Kolorektálny karcinóm (karcinóm hrubého čreva): Lieková terapia

Terapeutické ciele

  • Liečba alebo zlepšenie prognózy
  • Ak je to potrebné, tiež zlepšenie symptómov, zníženie nádoru hmota, paliatívna (paliatívna liečba).

Terapeutické odporúčania (podľa aktuálnych pokynov S3)

  • Najdôležitejším terapeutickým postupom je chirurgický zákrok; tiež v pokročilých štádiách (pozri nižšie „Chirurgické terapie").
  • V prípade rozsiahleho rastu nádoru v konečník (konečník), neoadjuvant terapie (rádioterapia (rádia) alebo chemoterapie pred chirurgickým zákrokom, niekedy sa vykonáva kombinácia oboch spôsobov liečby) na zmenšenie nádoru (zmenšenie nádoru).
  • Adjuvantná chemoterapia (používaná na podporu chirurgickej liečby):
    • adjuvant chemoterapie 5-FU (FOLFOX: kyselina folínová, 5-FU, oxaliplatina) sa môžu podávať pacientom s kuratívne resekovaným UICC štádiom II dvojbodka rakovina.
    • V UICC fáze II, adjuvans chemoterapie je potrebné vziať do úvahy vo vybraných rizikových situáciách (T4, perforácia / ruptúra ​​tumoru, chirurgický zákrok v núdzových podmienkach, počet vyšetrených lymfa príliš nízke uzly).
    • Pacientom s R0 resekovaným UICC štádiom III by sa mala podať adjuvantná chemoterapia dvojbodka karcinóm.
  • Pri metastatickom ochorení a pri paliatívnej situácii (paliatívna liečba / paliatívna liečba):
    • metastáza
      • Pri prejavoch resekovateľného nádoru a priaznivej konštelácii rizika by mala byť primárne zameraná metastazektómia.
      • Výber režimu chemoterapie závisí zásadne od molekulárno-patologického profilu nádoru: stanovenie (ALL) RAS a BRAF mutácií (z primárneho nádorového tkaniva alebo metastázy) by sa malo vykonať pred začatím prvej línie terapie, Ak je to možné.
      • Pacienti, ktorí vykazujú divoký typ RAS (RAS-wt) v rozšírenej analýze RAS (KRAS a NRAS, exóny 2-4) a majú ľavostrannú lokalizáciu primárneho nádoru (dvojbodka karcinóm) by mali byť pri liečbe prvej línie metastatického ochorenia prednostne liečené dubletom chemoterapie plus terapiou anti-EGFR.
      • V prvej línii chemoterapie sú kombinované režimy na báze fluórpyrimidínu s infúziou správa of 5-fluóruracilu sú, ako je FOLFIRI, FOLFOX alebo FOLFOXIRI, alebo s perorálnym fluórpyrimidínom kapecitabín (prevažne s oxaliplatinaCAPOX) sa má používať predovšetkým vtedy, ak je pacient v dobrom stave zdravie a vysoko motivovaný.
      • Pokiaľ ide o chemoterapiu, monoterapia fluórpyrimidínom (5-fluóruracilu sú/ kyselina folínová alebo kapecitabín) sa zvyčajne môžu používať v kombinácii s bevacizumab ako generál stav je depresívny.
      • Trifluridín/tipiracil by sa mali používať u pacientov, ktorí podstúpili alebo nie sú vhodné na všetky dostupné chemoterapie /protilátky.
    • Paliatívna terapia
      • Enterálna výživa, napr. Kŕmenie pomocou PEG (perkutánna endoskopická gastrostómia: endoskopicky vytvorený umelý prístup zvonku cez brušnú stenu do žalúdka).
      • Infúzna terapia cez portový katéter (port; trvalý prístup k venóznym alebo arteriálnym krv obeh).
      • Doplnok („doplnková terapia“) mikroživín.
      • Bolesť terapia (podľa fázovej schémy WHO; pozri nižšie „Chronická bolesť").
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Chemoterapia pre karcinóm hrubého čreva

Neoadjuvantná chemoterapia (NACT).

Neoadjuvantná chemoterapia, čo znamená chemoterapiu pred chirurgickým zákrokom: na tento účel možno v lokálne pokročilých prípadoch použiť kombinovanú rádiochemoterapiu (RCTX). rakovina konečníka (rakovina konečníka) na zmenšenie nádorového tkaniva a zlepšenie vyhliadok na chirurgický zákrok. Nasleduje celková mezorektálna excízia (TME; rakovina konečníka chirurgický zákrok) a adjuvantná chemoterapia s 5-FU, ak je to potrebné, v kombinácii s oxaliplatina. Adjuvantná chemoterapia

Na podporu chirurgickej liečby sa používa adjuvantná chemoterapia. Nevyhnutným predpokladom adjuvantnej liečby je R0 resekcia (odstránenie nádoru zo zdravého tkaniva; na histopatológii nie je v resekčnom okraji zistiteľné žiadne nádorové tkanivo) primárneho nádoru. U pacientov do 70 rokov je štandardnou starostlivosťou liečba obsahujúca oxaliplatinu po dobu 6 mesiacov. Metaanalýza ukázala, že doby prežitia závisia od času medzi chirurgickým zákrokom a začiatkom adjuvantnej liečby; pacienti prežili najdlhšie, keď sa adjuvantná chemoterapia začala 4 týždne po operácii. U pacientov so štádiom III rakovina hrubého čreva, skrátenie adjuvantnej chemoterapie zo 6 na 3 mesiace ušetrilo neurotoxicitu („nervovú toxicitu“) oxaliplatiny s miernym poklesom prežitia bez choroby (prežitie bez choroby za 3 roky po 3 mesiacoch adjuvantnej chemoterapie 74.6% a po 6 mesiacoch adjuvantná chemoterapia 75.5%.) v 6 randomizovaných klinických štúdiách. Poznámka: U pacientov starších ako 75 rokov nie sú k dispozícii dostatočné dôkazy podporujúce použitie adjuvantnej chemoterapie. Avšak u pacientov v štádiu III mladších ako 70 rokov zostáva liečba obsahujúca oxaliplatinu štandardom starostlivosti o adjuvantnú chemoterapiu. Kontraindikácie adjuvantnej chemoterapie pre rakovinu hrubého čreva (podľa aktuálnych pokynov S3):

  • všeobecný stav horšie ako 2 (ECOG).
  • Nekontrolovaná infekcia
  • Cirhóza pečene Dieťa B a C.
  • ťažký ischemická choroba srdca (CAD; choroba koronárnych artérií), srdce zlyhanie (zlyhanie srdca: NYHA III a IV).
  • Predčasný a terminálny zlyhanie obličiek (proces vedúci k pomaly progresívnemu znižovaniu funkcie obličiek).
  • Zhoršená funkcia kostnej drene
  • Ďalšie komorbidity (sprievodné ochorenia) určujúce priemernú dĺžku života.
  • Neschopnosť zúčastňovať sa pravidelných kontrol

Paliatívna liečba - na zastavenie progresie ochorenia čo najdlhšie a zlepšenie kvality života v prípade choroby, ktorá sa už nedá liečiť. V tomto prípade sa používajú nasledujúce chemoterapeutické látky:

  • 5-fluóruracil (5-FU)
  • Kyselina folínová (FS)
  • Irinotecan
  • oxaliplatina

Žiadne informácie o dávkach cytostatické lieky je uvedený nižšie, pretože liečebné režimy sa neustále upravujú. Rakovina hrubého čreva

  • Etapa UICC II - zvyčajne žiadna indikácia pre chemoterapiu; zvážte monoterapiu fluórpyrimidínom (5-fluóruracilu sú/ kyselina folínová alebo kapecitabín) vo vybraných vysoko rizikových situáciách (pozri vyššie).
  • Fáza UICC III - adjuvantná chemoterapia oxaliplatinou v kombinácii s 5-FU / kyselinou folínovou (FS).
  • Fáza UICC IV - paliatívna chemoterapia s 5-fluóruracilom, kyselinou folínovou, oxaliplatinou, kapecitabínom, Irinotecan; bevacizumab, cetuximab, panitumumab, regorafenib (tretí riadok a vo štvrtom riadku).

U pacientov> 70 rokov sa môže adjuvantná liečba fluórpyrimidínmi vykonávať bez obmedzenia. Rektálny karcinóm (rakovina konečníka).

  • Fáza UICC * II a III - neoadjuvantná rádiochemoterapia s 5-fluóruracilom.

Mnohopočetné pečeňové metastázy

  • Chemoterapia s 5-fluóruracilom, kyselinou folínovou a oxaliplatinou alebo irinotekónom.
  • Monoklonálne protilátky, ako je bevacizumab, sa v súčasnosti testujú

Peritoneálna karcinomatóza / metastázy (tvorba dcérskych nádorov) do pobrušnice (pobrušnice) (až u 15% všetkých pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom):

  • Chirurgická cytoredukcia (redukcia nádoru) a intraoperačná hypertermická intraperitoneálna chemoterapia (ako liečebný zákrok).

Legenda: UICC - Union internationale contre le rakovina.

Ďalšie poznámky

  • Poznámka: Retrospektívna analýza niekoľkých štúdií konzistentne nepreukázala žiadny prínos pre EGFR protilátková terapia u pravostranných nádorov (C. transversum, C. ascendens, coecum). V takýchto prípadoch kombinácia 5-FU a oxaliplatiny alebo Irinotecan s alebo bez bevacizumab je označené.
  • Keď zlyháva liečba druhej línie u pacientov s metastatickým kolorektálnym ochorením rakovina, terapeutiká tretej línie ako napr trifluridín/tipiracil or regorafenib by sa podľa jednej štúdie malo používať namiesto spoliehania sa na opätovné podanie s klasickými chemoterapeutickými látkami.
  • Približne 40% všetkých rakovín hrubého čreva a konečníka má mutácie v KRAS gen ktoré poskytujú cielené terapie pomocou cetuximab or panitumumab (pozri vyššie) neúspešný.
  • Približne 10% všetkých rakovín hrubého čreva a konečníka malo zlyhanie BRAF gen, ktorý normálne riadi bunkový cyklus. Tieto nádory sú obzvlášť agresívne.
  • Ramucirumab (monoklonálna protilátka, ktorá sa viaže na VEGF receptor-2 indukujúci angiogenézu na bunkovom povrchu a prerušuje následnú signálnu kaskádu do jadra; angiogenéze sa tak zabráni) v kombinácii s FOLFIRI (5-fluóruracil, kyselina folínová, Irinotecan) na liečbu dospelých s metastatickým kolorektálnym karcinómom (mCRC), ktorých choroba sa stala progresívnou.
  • Fruquintinib (blokátor receptorov VEGF) zdvojnásobil prežívanie bez progresie u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým kolorektálnym karcinómom, ktorí dostávali najmenej dve predchádzajúce chemoterapie vrátane fluórpyrimidínu, oxaliplatiny a irinotekánu. Pacienti na blokátore receptorov VEGF žili s mediánom 9.3 mesiaca, zatiaľ čo tí na placebo žil iba 6.6 mesiaca.
  • Trojitá terapia inhibítorom MAK enkorafenibinhibítor MEK1 binimetiniba protilátku EGFR cetuximab predĺžené prežívanie u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom a mutáciami BRAF V600E v nádore v otvorenej štúdii fázy III.
  • vysokodávka vitamín C Terapia je schopná zabíjať nádorové bunky hrubého čreva mutáciami BRAF alebo KRAS. Nádorové bunky s mutáciami KRAS alebo BRAF na svojom povrchu produkujú viac glukóza transportér GLUT1. Kyselina dehydroaskorbová (DHA) vstupuje do buniek transportérom GLUT1. DHA je oxidovaný variant zlúčeniny vitamín C. Je intracelulárne transportovaný antioxidantmi. Táto hodnota sa prevedie späť na vitamín C intracelulárne pôsobením antioxidantov. Prebytok intracelulárneho DHA (vysoký dávka terapia vitamínom C) vyčerpáva antioxidant zdrojov bunky, čo vedie k akumulácii kyslík voľné radikály. To zase vedie k oxidačnému poškodeniu nádorových buniek. Tím vedený Lewisom Cantleyom z Weill Cornell Medical College v New Yorku to mohol potvrdiť pri pokusoch na zvieratách. Pri metastatickom karcinóme hrubého čreva výsledkom intenzívnej kombinovanej liečby bolo často to, že mnoho neoperovateľných pacientov bolo stále schopných podstúpiť chirurgický zákrok a pravdepodobne žiť dlhšie. U pacientov s neresekovateľným, metastatickým RAS divokého typu CRC sa upravila trojkombináciadávka Režim FOLFOXIRI v kombinácii s protilátkou EGFR panitumumab sa porovnával so samotným FOLFOXIRI v normálnej dávke. To vedie k nasledujúcemu výsledku: vyššia miera odpovede 87.3% oproti 60.6% (p = 0.004); tiež prognosticky relevantná miera sekundárnej resekcie bola vyššia s 33.3% oproti 12.2 percenta% (p = 0.029). Záver: lepšie „tvrdo zasiahnuť“ ako „ísť pomaly“.
  • pembrolizumab (inhibítory imunitného kontrolného bodu: inhibítor PD-1): liečba prvej línie pembrolizumabom pre metastatický kolorektálny karcinóm (mCRC) s vysokou nestabilitou mikrosatelitu predlžuje prežívanie bez progresie pacienta z mediánu 8.2 mesiaca s predchádzajúcim cytostatickým štandardom na medián 16.5 mesiaca .

Terciárna prevencia

  • V populačnej kohortnej štúdii sa preukázalo, že liečba statínmi znižuje riziko úmrtia špecifického pre kolorektálny karcinóm a je spojená s vyšším prežitím.