Terapeutické ciele
- Vyvarovanie sa záchvatov migrény
- Zlepšenie súčasnej symptomatológie migréna útok.
Liečba akútnej migrény
Terapeutické odporúčania
- Všeobecné poznámky k pozornosti:
- Droga terapie by sa malo začať čo najskôr.
- In migréna s aurou, analgetikami (lieky proti bolesti) sa môže užiť na začiatku aury. Dostatočné dávkovanie (počiatočné dávka) je potrebné brať od začiatku. Upozornenie: Počas migréna útoky, vstrebávanie analgetík je oneskorený, pravdepodobne v dôsledku zhoršenej gastrointestinálnej motility počas záchvat migrény. Kombinácia analgetík s prokinetickými (zvyšujúcimi pohyblivosť) účinnými antiemetiká (proti nevoľnosti drogy) je preto označený.
- Pred analgetikom správa, nevoľnosť/ nevoľnosť by sa mala na začiatku liečiť napríklad domperidón (dopamín antagonista), pretože časté zvracanie pacientov by analgetikum nestačilo.
- Asi 10 minút po aplikácii antiemetika (napr. tablety, kvapky; v prípade ťažkej nevoľnosť a / alebo zvracanie: čapík alebo parenterálna aplikácia), analgetikum sa môže podávať: Paracetamol (látka prvej voľby: deti, tehotné ženy a dojčiace matky) alebo ibuprofén Ibuprofén ukázal najlepšiu znášanlivosť v sieťovej analýze 88 štúdií.
- Akútna terapia
- Mierna až stredne ťažká migréna: analgetiká (kyselina acetylsalicylová (ASA 1,000 XNUMX mg) a iné nesteroidné protizápalové lieky drogy (NSAID; diclofenac, ibuprofen) alebo derivát pyrazolónu metamizol); pokiaľ ide o kontraindikácie pre NSAID, acetaminofénIbuprofén preukázal najlepšiu znášanlivosť v sieťovej analýze 88 štúdií.
- Ťažká migréna: triptány (serotonínu agonisty receptora); indikácie: závažné záchvaty migrény, pri ktorých nie sú dostatočne účinné nešpecifické analgetiká alebo kombinácia antiemetika a analgetika. Triptan sa môže podávať spolu s dlhodobo pôsobiacim analgetikom, táto kombinácia je lepšia ako príslušná monoterapia. Upozornenie:
- Mali by sa užiť čo najskôr v bolesť hlavy fáza migrény. Nie sú účinné vo fáze aury migrény!
- pre triptány, hranica pre a bolesťou hlavy vyvolanou liekmi (bolesť hlavy s nadmerným užívaním liekov) je ≥ 10 dní príjmu mesačne, počas obdobia najmenej 3 mesiacov.
eletriptan (droga z triptány skupina) preukázali najlepšiu účinnosť v sieťovej analýze 88 štúdií.interakcie: Terapia triptánmi s SSR alebo SNRI by sa malo skutočne vyhnúť kvôli riziku serotonínu syndróm (serotonergný syndróm); to však nie je potrebné: podľa údajov registra, a serotonínový syndróm sa zistí u menej ako desiatich zo 100,000 XNUMX pacientov ročne, ak sa užíva súčasne.
- Lekárska pohotovosť a akútna liečba migrény: lyzín acetylsalicylát 1,000 XNUMX mg iv; metamizol; sumatriptan 6 mg sc; metoclopramid 10 mg iv; glukokortikoidy).
- Stav migraenosus: glukokortikoidy (dexametazón or prednizolón).
- Profylaxia migrény: betablokátory (metoprolol, propranolol); vápnik antagonista (flunarizínom); antikonvulzíva (topiramát, kyselina valproová); tricyklické antidepresívum amitriptylínu; monoklonálny protilátky (erenumab, fremanezumab, galkanezumab).
- Chronická migréna: topiramát a onabotulinumtoxín A.
- Na liečbu menštruačnej migrény (migréna bez aury, ktorej záchvaty sa vyskytujú najmenej v dvoch z troch cyklov v dňoch okolo menštruácie (menštruácia); frekvencia: asi 10 - 15% žien), sa pozoruje pod predmenštruačným syndrómom (PMS). Poznámka: Akútna liečba migrény s menštruáciou sa zásadne nelíši od liečby predmenštruačných záchvatov
Poznámky
- Na vývoj bolesti hlavy vyvolanej drogami (bolesti hlavy vyvolanej drogami) sa vzťahujú nasledujúce prahové hodnoty:
- Používanie monoanalgetík dlhšie ako 15 dní / mesiac.
- Užívanie kombinovaných analgetík viac ako 10 dní / mesiac
- Užívanie kombinácií rôznych analgetík viac ako 10 dní / mesiac
Profylaxia migrény
Indikácie na profylaxiu migrény sú:
- Migrénové záchvaty trvajúce pravidelne> 72 hodín.
- ≥ 3 ťažko oslabujúce záchvaty migrény za mesiac; ≥ 6 migrénových dní / mesiac vyžadujúcich liečbu.
- Komplikované záchvaty migrény s oslabujúcimi a / alebo dlhotrvajúcimi aurami.
- Podmienka po migrenóznom infarkte, keď sú vylúčené iné príčiny infarktu.
- Počas útoku existujú neurologické príznaky
- Je tu silný tlak na utrpenie
- Užívanie analgetík alebo liekov na migrénu> 10 dní mesačne.
- Akútna terapia nie je tolerovaná
- Terapia-prítomné sú záchvaty migrény; nedostatočná útočná terapia (nedostatok účinnosti, bezpečnosti alebo znášanlivosti).
- Recidivujúci stav migraenosus
- Kontraindikácie triptánov a / alebo netolerovateľné vedľajšie účinky akút terapie.
Lieková profylaxia migrény
- Agent prvej línie:
- Blokátory beta-receptorov (beta-blokátory).
- amitriptylín (tricyklické antidepresívum) [ak súbežné depresia or Úzkostná porucha je prítomný, amitriptylínu je agentom prvej línie] [pre epilepsie pacientov s komorbidnou migrénou, ako aj pre pacientov s chronickou migrénou] [USA: esp. u detí a dospievajúcich].
- Agent druhej línie:
- Topiramát* (antiepileptikum) [pre epilepsie pacienti s komorbidnou migrénou a pre pacientov s chronickou migrénou] (USA: najmä u detí a dospievajúcich).
- Flunarizín (vápnik antagonisti).
- Valproát (antiepileptikum) [na epilepsie pacienti s komorbidnou migrénou; pre ženy v plodnom veku zaistiť bezpečnosť antikoncepcie!].
- Agent tretej línie:
- venlafaxín (výberové serotonínu-noradrenalínu inhibítor spätného vychytávania, SSNRI).
- Magnézium
- Vitamín B 2
- Ďalšie opravné prostriedky:
- Monoklonálne protilátky: erenumab - keď bola vyčerpaná iná lieková terapia a sú tu najmenej štyri dni migrény mesačne.
- Onabotulinumtoxín A - sa tiež odporúča na profylaxiu chronickej migrény.
- Profylaxia sa považuje za účinnú, ak sa frekvencia záchvatov znížila najmenej o 50% po približne 2 mesiacoch po dosiahnutí maximálnej tolerovanej dávky.
- Účinnosť profylaxie orálnej migrény sa má hodnotiť spravidla najskôr 8 týždňov po dosiahnutí cieľa dávka bolo dosiahnuté, aj keď v prvom mesiaci liečby môže dôjsť k určitému zlepšeniu.
- Účinná profylaxia liekom by mala trvať najmenej 6 - 12 mesiacov.
- Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.
* U detí a dospievajúcich iba topiramát preukázal v metaanalýze významný účinok na profylaxiu migrény. Ďalšie odkazy
- Monoklonálne protilátky
- V porovnaní s placebo, erenumab (monoklonálna protilátka) štatisticky významne znížila priemerné dni migrény o 1.4 - 1.9 dňa mesačne pri epizodickej migréne a o 2.5 dňa mesačne pri chronickej migréne.
- V porovnaní s placebo, galkanezumab štatisticky významne znížila priemerné dni migrény o 3.7-4 dni mesačne pri epizodickej migréne a o 4.3-4.7 dňa mesačne pri chronickej migréne.
- G-BA rozhodla, pokiaľ ide o erenumab, že pre pacientov, ktorí nereagujú na žiadnu z dostupných terapií (metoprolol, propranolol, flunarizínom, topiramát, amitriptylín, kyselina valproová alebo Clostridium botulotoxín typu A), netolerujte ich alebo tieto terapie nie sú pre ne vhodné, existujú dôkazy o ich podstatnom dodatočnom prínose.
- Randomizovaná dvojito zaslepená štúdia s migrénou bolesť hlavy liečba u detí a dospievajúcich preukázala, že placebo bolo pri profylaxii rovnako účinné ako inak predpísané lieky (amitriptylín: 1 mg / kg / raz alebo topiramát: 2 mg / kg / raz). Placebo malo tiež výrazne lepšiu znášanlivosť.
- Užívanie kyselina valproová počas tehotenstva dlhodobo poškodzuje inteligenciu dieťaťa.
- Pregabalín bol pri znižovaní počtu a trvania mesačných záchvatov migrény u detí významne lepší ako propranolol
- Červený list (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikácie, varovania a opatrenia na zabránenie vystaveniu valproátu počas tehotenstva:
- U dievčat a žien v plodnom veku sa má valproát používať, iba ak iná liečba nie je účinná alebo nie je tolerovaná.
- Valproát je kontraindikovaný u žien v plodnom veku, pokiaľ tehotenstva sa dodržiava program prevencie.
- Valproát je kontraindikovaný pri epilepsii počas liečby tehotenstva pokiaľ nie sú k dispozícii vhodné alternatívy.
- Valproát je počas tehotenstva kontraindikovaný na liečbu bipolárnej poruchy a profylaxie migrény.
mikronutrientov
Skupina účinných látok | Aktívne zložky | Dávkovanie | Špeciálne vlastnosti |
vitamíny | Vitamín B2 | 400 mg / d | |
Minerály | Magnézium | 600 mg / d | Na akútne bolesti migrény vhodné aj na profylaxiu u detí |
Ostatné mikroživiny | Koenzým Q10 | pozri nižšie Terapia mikroživinami |
- Spôsob účinku Magnézium: vápnik antagonista.
- Prebytok horčíka sa vylučuje močom, ak je funkcia obličiek neporušená
- Vedľajšie účinky: V prípade predávkovania hnačka (= prekročenie vstrebávanie kapacita čreva pre magnézium).
- Magnézium síran je účinnejší a rýchlejšie pôsobí ako kombinácia dexametazón a metoclopramid pri liečbe akútnej migrény bolesti hlavy, podľa jednej štúdie.
Lieková profylaxia chronickej migrény
- Topiramát (50 - 100 mg / d)
- Botulotoxín A (botulínový neurotoxín A; BoNT-A) / onabotulínový toxín A.
- Indikácia: chronická migréna
- Kontraindikácie: Myasthenia gravis; vedľajšie účinky: asymetria tváre, alergická reakcia, hematómy (modriny), zápal.
- Dávkovanie: 155-195 jednotiek; distribuované na 31 - 39 miestach vpichu.
- 1. rok: dodržiavanie 3-mesačných intervalov je primerané v 1. roku.
- 2. rok: po úspešnej liečbe v 1. roku, bez pravidelného výrazného zhoršovania ku koncu 3-mesačných intervalov → predĺžiť liečebný interval na 4 mesiace; po úspešnom predĺžení intervalu na 4 mesiace a stabilnom zlepšení minimálne v dvoch po sebe nasledujúcich 4-mesačných intervaloch → je možné vykonať pokus o vynechanie.
- Metaanalýza potvrdzuje obmedzenú účinnosť liečby botoxom: mierny pokles bolesť hlavy dni 1.56 epizód mesačne (prínos bol štatisticky významný s 95% intervalom spoľahlivosti o 0.07 až 3.05 menej epizód mesačne).
Lieková profylaxia menštruačnej migrény
- Hormonálna prevencia: Používanie perorálnych kontraceptív obsahujúcich estrogén a progestín bez prerušenia ich používania môže zabrániť výskytu menštruačná migréna bez aury.
- Nehormonálna prevencia: Profylaktické použitie naproxén 500 mg, frovatriptan 2.5 mg, naratriptan 2.5 mg, sumatriptan 25 mg alebo zolmitriptan 2.5 mg dvakrát denne po dobu 5-6 dní, začínajúc 1-3 dni pred očakávaným menštruačná migréna môže zmierniť alebo mu zabrániť. Avšak možnosť pôrodu nadmerné užívanie liekov bolesť hlavy tu treba brať ohľad.
Lieková profylaxia migrény v gravidite a počas laktácie
- Kyselina acetylsalicylová, ibuprofen do druhého trimestra (tretí trimester).
- Horčík (250 - 400 - 500 mg)
Fytoterapeutiká
- Deväťsil na profylaxiu migrény u dospelých a detí.
Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)
Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:
- vitamíny (riboflavín (vitamín B2), niacín (vitamín B3), kobalamín (vitamín B12), vitamín D (kalciferoly)).
- Minerály (horčík)
- Ostatné životne dôležité látky (koenzým Q10 (CoQ10), L-karnitín, melatonín, probiotiká).
Poznámka: Uvedené životne dôležité látky nie sú náhradou liekovej terapie. Potravinové doplnky sú určené na doplnok všeobecné strava v konkrétnej životnej situácii.