Rakovina pečene: popis
Rakovina pečene je zhubné nádorové ochorenie pečene. Tento orgán plní v tele mnoho úloh:
- Pečeň využíva živiny absorbované z čreva. Napríklad ukladá prebytočný cukor (glukózu) vo forme glykogénu. Niektoré vitamíny a železo sa ukladajú aj v pečeni, keď ich telo nepotrebuje.
- Orgán sa podieľa na riadení metabolizmu cukrov, bielkovín a tukov.
- Pečeň produkuje žlč, ktorá je potrebná na trávenie tuku v čreve.
- Produkuje faktory zrážanlivosti krvi, ako aj základné látky pre tvorbu pohlavných hormónov a telu vlastných tukov.
- Pečeň ako centrálny detoxikačný orgán premieňa a odbúrava škodlivé látky, drogy, alkohol a niektoré endogénne látky. Prebieha tu aj rozpad starých červených krviniek.
Rôzne typy malígnych nádorov pečene
Zhubné nádory v pečeni môžu mať rôzny pôvod. Podľa toho sa rozlišuje medzi primárnymi a sekundárnymi nádormi pečene.
Primárne nádory pečene
Primárny nádor pečene má svoj pôvod priamo v pečeni – lekári tomu hovoria rakovina pečene. V závislosti od toho, ktoré bunky degenerujú, vznikajú rôzne formy rakoviny pečene. Medzi ne patria okrem iného
- Rakovina pečeňových buniek (hepatocelulárny karcinóm, HCC): Primárnymi nádormi pečene sú v prevažnej väčšine prípadov hepatocelulárny karcinóm – teda zhubný nádor, ktorý vzniká z degenerovaných pečeňových buniek (hepatocytov).
- intrahepatálny cholangiokarcinóm (iCC): Tento primárny nádor pečene sa vyvíja zo žlčovodov v orgáne a je častejší u žien ako u mužov. Mimochodom, rakovina žlčových ciest sa môže vyvinúť aj zo žlčových ciest mimo pečene a potom sa nazýva extrahepatálny cholangiokarcinóm (eCC).
Sekundárne nádory pečene
Sekundárne nádory pečene sú metastázy v pečeni, teda metastázy (metastázy) rakovinového nádoru v inej časti tela. Tento pôvodný nádor (primárny nádor) sa často nachádza v pľúcach, prsníku, maternici, prostate alebo gastrointestinálnom trakte. Jednotlivé rakovinové bunky z primárneho nádoru sa môžu krvou dostať do pečene a usadiť sa tam. V Európe sú takéto pečeňové metastázy bežnejšie ako rakovina pečene.
Nižšie je diskutovaná iba rakovina pečene!
Frekvencia rakoviny pečene
Rakovina pečene je v Európe pomerne zriedkavá: podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) bolo v roku 58,079 novodiagnostikované toto ochorenie u 29,551 2020 mužov a XNUMX XNUMX žien. Ochorenie sa vyskytuje najmä vo vyššom veku.
Rakovina pečene: príznaky
O príznakoch rakoviny pečene sa dozviete v článku Rakovina pečene – príznaky.
Rakovina pečene: príčiny a rizikové faktory
Presné príčiny rakoviny pečene ešte nie sú úplne pochopené. Existuje však množstvo známych rizikových faktorov, ktoré podporujú rozvoj (primárnej) rakoviny pečene. Existujú rozdiely medzi rôznymi typmi primárnej rakoviny pečene. Tu sú tie najdôležitejšie:
Hepatocelulárny karcinóm – rizikové faktory
Cirhóza pečene
Vo viac ako 80 percentách prípadov vzniká hepatocelulárny karcinóm v dôsledku scvrknutej pečene (cirhóza pečene). Hlavnými príčinami cirhózy pečene a teda hepatocelulárneho karcinómu sú
- chronický zápal pečene spôsobený vírusmi hepatitídy C alebo hepatitídy B
- Chronická konzumácia alkoholu
- nealkoholické stukovatenie pečene (vyvíja sa hlavne v dôsledku ťažkej obezity a/alebo diabetes mellitus 2. typu)
Chronická infekcia hepatitídou B a nealkoholické stukovatenie pečene môžu tiež viesť priamo – bez cirhózy pečene ako „obchádzky“ – k rakovine pečene.
Látky toxické pre pečeň (hepatotoxíny)
Rakovinu pečene môžu spustiť aj rôzne toxíny, napríklad aflatoxíny. Sú to veľmi silné, rakovinotvorné (karcinogénne) toxíny, ktoré produkuje pleseň (Aspergillus flavus). Huba často kolonizuje orechy a obilniny, ak rastú v zlých podmienkach (sucho) a následne sa skladujú vo vlhku. Rakovina pečene spôsobená toxínmi plesní je oveľa bežnejšia v tropicko-subtropických krajinách ako v Európe.
Ďalšie hepatotoxíny, ktoré môžu podporovať hepatocelulárny karcinóm, zahŕňajú polokovový arzén a toxický plyn vinylchlorid (surovina pre polyvinylchlorid, PVC).
Choroba ukladania železa (hemochromatóza)
Intrahepatálny cholangiokarcinóm (iCC) – rizikové faktory
Riziko rakoviny žlčových ciest vo vnútri (aj vonku) pečene sa zvyšuje predovšetkým v dôsledku chronického zápalu žlčových ciest, ktorý môže mať rôzne príčiny. Napríklad rakovina žlčových ciest sa často vyskytuje u pacientov s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou (PSC). Ide o chronický, autoimunitne podmienený zápal žlčovodu.
Ďalšími možnými spúšťačmi chronického zápalu žlčových ciest a teda rizikovým faktorom rakoviny žlčových ciest sú chronické infekcie, napríklad baktériami týfusu, vírusmi hepatitídy B alebo hepatitídy C, HIV alebo rôznymi parazitmi (napríklad motolice čínska).
Hemangiosarkóm pečene – rizikové faktory
Ďalším rizikovým faktorom pre rakovinový nádor s pôvodom v cievach sú anabolické steroidy, ktoré niektorí športovci a kulturisti zneužívajú na budovanie svalov.
Rakovina pečene: vyšetrenia a diagnostika
Správna osoba, na ktorú sa môžete obrátiť v prípade podozrenia na rakovinu pečene, je váš rodinný lekár alebo špecialista na internú medicínu a gastroenterológiu.
Pre ľudí s určitými rizikovými faktormi pre rakovinu pečene (ako je cirhóza pečene, chronická infekcia hepatitídy B alebo C) môžu byť pravidelné vyšetrenia užitočné na včasné odhalenie rakoviny pečene.
Lekárska anamnéza a fyzikálne vyšetrenie
Na začiatok vám lekár na podrobnej konzultácii zoberie anamnézu (anamnézu). Požiada vás, aby ste podrobne opísali svoje príznaky a spýtal sa vás na váš celkový zdravotný stav, váš životný štýl a akékoľvek základné choroby. Možné otázky v tejto súvislosti sú napr
- Máte chronický zápal pečene (hepatitídu) alebo cirhózu pečene?
- Koľko alkoholu vypijete každý deň? Boli vo vašom živote chvíle, keď ste pili viac?
- Máte často meniacich sa sexuálnych partnerov? (-> Zvýšené riziko hepatitídy B a C)
Po pohovore nasleduje fyzikálne vyšetrenie: pri rakovine pečene môže byť pečeň zväčšená natoľko, že ju lekár nahmatá pod pravým rebrovým oblúkom. V prípade cirhózy pečene – najdôležitejšieho rizikového faktora rakoviny pečene (presnejšie: rakoviny pečeňových buniek) – je povrch pečene typický hrboľatý a nepravidelný. Aj toto je cítiť.
Lekár spravidla poklepáva aj prstami na brucho (perkusie). To mu umožňuje určiť, či je v bruchu voda (ascites). To je často prípad vážnych ochorení pečene, ako je rakovina pečene.
Na základe anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia už lekár vie zhruba posúdiť, či je prítomná rakovina pečene. Pre spoľahlivú diagnózu sú však vždy potrebné ďalšie vyšetrenia.
Krvné testy
Hodnota AFP je dôležitejšia pre sledovanie pokroku ako pre diagnostiku rakoviny pečene.
V krvi sa merajú aj rôzne pečeňové hodnoty ako všeobecné parametre funkcie pečene. Patria sem pečeňové enzýmy (ako AST/GOT a ALT/GPT), parametre pečeňovej syntézy (krvné koagulačné faktory závislé od vitamínu K, albumín, cholínesteráza) a hodnoty, ktoré sú typicky zvýšené v prípade stázy žlče (gama-GT, AP bilirubín).
Zobrazovacie postupy
Prvotné posúdenie stavu pečene poskytuje ultrazvukové vyšetrenie (sonografia). Môže odhaliť štrukturálne zmeny v orgáne a možno aj nádor. Jasnejšie snímky možno získať podaním kontrastnej látky (contrast-enhanced ultrazvuk, CEUS).
Okrem toho sa často používa zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a/alebo počítačová tomografia (CT). Poskytujú detailnejšie snímky ako bežný ultrazvuk – najmä ak je pacientovi počas vyšetrenia podaná kontrastná látka, ako je to bežné.
Dôležitosť rôznych zobrazovacích postupov závisí od konkrétneho prípadu. Napríklad, ak je podozrenie na rakovinu pečeňových buniek (hepatocelulárny karcinóm) u pacientov s cirhózou pečene, odporúča sa MRI s kontrastnou látkou ako diagnostický zobrazovací postup.
Ak nie je možné vykonať MRI (napr. u pacientov s kardiostimulátorom) alebo ak sú nálezy nejasné, ako alternatívny diagnostický postup sa používa počítačová tomografia (CT) a/alebo kontrastné ultrazvukové vyšetrenie (CEUS).
Biopsia
Niekedy sa rakovina pečene dá s istotou diagnostikovať len vtedy, ak sa odoberie vzorka tkaniva a mikroskopicky sa vyšetrí v laboratóriu. Vzorka tkaniva sa odoberá punkciou: lekár zavedie jemnú dutú ihlu do pečene cez brušnú stenu pod vedením ultrazvuku alebo CT a extrahuje tkanivo z podozrivej oblasti. Pacientovi sa pri zákroku podáva lokálne anestetikum, aby nepociťoval žiadnu bolesť.
Rakovina pečene: klasifikácia podľa šírenia
TNM klasifikácia rakoviny pečene:
Veľkosť nádoru (T):
- T1: Jediný (osamelý) nádor, ktorý ešte nezasiahol žiadne krvné cievy.
- T2: Solitárny nádor s cievnym postihnutím alebo niekoľko (viacnásobných) nádorov s maximálnym priemerom päť centimetrov.
- T3: Viacpočetné nádory s priemerom viac ako päť centimetrov alebo nádory postihujúce väčšiu vetvu portálnej žily a pečeňovej žily.
- T4: Nádor(y) s inváziou priľahlých orgánov alebo nádor(y) s perforáciou pobrušnice.
Lymfatické uzliny (N):
- NX: Postihnutie lymfatických uzlín nemožno posúdiť.
- N0: Lymfatické uzliny nie sú ovplyvnené rakovinovými bunkami.
- N1: Lymfatické uzliny sú ovplyvnené rakovinovými bunkami.
Vzdialené metastázy (M):
- MX: Vzdialené metastázy nemožno hodnotiť.
- M0: Žiadne vzdialené metastázy.
- M1: Prítomné vzdialené metastázy (napr. v pľúcach).
Etapy UICC:
|
Etapa UICC |
Klasifikácia TNM |
|
Etapa I |
Až do T1 N0 M0 |
|
Etapa II |
Až do T2 N0 M0 |
|
Etapa III |
Až do T4 N0 M0 |
|
Štádium IVa |
Akékoľvek T N1 M0 |
|
Štádium IVb |
Každé T, každé N a od M1 |
Rakovina pečene: liečba
Operácia ponúka možnosť vyliečiť pacienta s rakovinou pečene odstránením chorej časti pečene (čiastočná resekcia) alebo celej pečene. V druhom prípade pacient dostáva darcovskú pečeň ako náhradu (transplantáciu pečene).
Vo väčšine prípadov je však rakovina pečene už v čase diagnózy príliš pokročilá na operáciu. Namiesto operácie alebo na preklenutie času do transplantácie pečene sa potom zvažujú lokálne opatrenia na zničenie nádoru (lokálna ablatívna terapia).
Ak nie je možné úplne eliminovať rakovinu pečene operáciou alebo lokálnou abláciou, pacienti môžu byť liečení transarteriálnou (chemo alebo rádiovou) embolizáciou a/alebo medikamentóznou liečbou. Niekedy prichádza do úvahy aj vysoko presná rádioterapia (vysoko presná rádioterapia). Cieľom týchto liečebných postupov je spomaliť rast nádoru a predĺžiť dobu prežitia postihnutých.
Chirurgia / transplantácia pečene
Ak sa rakovina pečene rozšírila do toľkých oblastí orgánu, že čiastočná chirurgická resekcia už nie je možná, celý orgán môže byť odstránený a nahradený darcovskou pečeňou. Takáto transplantácia pečene je však len možnosťou pre malý počet pacientov, pretože musia byť splnené rôzne podmienky. Nádor musí byť napríklad ohraničený na pečeň a ešte nesmie mať vytvorené metastázy (metastázy rakoviny pečene) – napríklad v lymfatických uzlinách.
Lokálne ablatívne postupy
Existujú rôzne lokálne ablačné postupy na liečbu rakoviny pečene. Tu sú tie najdôležitejšie:
Pri mikrovlnnej ablácii (MWA) sa nádorové tkanivo tiež lokálne zahrieva a tým sa ničí. Používajú sa však ešte vyššie teploty (až 160 stupňov) ako pri rádiofrekvenčnej ablácii (RFA).
Ďalšou metódou lokálnej ablačnej terapie rakoviny pečene je perkutánna injekcia etanolu alebo kyseliny octovej (PEI). Pri tomto postupe lekár vstrekuje alkohol (etanol) alebo kyselinu octovú cez brušnú stenu do postihnutej oblasti pečene. Obe látky spôsobujú smrť rakovinových buniek. Okolité zdravé tkanivo je do značnej miery ušetrené. Perkutánna injekcia etanolu alebo kyseliny octovej sa zvyčajne opakuje v niekoľkých sedeniach v intervaloch niekoľkých týždňov.
Odborníci odporúčajú rádiofrekvenčnú alebo mikrovlnnú abláciu ako lokálny ablačný postup pri liečbe rakoviny pečeňových buniek (hepatocelulárny karcinóm). Perkutánne injekcie etanolu alebo kyseliny octovej sa ukázali byť menej účinné ako napríklad RFA.
Transarteriálna (chemo)embolizácia (TAE/TACE)
Lekár posúva flexibilnú kanylu (katéter) do hepatálnej artérie cez prístup v inguinálnych artériách pod röntgenovou kontrolou. Každý nádor pečene je zásobovaný kyslíkom a živinami prostredníctvom jednej alebo viacerých vetiev tejto tepny. V ďalšom kroku lekár cez katéter vstrekne do týchto ciev malé čiastočky plastu, čím ich utesní – rakovinové bunky, ktoré sú teraz odrezané od prívodu krvi, odumrú.
Tento terapeutický postup sa nazýva transarteriálna embolizácia (TAE). Dá sa kombinovať s lokálnou chemoterapiou: Za týmto účelom lekár vstrekne do okolia nádoru cez katéter aj účinnú látku, ktorá zabíja rakovinové bunky (chemoterapeutikum). Toto je známe ako transarteriálna chemoembolizácia (TACE).
Transarteriálna rádioembolizácia (TARE)
Aj tu sa cez slabinu zavedie katéter do pečeňovej tepny. Lekár potom použije tento katéter na zavedenie mnohých drobných rádioaktívnych guľôčok do ciev, ktoré zásobujú nádor. To má dva efekty: Po prvé, cievy sú uzavreté, takže nádor je odrezaný od zásobovania krvou. Po druhé, rakovinové bunky sú vystavené vysokej lokálnej dávke žiarenia, ktoré ich zabíja.
Vysoko presná rádioterapia
Pri vysoko presnej rádioterapii je vysoká dávka žiarenia nasmerovaná zvonku veľmi presne na presne definovanú oblasť tela – nádor alebo metastázu. Postup je známy aj ako stereotaktická telesná rádioterapia (SBRT). Zvažuje sa, keď nie sú možné iné metódy lokálnej terapie na liečbu rakoviny pečene.
Drogy
Cielené lieky
Okrem sorafenibu sú teraz na terapiu rakoviny pečene dostupné ďalšie inhibítory enzýmov (inhibítory multikinázy alebo tyrozínkinázy), vrátane regorafenibu a lenvatinibu.
Pre niektorých pacientov s hepatocelulárnym karcinómom je možnosťou kombinovaná liečba s umelo vyrobenými monoklonálnymi protilátkami atezolizumabom a bevacizumabom. Atezolizumab inhibuje proteín produkovaný rakovinovými bunkami (PD-L1), čo zaisťuje, že vlastný imunitný systém tela nenapadne nádorové bunky. Blokovaním PD-L1 môže atezolizumab odstrániť túto „brzdu“ imunitnej obrany, čo telu umožní účinnejšie zasiahnuť proti malígnym bunkám.
Bevacizumab špecificky inhibuje rastový faktor VEGF. Tú produkujú nádory, aby stimulovali tvorbu nových krvných ciev – pre lepšie zásobenie nádoru. Inhibíciou VEGF môže teda bevacizumab znížiť zásobovanie a tým aj rast malígneho nádoru.
Liečba cielenými liekmi prichádza do úvahy len pre vybrané skupiny pacientov.
Systémová chemoterapia
Lekári používajú na liečbu mnohých druhov rakoviny systémovú chemoterapiu (= chemoterapiu, ktorá postihuje celé telo) – t. j. lieky, ktoré vo všeobecnosti inhibujú rast rýchlo sa deliacich buniek (napríklad rakovinových buniek).
Takáto chemoterapia sa však štandardne nepoužíva u dospelých s rakovinou pečeňových buniek, pretože tu má vo všeobecnosti malý účinok. Možno ho však v individuálnych prípadoch, napríklad v konečnom štádiu rakoviny pečene, považovať za opatrenie na zmiernenie bolesti (paliatívne). Hoci nedokáže úplne zastaviť progresiu rakoviny pečene, môže ju aspoň spomaliť.
Na rozdiel od dospelých, deti a dospievajúci s hepatocelulárnym karcinómom dobre reagujú na systémovú chemoterapiu takmer v polovici všetkých prípadov. Preto je to štandardná liečba pre túto skupinu pacientov.
Rakovina pečene: priebeh ochorenia a prognóza
Na zhubný nádor sa však často príde až v pokročilom štádiu. Terapeutické možnosti sú potom obmedzené. Rovnako ako u väčšiny nádorových ochorení, aj v prípade rakoviny pečene je priemerná dĺžka života a šance na uzdravenie nízke, ak je diagnostikovaná neskoro. V tomto čase sa rakovinové bunky už rozšírili do iných orgánov a vytvorili metastázy (metastázy rakoviny pečene). Pri najbežnejšej forme rakoviny pečene – hepatocelulárnom karcinóme (rakovina pečeňových buniek) – je päť rokov po diagnostikovaní stále nažive v priemere 15 percent postihnutých mužov a žien (päťročné prežitie).
Rakovina pečene: prevencia
Ak chcete predchádzať rakovine pečene, mali by ste sa čo najviac vyhýbať známym rizikovým faktorom (pozri vyššie):
- Alkohol pite len striedmo alebo pri chronickom ochorení pečene (cirhóza, chronická hepatitída a pod.) sa alkoholu úplne vyhnite. Tento stimulant môže spôsobiť masívne poškodenie pečene a v priebehu rokov viesť k cirhóze pečene – významnému rizikovému faktoru pre rozvoj rakoviny pečene.
- Nejedzte žiadne plesnivé potraviny (ako sú obilniny, kukurica, arašidy alebo pistácie). Tie treba vyhodiť – len odstránenie viditeľne postihnutých častí nestačí. Forma už vytvorila dlhé, neviditeľné vlákna, ktoré prechádzajú jedlom.
- Je tiež vhodné vyhnúť sa tabaku. Konzumácia cigariet atď. je tiež spojená so zvýšeným rizikom rakoviny pečene.
- Ľudia s chronickým ochorením pečene by mali piť kávu, pretože môže pôsobiť proti progresii zjazvenia (fibrózy) pečene u týchto pacientov a znížiť riziko rakoviny pečene (presnejšie: rakoviny pečeňových buniek). Zdá sa, že účinok je najvýraznejší pri troch alebo viacerých šálkach kávy denne.
- Okrem toho je dôležitá správna liečba chronických ochorení pečene (ako je cirhóza, hepatitída B alebo C), aby sa znížilo riziko rakoviny pečene.
- V súčasnosti neexistuje očkovanie proti hepatitíde C. Iné opatrenia (napr. nezdieľanie liekov, ako sú injekčné striekačky) však môžu znížiť riziko infekcie hepatitídou C a tým aj rakoviny pečene.
- Ak je to možné, pacienti s cukrovkou nezávislou od inzulínu sa majú liečiť liekom na zníženie hladiny cukru v krvi metformínom. Znižuje riziko rakoviny pečene (presnejšie: rakoviny pečeňových buniek) u postihnutých.
