Rakovina pľúc (bronchiálny karcinóm): Lieková terapia

Terapeutické ciele

  • Zlepšenie prognózy
  • Spomalenie rastu nádoru
  • Paliatívna liečba (zachovanie kvality života)

Terapeutické odporúčania

V závislosti od histologických nálezov („jemného tkaniva“) existujú rôzne prístupy chemoterapie bronchiálneho karcinómu. Žiadne dávky cytostatické lieky (látky, ktoré inhibujú bunkový rast alebo bunkové delenie) sú uvedené nižšie, pretože terapie režimy sa neustále upravujú. Rakovina malých buniek pľúc (SCLC) (13 - 15%)

  • Pri „obmedzenom ochorení“ (LD) sa adjuvantná polychemoterapia (terapie ktorá nasleduje po chirurgickej resekcii nádoru) s cisplatina/etopozid okrem resekcie (chirurgické odstránenie nádoru) a hrudnej rádioterapia (TRT) / obmedzené na ipsilaterálny hemitorax (hrudný /truhla polovica na postihnutej strane) a jej regionálna lymfa uzly. Nasleduje profylaktický celok-mozog ožarovanie (PCI; profylaktické lebečné ožarovanie) s liečebnými (liečebnými) cieľmi (približne 15 - 20% prípadov).
    • K dnešnému dňu: Štandardné chemoterapie: kombinácia terapie s platinovým derivátom plus etopozid (4 - 6 cyklov) s mierou odozvy 60 - 80%.
    • Jeseň 2019: Imunochemoterapia: kombinovaný derivát platiny / etopozid s inhibítorom kontrolného bodu (atezoliumab) v nastavení prvej línie; v súčasnosti sa v klinických štúdiách hodnotia ďalšie možnosti imunoterapie.
  • Pri „rozsiahlej chorobe“ (ED) polychemoterapia s cisplatina/ etopozid alebo adriamycín alebo epirubicín/cyklofosfamid/ vinkristín (ACO alebo EpiCO) [4 chemoterapie cykly]; hrudný rádioterapia (TRT) a PCI (pozri rádioterapiu nižšie); paliatívny cieľ (zachovanie kvality života).

Nemalá bunka pľúca rakovina (NSCLC) * (10 - 15%).

  • Až do fázy IIb adjuvans / neoadjuvant (správa of drogy pred liečbou) chemoterapia (NACT; v súčasnosti sa testuje v štúdiách) a resekcia.
  • Pri chemoterapii a rádioterapii v III. Štádiu, v prípade potreby neoadjuvantný; v prípade potreby chirurgický zákrok; pri recidíve paliatívny bevacizumab (monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na VEGF a tak zabraňuje väzbe na povrchový receptor VEGF), inhibítory EGFR, docetaxel, permetrexed
    • IgG1 protilátka necitumumab je k dispozícii pre liečbu prvej línie v pokročilých plochých nemalobunkových bunkách pľúca rakovina (NSCLC). Spravované okrem gemcitabín/cisplatinaprotilátka predlžuje stredné celkové prežitie z 10 na 11.7 mesiaca.
    • Skúška PACIFIC: konsolidačná správa inhibítora PD-L1 durvalumab v neresekovateľnom štádiu III nemalobunky pľúca rakovina znížilo riziko úmrtia až o 41% u pacientov s expresiou PD-L1 v nádore ≥ 1%.
  • V štádiu IV zosúladenie terapeutickej stratégie s molekulárnymi cieľmi:
    • V prítomnosti aktivujúcej mutácie EGFR u pacientov so stavom ECOG 0-2 → liečba prvej línie inhibítorom tyrozínkinázy EGFR (TKI; napr. Afatinib, erlotinib alebo gefitinib)) [prítomné u približne 10% pacientov bez -spinocelulárny karcinóm]
    • V prítomnosti fúzie ALK gen (ALK = anaplastický lymfóm kináza; trvalo aktivovaný u 3 - 5% pacientov s nemalobunkovými bunkami rakovina pľúc (NSCLC)) → liečba prvej línie s crizotinib, ceritiniba alektinib ALK test pozitívny + progresia (progresia ochorenia) po štandardnej chemoterapii na báze platiny → crizotinib ak sa ako liečba prvej voľby nepoužil žiadny inhibítor ALK. Ak je terapia s crizotinib zlyhania, pacientom s ALK-pozitívnym NSCLC by sa mal ponúknuť inhibítor ALK druhej generácie.

* NSCLC musí byť rutinne testované na EGFR gen mutácia, pretože ak je pozitívna, liečba inhibítorom tyrozínkinázy (TKi, napr. afatinib, erlotinib, Alebo gefitinib) je účinnejšia ako liečba prvej línie ako štandardná chemoterapia prvej línie. Skôr alebo neskôr dôjde k rezistencii na inhibítory EGFR, ktorej príčinou je často takzvaná gatekeeperová mutácia T790M. V tomto nastavení osimertinib (inhibítor kinázy) umožňuje prvýkrát cielenú liečbu. Randomizovaná štúdia to dokázala osimertinib terapia predlžuje prežitie u pacientov s pokročilými nemalobunkovými bunkami rakovina pľúc (NSCLC) v liečbe prvej línie v porovnaní s dvoma staršími tyrozínmi inhibítory kinázy. Najčastejšie sú mutácie EGFR (15 - 20%), mutácie KRAS (25 - 30%) a ALK mutácie (5 - 10%). V prípade progresie alebo recidívy choroby:

  • Opakujte chemoterapiu (terapia druhej línie) s docetaxel, pemetrexed (u pacientov s neskvamóznym rakovina pľúc) alebo inhibítor tyrozínkinázy EGFR erlotinib.
  • V nádoroch, v ktorých je exprimovaná tyrozínkináza ALK (anaplastická lymfómová kináza) (približne 5% pacientov s NSCLC), je možné ju blokovať špecifickým inhibítorom:
    • U pacientov s pokročilým, anaplastickým lymfóm nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC) pozitívny na kinázu (ALK), ktorí boli predtým liečení krizotinibom, ceritinib (750 mg / d). Ceritinib je inhibítor tyrozínkinázy. Dodržujte varovania výrobcu: závažné, niekedy smrteľné prípady srdce po uvedení lieku na trh. Pacienti majú byť sledovaní kvôli prejavom a prejavom srdce zlyhanie (dýchavičnosť, opuchy, rýchle priberanie na váhe).
    • Brigatinib (inhibítor tyrozínkinázy; inhibítor receptora epidermálneho rastového faktora; v prítomnosti ALK translokácie NSCLC); Na monoterapiu dospelých anaplastickými látkami lymfóm kináza (ALK) -pozitívny pokročilý nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC) po predbežnej liečbe krizotinibom Štúdia pacientov s ALK-pozitívnym NSCLC v štádiu IIIB / IV, ktorí predtým nedostávali inhibítor ALK: 1-ročné PFS (prežitie bez progresie) 67% v skupine s brigatinibom a 43% v skupine s krizotinibom (miera rizika: 0.49; p <0.001).
    • Podobne inhibítor tyrozínkinázy alektinib tu prichádza do úvahy terapia prvej línie (L1) pri pokročilej ALK-pozitívnej nemalobunkovej rakovine pľúc (NSCLC). Poznámka: alectinib je nový štandard L1, pretože je účinnejší ako krizotinib, ale je menej toxický.
  • atezolizumab (inhibítor kontrolného bodu: viaže sa selektívne na proteín PD-L1 (programovaný ligand smrti 1, programovaný ligand smrti bunky 1). DUB štúdie (štúdia fázy III) boli randomizovaní pacienti s pokročilým NSCLC na liečbu docetaxel or atezolizumab (1,200 XNUMX mg intravenózne) po zlyhaní chemoterapie na báze taxánu. atezolizumab predĺžené stredné prežitie z 9.6 na 13.8 mesiaca.
  • nivolumab (Inhibítor imunitného kontrolného bodu PD-1) predĺžil stredné prežívanie zo 6 na 9 mesiacov pri metastatickom nemalobunkovom karcinóme pľúc. Indikácia: dospelí pacienti s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc so skvamóznymi bunkami. histológia (SQ-NSCLC) po predchádzajúcej chemoterapii.
    • Kombinácia nivolumab/ipilimumab a sú schválené dva cykly chemoterapie na báze platiny pre liečbu prvej línie dospelých s metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC). Poznámka: Nádory by nemali mať mutáciu senzibilizujúceho receptora epidermálneho rastového faktora (EGFR) alebo translokáciu kinázy anaplastického lymfómu (ALK).
  • pembrolizumab u dospelých s PD-L1 (programovaný ligand smrti 1) exprimujúcich nádory po predchádzajúcej chemoterapii. Indikácia: terapia pre lokálne pokročilý alebo metastatický nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC); monoterapia pri a dávka 2 mg / kg telesnej hmotnosti každé tri týždne. pembrolizumab dosiahli lepšie terapeutické výsledky ako chemoterapia po prvýkrát u nemalobunkového karcinómu pľúc prvej línie (NSCLC). Očakáva sa, že prvá línia založená na biomarkeroch pembrolizumab terapia pre metastatické NSCLC bude zahrnutá do nových pokynov pre S3.
  • Ramucirumab (monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na VEGF receptor-2 indukujúci angiogenézu na bunkovom povrchu a prerušuje následnú signálnu kaskádu do jadra; teda je zrušená angiogenéza) kombinovaná s docetaxel u predliečených dospelých s lokálne pokročilým alebo metastatickým nemalobunkovým karcinómom pľúc (NSCLC) bez ohľadu na histologický podtyp.
    • Štúdia RELAY: pacienti s progresívnym nemalobunkovým karcinómom pľúc s aktivujúcou mutáciou EGFR žijú dlhšie bez progresie (prežitie bez progresie (PFS)) pri liečbe erlotinib plus ramucirumab namiesto samotného erlotinibu; v porovnaní s erlotinibom plus placebo, PFS vzrástol z 12.4 na 19.4 mesiaca; tiež lepšia bola jednoročná miera PFS v kombinácii (1 oproti 71.9%).
  • Durvalumab (monoklonálna protilátka zameraná na programovaný smrtiaci ligand 1 (PD-L1)) je navrhnutý tak, aby zabránil unikaniu nádorov v prirodzenej imunitnej obrane; signifikantne predĺžené prežívanie bez progresie u pacientov s pokročilým štádiom nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC) (placebo skupina zaznamenala opätovnú progresiu nádoru po mediáne 5.6 mesiacov; durvalumab skupina po mediáne 16.8 mesiacov). Vedľajšie účinky: Myasthenia gravis (zriedkavé); dávka môže byť potrebná úprava alebo trvalé ukončenie liečby.

Ďalšie paliatívne opatrenia:

  • V pokročilých štádiách sa podáva paliatívna liečba (paliatívna liečba):
    • Enterálna výživa, napr. Kŕmenie pomocou PEG (perkutánna endoskopická gastrostómia: endoskopicky vytvorený umelý prístup zvonku cez brušnú stenu do žalúdok).
    • Infúzna terapia cez portový katéter (port; trvalý prístup k venóznym alebo arteriálnym krv obeh).
    • Bolesť terapia (podľa stupňovacej schémy WHO; pozri „Chronická bolesť“Nižšie).
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Sekundárna prevencia

  • Vedci zistili, že bunkové línie nemalobunkového karcinómu pľúc (NSCLC) s mutáciou K-Ras boli inhibované vo svojom raste statíny.
  • Jedna štúdia zistila, že statíny môžu pozitívne ovplyvniť úmrtnosť (úmrtnosť) na rakovinu u pacientov s rakovinou pľúc:
    • Užívanie statínov pred začiatkom diagnózy: 12% zníženie rizika úmrtia spojeného s ochorením.
    • Statíny boli predpísané najmenej dvanásťkrát: o 19% nižšie riziko úmrtia
    • Užívanie statínov po začiatku diagnózy: 11% znížilo riziko úmrtia špecifického pre rakovinu.

    Štúdia nezistila žiadny rozdiel medzi malobunkovým a nemalobunkovým karcinómom pľúc.