Pľúcna embólia: lieková terapia

Terapeutické ciele

  • Rozpustenie trombu (trombolýza / rozpustenie trombu).
  • Sekundárna profylaxia (opatrenia určené na zabránenie ďalšej progresii choroby, ktorá už nastala; pozri nižšie).

Terapeutické odporúčania

  • Pokyny ESC z roku 2019: Antikoagulačná liečba by sa mala podať čo najskôr do pľúc embólia existuje podozrenie, ak existuje mierna alebo vysoká klinická pravdepodobnosť, bez čakania na výsledok diagnostického zobrazenia.
  • Intravenózna trombolýza ako núdzové opatrenie pri hemodynamickom zhoršení (odporúčanie triedy 1) s rôznymi skupinami liekov v závislosti od rizika úmrtia (riziko úmrtia). Súčasná DGK (Nemecká spoločnosť Slovenska) Kardiológia) usmernenie rozlišuje medzi vysokým a iným ako vysokým rizikom v závislosti od toho, či je pacient hemodynamicky („krv prietok v plavidlá“) Nestabilný alebo stabilný.
    • V prípadoch vysokého rizika úmrtia existuje jasná indikácia pre použitie trombolytika drogy (rt-PA: aktivátor plazminogénu rekombinantného tkaniva; alteplázy) Okrem tohoto heparín terapie (nefrakcionovaný heparín(UFH).
    • Pri strednom riziku sa prínos lýzy („rozpustenie trombu“ nazýva otázny; liečba nefrakcionovanou heparín (UFH) alebo syntetický analóg heparínu.
    • noha nízky risk; liečba: nízkomolekulárnym heparínom (NMH) (rozhodnutie môže); Zavrieť monitoring požadovaný.
    • Mladí pacienti majú zjavne úžitok z trombolýzy, zatiaľ čo starší pacienti majú trojnásobné riziko krvácania.
  • Pacienti navyše dostávajú kyslík a adekvátne bolesť terapie.
  • Podľa závažnosti pľúcnej embólia, je možné rozlíšiť nasledujúce terapeutické režimy prispôsobené riziku [mod. po 5, 10]:
    • Vysoké riziko
      • Antikoagulácia: UFH (/ NMH)
      • Systémová trombolýza (rozpustenie trombu pomocou liekov) alebo chirurgická embolektómia (chirurgické odstránenie embólie)
    • Stredne vysoké riziko (biomarkery (hsTnT ≥ 14 pg / ml alebo NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) alebo hodnotenie dysfunkcie RV (dysfunkcia pravej predsiene; TTE alebo CTPA) [obidve pozitívne].
      • Antikoagulácia: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Hospitalizácia (IMC / ICU najmenej 48 hodín), ak je hemodynamická nestabilita → reperfúzna terapie.
    • Stredne nízke riziko (biomarkery (hsTnT ≥ 14 pg / ml alebo NT-proBNP ≥ 600 pg / ml) alebo hodnotenie dysfunkcie RV (dysfunkcia pravej predsiene; TTE alebo CTPA) [jeden alebo žiadny pozitívny].
      • Antikoagulácia: NMH / Fonda (/ NOAK).
      • Stacionárne prijatie (normálne oddelenie
    • Nízke riziko
      • Antikoagulácia: NMH / Fonda (/ NOAK)
      • Včasné prepustenie / ambulantné ošetrenie
  • Sekundárna profylaxia: pozri nižšie.
  • Profylaxia venózneho tromboembolizmu (VTE): pozri nižšie „Pľúcne embólia/ prevencia “.

Legenda

Výhrada. Po troch mesiacoch antikoagulácie (antikoagulácie) a výskytu dyspnoe (dýchavičnosti) myslite na: chronickú tromboembolickú pľúcna hypertenzia/ pľúcna hypertenzia (CTEPH; ďalšie informácie pozri „Následky“).

Ďalšie indikácie

  • Statíny znižujú riziko opakovaného venózneho tromboembolizmu o 27% (95% CI [interval spoľahlivosti] 21-32%); zníženie relatívneho rizika pre
    • arteriálnej pľúcna embólia o 25% (95% CI 4 - 42%).
    • Trombóza hlbokých žíl nohy 34% (95% CI 29-40%)

Absolútne kontraindikácie (kontraindikácie) pre trombolýzu:

  • Zn (Podmienka po) hemoragická urážka (mozgové krvácanie) / urážka (mŕtvica) neznámej etiológie.
  • Zn ischemická urážka za posledných 6 mesiacov.
  • Zn kraniocerebrálna trauma alebo neoplázia (nádorové ochorenie.
  • Zn veľká trauma / chirurgický zákrok za posledné 3 týždne.
  • Zn hlava zranenie za posledné 3 týždne.
  • Zngastrointestinálne krvácanie (gastrointestinálne krvácanie) za posledný mesiac.
  • Nestlačiteľné miesta vpichu
  • Tendencia krvácania
  • Aortálna pitva (synonymum: aneuryzma dissecans aortae) - akútne štiepenie (disekcia) stenových vrstiev aorty (hlavné tepna) s natrhnutím vnútornej vrstvy steny cievy (intima) a krvácaním medzi intimou a svalovou vrstvou steny cievy (vonkajšie médium) v zmysle aneuryzmy dissecans (patologická expanzia tepny).

Absolútne AI sa musia dať do perspektívy v prípade ohrozenia života pľúcna embólia. Potom zostáva aktívne vnútorné krvácanie a nedávno došlo k spontánnemu intracerebrálnemu krvácaniu (ICB; mozgové krvácanie). Relatívne kontraindikácie trombolýzy:

  • Zn TIA (prechodný ischemický atak / porucha perfúzie mozog spôsobujúce neurologické deficity, ktoré úplne ustúpia do 24 hodín) za posledných 6 mesiacov.
  • Perorálna antikoagulácia (DUB; inhibícia krv zrážanie.
  • Tehotenstvo do 1 týždňa po pôrode (po pôrode).
  • Zn traumatické kardiopulmonálne resuscitácia (resuscitácia).
  • Žiaruvzdorná tepna vysoký tlak (krv tlak, ktorý nie je kontrolovaný ani pri správa ≥ 3 antihypertenzíva / antihypertenzíva v dostatočnom dávkovaní vrátane diuretík / liekov na odvodnenie).
  • Pokročilé ochorenie pečene
  • Bakteriálna endokarditída (zápal vnútornej výstelky srdca)
  • Aktívne peptické vred (vred spôsobený útokom žalúdočnej kyseliny na žalúdok sliznice vopred poškodené napríklad Infekcia Helicobacter pylori).

Dlhodobá koagulácia

Terapeutický cieľ

Sekundárna profylaxia.

Terapeutické odporúčania

Antikoagulácia s:

  • Nové perorálne antikoagulanciá (NOAK / NOAC; priame perorálne antikoagulanciá, DOAK): apixabán, dabigatran, alebo niečoa rivaroxaban (Smernica ESC: odporúčanie triedy 1) alebo vitamín K antagonisty (fenprokumón) alternatívne. Poznámka: Podľa odporúčania Európskej spoločnosti v Kardiológia (ESC), priame perorálne antikoagulancium (DOAK) je vhodnejšie ako vitamín K antagonisti pre nízke až stredné riziko [pozri pokyny nižšie].
  • Pozri tiež poznámku nižšie o profylaxii tromboembolizmu s kyselina acetylsalicylová (nie také účinné ako antikoagulácia, ale stále výrazne lepšie ako žiadna profylaxia).

Poznámka: kontraindikácie pre NOAK (smernica ESC: odporúčanie triedy III): ťažká renálna insuficiencia (ierenschwäche), tehotenstva a laktáciu; pacienti s antifosfolidovým syndrómom.

Trvanie perorálnej antikoagulácie

Poznámka: Rutinné klinické hodnotenie 3 - 6 mesiacov po akút pľúcna embólia sa odporúča (pokyny ESC: odporúčací stupeň I).

Klinická konštelácia Trvanie
Prvý tromboembolizmus
Reverzibilné rizikové faktory 3 mesiacov
Idiopatická alebo trombofília 6-12 mesiacov
Kombinované trombofília (napr. mutácia faktora V + mutácia protrombínu) alebo syndróm antifosfolidových protilátok 12 mesiacov
Chronické choroby vedúce k trombofílii neurčitý čas
Opakujúci sa (opakujúci sa) tromboembolizmus Kontinuálna terapia
Aktívna malignita (rakovina) Kontinuálna terapia

Kritériá „Pro / con“ pre dlhodobú udržiavaciu liečbu antikoagulanciami

kritérium Pre Contra
Recidíva (recidíva trombózy) Áno žiadny
Riziko krvácania nízkou vysoký
Kvalita antikoagulácie, predchádzajúca dobrý zlý
Rod človeče Žena
D-diméry (po ukončení liečby) ↑ normálne
Zvyškový trombus (zvyškové tromby) Darček neprítomný
Lokalizácia trombu bližší distálnej
Predĺženie trombu Dlhý úsek krátkeho doletu
Trombofília (zvýšený sklon k trombóze), závažná Áno žiadny
Žiadosť pacienta Pre to proti

Legenda

  • az.B. Antifosfolipidový syndróm (APS; syndróm antifosfolipidových protilátok).
  • bz. B. heterozygotný faktor V Leiden alebo heterozygotná mutácia protrombínu (mutácia faktora II).

Aktuálne odporúčania HSR sú:

Trvanie antikoagulácie Odporúča sa predĺženie antikoagulácie> o 3 mesiace Malo by sa zvážiť predĺženie antikoagulácie> 3 mesiace
  • Terapeutická antikoagulácia ≥ 3 mesiace: všetci pacienti s LE (odporúčanie triedy IA).
  • Pacienti s prvou sekundárnou udalosťou v dôsledku prechodného / reverzibilného „veľkého“ rizikového faktora: ukončenie antikoagulácie po 3 mesiacoch (odporúčanie triedy IB).
  • Pacienti s opakujúcou sa príhodou (nesúvisiacou s prechodným / reverzibilným „hlavným“ rizikovým faktorom): pretrvávajúca perorálna antikoagulácia (odporúčanie triedy IB).
  • Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom: permanentná perorálna antikoagulácia (odporúčanie triedy IB).
  • U pacientov s prvou udalosťou bez identifikovateľného rizikového faktora (odporúčanie triedy IIaA).
  • U pacientov s prvou udalosťou spojenou s pretrvávajúcim rizikovým faktorom (iným ako antifosfolipidový syndróm) (odporúčanie triedy IIaC).
  • U pacientov s prvou udalosťou spojenou s prechodným / reverzibilným „menším“ rizikovým faktorom (odporúčanie triedy IIaC).

Poznámka: Ak je perorálna antikoagulácia indikovaná u pacientov s akútnou pľúcnou embóliou - a pokiaľ neexistuje kontraindikácia pre NOAK - má sa použiť NOAK a nie antagonista vitamínu K. (Pokyny ESC: odporúčaný stupeň 1). Kontraindikácie NOAK zahŕňajú lupusové antikoagulancium syndróm, ťažká obličková nedostatočnosť (porucha funkcie obličiek), tehotenstvaa laktácia (dojčenie). Ďalšie indikácie

  • Štúdia WARFASA a iná štúdia to dokazujú kyselina acetylsalicylová (ASA) má tiež významný účinok v prevencii recidívy venózneho tromboembolizmu (zníženie rizika v prípade výskytu približne 33% oproti 90% pri správa antagonistov vitamínu K, VKA); podávanie ASA po ukončení perorálnej antikoagulácie je možné v prítomnosti kardiovaskulárnych rizikové faktory.
  • U vysokorizikových pacientov s pľúcnou embóliou sa javí ako vhodné pokračovať v antikoagulácii šesť mesiacov až 18 mesiacov. V placebokontrolované skúšanie s použitím perorálneho antagonistu vitamínu K. warfarín, recidivujúci symptomatický venózny tromboembolizmus sa vyskytol menej v 78% prípadov.
  • NOAK / priame perorálne antikoagulanciá (DOAK).
    • Bachte: Pre dabigatran a alebo niečo, predchádzajúca terapia s nízkomolekulárne heparíny je k dispozícii. apixabán a rivaroxaban možno použiť bez predchádzajúceho použitia správa nízkomolekulárneho heparínu. apixabán a rivaroxaban môžu byť použité bez predchádzajúceho podania nízkomolekulárneho heparínu.
    • Terapeutické odporúčania pre DOAK pri obezite:
      • Telesná hmotnosť ≤ 120 kg alebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
      • BMI> 40 kg / m2 alebo telesná hmotnosť> 120 kg, má sa použiť VKA (pozri vyššie) alebo sa majú vykonať minimálne a špičkové merania DOAK-u
        • Pokiaľ meranie hladiny spadá do očakávaného rozsahu, príslušné dávkovanie je možné ponechať na mieste.
        • Ak sú merania hladiny pod očakávaným rozsahom, mala by sa použiť radšej VKA.
  • Ak sa antikoagulačná liečba preruší po prvej tromboembolickej žilovej príhode, existuje zvýšené riziko recidívy.
  • Rivaroxaban môže spôsobiť krvácanie do sklovca očí, čo si nevyhnutne nevyžaduje prerušenie liečby.

Poznámka: Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom by nemali byť liečení priamymi perorálnymi antikoagulanciami (DOAK). Farmakologické vlastnosti NOAKs / priame perorálne antikoagulanciá (DOAKs).

apixabán dabigatran Boli otravní rivaroxaban
Cieľ Xa Trombín IIa Xa Xa
Využitie 2 TD (1) 2 TD 1 TD 1 (-2) TD
Biologická dostupnosť [%] 66 7 50 80
Čas do dosiahnutia maximálnej úrovne [h] 3-3,5 1,5-3 1-3 2-4
Polčas rozpadu [h] 8-14 14-17 9-11 7-11
Eliminácia
  • Renálne: 25%
  • Pečeňové: 25%
  • Črevné: 50%
  • Renálne: 80%
  • Renálne: 30%
  • Črevné: 70%
  • Renálne: 30%
  • Pečeňové: 70%
Pri obličkovej nedostatočnosti kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <15 ml / min kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <30 ml / min kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <30 ml / min kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <15 ml / min
Interakcie CYP3A4 silný inhibítor P-GP rifampicín, amiodarón, PP! CYP3A4 Inhibítor CYP3A4

Ďalšie poznámky

  • Ak sa antikoagulačná liečba preruší po prvej tromboembolickej žilovej príhode, existuje zvýšené riziko recidívy.
  • Štúdia WARFASA a iná štúdia to dokazujú kyselina acetylsalicylová (ASA) má tiež významný účinok v prevencii recidívy venózneho tromboembolizmu (zníženie rizika v prípade výskytu približne 33% oproti 90% pri podaní antagonistov vitamínu K, VKA); podávanie ASA po ukončení perorálnej antikoagulácie je možné v prítomnosti kardiovaskulárnych rizikové faktory.
  • Terapeutické odporúčania pre DOAK pri obezite:
    • Telesná hmotnosť ≤ 120 kg alebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
    • BMI> 40 kg / m2 alebo telesná hmotnosť> 120 kg, má sa použiť VKA (pozri vyššie) alebo sa majú vykonať minimálne a špičkové merania DOAK-u
      • Pokiaľ meranie hladiny spadá do očakávaného rozsahu, príslušné dávkovanie je možné ponechať na mieste.
      • Ak sú merania hladiny pod očakávaným rozsahom, mala by sa použiť radšej VKA.

Pľúcna embólia pri rakovine