k dispozícii dostatok údajov na presnejšiu diferenciáciu a hodnotenie rizika rôznych foriem migrény a že sú potrebné ďalšie vyšetrovania. Je to preto, že riziko mozgovej príhody nezávisí iba od diagnózy, ale najmä od podtypu migrény zB Počiatočný prejav, trvanie ochorenia, frekvencia záchvatov, frekvencia záchvatov s aurou alebo bez. Tento panel tiež jasne uvádza, že migréna s aurou má najvyššie riziko cievnej mozgovej príhody bez hormonálnej antikoncepcie so šesťnásobným zvýšením hormonálnej antikoncepcie, pozri tabuľku: 1. Tabuľka 1: Absolútne riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody u žien vo veku 20 - 40 rokov s aurou a bez, s hormonálnou antikoncepciou aj bez nej.

antikoncepcie Žiadna migréna Migréna bez aury Migréna s aurou
Bez hormonálnej antikoncepcie 2,5/100.000 4,0/100.000 5,9/100.000
S hormonálnou antikoncepciou 6,3/100.000 25,4/100.000 36,0/100.000

Zadanie WHO pre KOK: WHO tiež rozlišuje medzi pacientmi s migrénou s aurou a bez aury z hľadiska KOK: podľa súčasnej doktríny môže byť migréna

  • Pacienti bez aury sú
    • Pridelené do skupiny 2, ak majú menej ako 35 rokov
    • Pridelené do skupiny 3, ak majú> 35 rokov
    • V pokyne sa nerozlišuje podľa veku podľa WHO. Pacientky bez aury sú zaradené do kategórie → 2
  • Pacienti s aurou sú zaradení do skupiny 4 a sú považovaní za absolútnu kontraindikáciu (kontraindikáciu) pre KOK.
  • Alternatívne sú všetky monopreparáty progestínu. Sú zaradení do kategórie → 2 podľa WHO (orálne, intramuskulárne, implantáty, intrauterinne).

Monopreparáty gestagénu sa môžu použiť aj vtedy, ak existujú ďalšie rizikové faktory migrény s aurou, napr. Obezita, hypertenzia (vysoký krvný tlak), kardiovaskulárne choroby, hlb žila trombóza (DVT), pľúcna embólia (LE), fajčenie cigariet. (Výnimka: depotný medroxyprogesterón-acetát z dôvodu ďalšieho rizika tromboembolických príhod a glukóza poruchy metabolizmu).

Ženy s migrénou s aurou alebo bez aury, ktoré potrebujú núdzovú antikoncepciu, môžu používať bežné núdzové antikoncepčné opatrenia levonorgestrel 1.5 mg perorálne, ulipristal acetát 30 mg perorálne alebo vnútromaternicové teliesko. Ak štandardné profylaktické opatrenia nie sú účinné, prospieva to mnohým pacientom s migrénou

  • Bez aury z nepretržitého užívania COC (dlhodobé užívanie, dlhodobý cyklus).
  • S aurou z kontinuálnej aplikácie gestagénu (orálne, intramuskulárne, implantát, intrauterinne).
  • Ak sa záchvaty vyskytujú častejšie alebo sa aury objavia prvýkrát počas užívania hormónu terapie (COC alebo progestín v monoterapii), prerušte liečbu. Alternatíva: medený IUD

operácie

Kritériom stratifikácie rizika pri chirurgickom zákroku je tromboembolické riziko spôsobené veľkosťou operácie a dĺžkou imobilizácie alebo čiastočnej imobilizácie. Podľa WHO a odporúčaní listu Red Hand Letter sa vysadenie COC odporúča, keď je riziko trombózy vysoké. To je v rozpore s nedávnymi usmerneniami, ktoré už neodporúčajú prerušiť užívanie COC, pretože sa aj tak podáva tromboprofylaxia, ktorá poskytuje primeranú ochranu pred čiastočným rizikom (podrobnosti pozri nižšie). Úloha WHO pre COC:

  • Menší chirurgický zákrok: Kategória → 1
  • veľké prevádzky:
    • Pri dlhej imobilizácii: kategória → 4, najmä ortopedická chirurgia, veľká brušná viscerálna chirurgia (brušná chirurgia), kardiopulmonálna chirurgia (srdcepľúca chirurgia) a chirurgia karcinómu (chirurgia pre rakovina).
    • Pri krátkej imobilizácii: kategória → 2 sem patrí väčšina gynekologických výkonov (výnimka: operácie s karcinómom).

Odporúčanie:

  • Pri veľkých chirurgických zákrokoch, najmä pri dlhej imobilizácii, sa majú COC vysadiť 4 - 6 týždňov vopred.
  • Reštart: asi 2 týždne po úplnej mobilizácii.

Alternatívy k COC: monoterapia progestínom (orálna, implantátová, IUD). Výnimka: depot medroxyprogesterónacetátu, pretože môže zvýšiť riziko trombózy. Súčasné odporúčania odporúčajú odlišné hodnotenie rizika COC a trombózy alebo prerušenia liečby počas veľkého chirurgického výkonu [LL1].

Citácia p. 42 usmernenia:

Riziko neplánované tehotenstva kedy orálne antikoncepčné prostriedky majú byť pred chirurgickým zákrokom zvážené z hľadiska zníženia rizika trombózy. Prerušenie antikoncepcie sa neodporúča. Používatelia hormonálnej antikoncepcie by mali byť liečení tromboprofylaxiou aj napriek tomu počas veľkých chirurgických zákrokov so stredným alebo vysokým rizikom trombózy, a sú tak primerane chránení.

fajčenie

Celkovo existuje niekoľko zmysluplných štúdií nebezpečnosti rizika venózneho tromboembolizmu (VTE) a rizika arteriálneho tromboembolizmu (ATE). Riziko venózneho tromboembolizmu (VTE).

Fajčenie má nízke až stredné riziko VTE (1.3- až 4-násobné). Závisí to od nikotín dávka.

  • 1-10 cigariet / deň: ALEBO (pomer šancí) 1.3.
  • 11-20 cigariet / deň: ALEBO 1.7
  • > 20 cigariet / deň: ALEBO 1.9

Odporúčania usmernení:

  • Ak je vek> 35 rokov a / alebo> 15 cigariet / deň, je potrebné sa vyhnúť užívaniu COC.
  • Monopreparáty progestínu nemajú žiadny vplyv na riziko VTE. Výnimka: depotný medroxyprogesterón-acetát, môže zvýšiť riziko trombózy.

Riziko arteriálneho tromboembolizmu (ATE).

Riziko infarktu myokardu (infarkt) a apoplexia (cievna mozgová príhoda) je u žien do 40 rokov, ktoré fajčia, len mierne zvýšená. Spotreba cigariet však toto riziko výrazne zvyšuje. Presné údaje nie sú k dispozícii [LL 1].

  • Úloha WHO pre KOK:
    • Klasifikácia → 3, pre ženy> 35 rokov.
      • + Spotreba cigariet až 15 / deň.
    • Klasifikácia → 4, u žien> 35 rokov.
      • + spotreba cigariet> 15 / deň.

Nádory pečene

Z dôvodu vzácnosti pečeň nádory (pečeňové hemangiom, fokálna nodulárna hyperplázia (FNH), hepatocelulárny adenóm, hepatocelulárny karcinóm (HCC) /pečeň karcinóm / pečeň rakovina), budú prerokované iba okrajovo. Úloha WHO pre COC:

  • Pečeň hemangiom: → 1 kategória.
  • Fokálna nodulárna hyperplázia (FNH): kategória → 2
  • Hepatocelulárny adenóm: kategória → 3
  • Hepatocelulárny karcinóm (HCC): kategória → 3

Podmienka po karcinóme prsníka: pozri článok: „Riziko hormonálnej antikoncepcie a karcinómu".