Ischemická choroba srdca: diagnostické testy

Diagnostika zdravotníckych pomôcok je založená na anamnéze pacienta, akýchkoľvek príznakoch a výsledkoch laboratórnej diagnostiky

Povinná diagnostika

  • Pokojový elektrokardiogram (pokojové EKG s 12 elektródami) - Indikácie:

    [Infarkt myokardu/srdce útok: nové patologické Q-hroty? Zvýšenie segmentu ST? ; komplexné komorové arytmie?] Wg. prechodné vyvýšenie segmentu ST, pozri nižšie „Ďalšie poznámky“.

  • Cvičenie EKG (elektrokardiogram počas cvičenia, to znamená pri fyzickej aktivite / cvičebnej ergometrii) - Indikácie: Pre strednú pravdepodobnosť pretestu (VTW; 15 - 85%) ochorenia koronárnych artérií (CAD) na základe pohlavia, veku a klinických príznakov; pred začatím fitnes programu; nepoužívajte postup, ak VTW pre prítomnosť stenóznej CAD presahuje 65% Kontraindikácie: pacienti s WPW syndrómom, kardiostimulátorom (VVI / DDD), depresiou segmentu ST v pokoji> 1 mm alebo blokádou ľavého ramena (kvôli obmedzenej posúditeľnosti) segmentov ST) → tu urobte zobrazovanie [dôkaz ochorenia koronárnych artérií (CAD) v cvičebnom EKG:
    • Segment ST:
      • Novo sa vyskytujúce klesajúce alebo horizontálne poklesy ST (≥ 0.1 mV, 80 ms za bodom J).
      • Vzostupne segment ST (depresia ≥ 0.15 mV, 80 ms za bodom J).
    • Klinické príznaky ICHS: angína (truhla tesnosť, srdce bolesť) a / alebo dýchavičnosť (dýchavičnosť).

    Trvanie skúšky: v závislosti od úrovne stres do 15 minút.

  • Echokardiografia (echo; srdcový ultrazvuk) - indikácie:
    • Dôkazy o ľavej komore hypertrofia (trieda IIb).
    • Patologické pokojové EKG
    • Vitálne podozrivé srdcové šelesty (srdcová chyba)
    • Indikácia srdcového zlyhania (srdcová nedostatočnosť)

    [CHD: dôkaz záťažovo indukovateľnej, reverzibilnej regionálnej abnormality pohybu steny spôsobenej ischémiou myokardu / slabou perfúziou myokardu] Trvanie vyšetrenia: 20 až 30 minút.

Voliteľná diagnostika (podľa symptomatológie alebo pravdepodobnosti pred vykonaním testu).

  • CT koronárna angiografia (rádiologická procedúra, ktorá používa kontrastné látky na vizualizáciu lúmenu (interiéru) koronárne tepny (tepny, ktoré obklopujú srdce v tvare venca a zásoby krv do srdcového svalu)), MR angiografia, ak je to potrebné - na vyhodnotenie regionálnej a globálnej funkcie srdca a rezervy frakčného prietoku (FFR). FFR označuje pomer stredného krvného tlaku distálneho k stenóze k strednému tlaku aorty; považuje sa za metriku, ktorá poskytuje údaj o tom, ako veľmi stenóza (zúženie) obmedzuje prietok krvi v koronárnej cieve (srdcová cieva); zlatý štandard pre analýzu koronárnej stenózy; merané pomocou intrakoronárneho drôtu na meranie tlaku; stupeň odporúčania: trieda 1a); indikácie:
    • Pravdepodobnosť predbežného testu: stabilný CAD / stenosujúci CAD (stredný).
    • Pacienti, u ktorých sa vyvinul akútny koronárny syndróm.
    • Pacienti, ktorí majú pretrvávajúcu angínu pectoris pod farmakoterapiou zameranou na pokyny
    • Pacienti s patologickými výsledkami neinvazívnych vyšetrení.
    • Pacienti, ktorí prežili náhlu zástavu srdca alebo život ohrozujúcu ventrikulárnu arytmiu
    • Pacienti s príznakmi chron zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie) s neznámym koronárnym stavom alebo progresiou Va (progresiou) ICHS.

    Poznámka: Počet čisto diagnostických koronárnych angiografií je možné výrazne znížiť pomocou odhadu rezervy frakčného prietoku (FFR; zlato štandard pre analýzu koronárnej stenózy / srdcovej vazokonstrikcie) s použitím viacnásobných CT snímok (FFR-CT). Procedúru je možné použiť aj na neinvazívne funkčné zobrazovanie, pri ktorom sa hodnotí perfúzia myokardu. Národný inštitút pre klinickú dokonalosť (NICE) vo Veľkej Británii vyhlasuje tento zákrok za diagnostický test na ICHS v prvej línii pre klinicky typické alebo dokonca atypické vyšetrenia. angína príznaky, ako aj pre zmeny EKG typické pre angínu. Podľa smernice ESC má zákrok najvyššiu citlivosť (percento chorých pacientov, u ktorých je choroba zistená použitím testu, tj. Dôjde k pozitívnemu výsledku testu), s 95 - 99%. Trvanie vyšetrenia: menej ako 5 minút.

  • Odporúčané funkčné postupy Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej spoločnosti pre aterosklerózu (EAS) pre neinvazívnu diagnostiku u pacientov so strednou pravdepodobnosťou chronickej ICHS:
    • Stresová echokardiografia - Zistiť alebo vylúčiť stresom indukovanú zníženú perfúziu (abnormality pohybu steny?); podľa usmernenia ESC má postup najvyššiu špecifickosť (pravdepodobnosť, že v skutočnosti budú v teste identifikovaní ako zdraví aj zdraví jedinci, ktorí nemajú príslušné ochorenie), a to 92 - 95%. Poznámka: pozri nižšie „Ďalej terapie”Komentuje pacientov, u ktorých stres EKG označuje CHD (+ EKG), ale v stresovom echu (-echo) sa nezistili žiadne abnormality pohybu steny (WBS).
    • infarkt scintigrafia (SPECT - emisia jedného fotónu Počítačová tomografia; Myokardial Perfusion SPECT) - hodnotenie perfúzie myokardu (krv tok do myokardu/ srdcový sval) a ejekčná frakcia; Druhy stres sú - ako v cvičiť EKG a stresová echokardiografia - fyzický stres cez ergometria (bicykel alebo bežiaci pás) alebo alternatívne, v prípade fyzických obmedzení, farmakologický stres s vazodilatanciami (adenozín or regadenoson) alebo v zriedkavých prípadoch s dobutamín ak existujú kontraindikácie pre vazodilatanciá Procedúra je vhodným nástrojom na predbežné vyhodnotenie pacientov so stabilnou hodnotou angína pectoris. Podľa pokynov ESC má vysokú citlivosť 90 - 91%. Trvanie vyšetrenia: až 4 hodiny, medzi ktorými sú dlhšie prestávky.
    • Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie srdca (záťažová MRI; dobutamín MRI; stresová perfúzia MRI) - na strednú pravdepodobnosť pretestovania na ICHS, ak je prítomná niektorá z nasledujúcich zmien EKG: komorový rytmus v dôsledku stimulácie alebo blokovania vetvy ľavého zväzku alebo nepresvedčivý ergometria na včasné odhalenie pacientov so zvýšeným rizikom infarktu; stresová perfúzia MRI zahŕňa bolusovú aplikáciu MR kontrastné činidlo počas infúzie vazodilatátora (adenozín or regadenoson) a záznam prechodu srdcom pomocou ultrarýchlych MR sekvencií. [Významne zvýšená miera incidencie príhod infarktu myokardu a smrti spojenej s kardiovaskulárnym ochorením u pacientov s prejavmi ischémie / prejavmi zníženej perfúzie na MRI] Trvanie štúdií:
      • Stresová perfúzia MRI: 20 až 30 minút.
      • Dobutamínové MR: 40 až 60 minút
    • Štúdia perfúzie myokardu s adenozín or dipyridamol študovať perfúziu alebo pohyb steny (v závislosti od študijného prístupu).
    • Pozitrónová emisná tomografia (PET; perfúzia myokardu) s rádiofarmakom 18F-sodík fluorid (18F-NaF) na meranie srdcovej perfúzie.
      • Preventívny postup na detekciu aterosklerotických rizikových plakov koronárne tepny.
      • Obzvlášť vhodné pre pacientov s mnohocievnym ochorením
  • Dlhodobý elektrokardiogram - pre lepšie hodnotenie arytmií.
  • Kardio-počítačová tomografia (kardio-CT) vrátane merania koronárnych ciev tepna kalcifikácia (CAC; CAC sken) - včasná detekcia koronárnej sklerózy (skóre CAC; vápnik Indikácia: Pacienti s nízkym až stredným rizikom pre ICHS na posúdenie rizika alebo zabránenie nadmernému liečeniu pacientov s nízkym rizikom (priaznivá alternatíva k skríningu na ICHS). V dlhodobej štúdii bola stanovená kalcifikácia koronárnych artérií (CAC). korelovala s úmrtnosťou v priebehu nasledujúcich 15 rokov. Kardio-počítačová tomografia (kardio-CT) sa vyhli šiestim zo siedmich srdcová katetrizácia vyšetrenia u pacientov s bolesť v hrudi alebo atypická angína pektoris (tlak na hrudníku, bolesť srdca) v randomizovanej štúdii bez zvýšeného výskytu kardiovaskulárnych ochorení v prvých troch rokoch. Nezistil sa žiadny významný rozdiel pre udalosť MACE („závažná nežiaduca kardiovaskulárna príhoda“; tu je definovaná ako apoplexia (mŕtvica), infarkt myokardu (infarkt), srdcová smrť, nestabilná angína pektoris alebo revaskularizácia) pri porovnaní kardio-CT skupiny a srdcová katetrizácia pacientov. Poznámka: U pacientov s IOCA (ischémia a žiadna obštrukcia ischemická choroba srdca; „Neobštrukčná ICHS“), z ktorých niektoré vyslovili angína príznaky a pozitívny záťažový test výsledok (echokardiogram), žiadne relevantné koronárne stenózy (zúženie koronárne tepny) sú zobrazené na kardio-CT.
  • Kardio-magnetická rezonancia (synonymá: kardio-MRI; kardio-MRI; MRI-kardio; MRI-kardio) na cielené zobrazovanie srdca - na diagnostiku funkčné poruchy srdca.
  • Röntgen hrudníka (röntgenový hrudník / truhla), v dvoch rovinách - na posúdenie veľkosti srdca, pľúca preťaženie, pleurálny výpotok.
  • Transkraniálna dopplerovská sonografia (ultrazvukové vyšetrenie neporušenou lebkou na orientáciu v riadení prietoku krvi mozgom („týkajúce sa mozgu“; ultrazvuk mozgu) - Dopplerov sonografický dôkaz stenózy, plakov alebo zhrubnutia / hrúbky intimálneho média (IMT; IMD) karotidy (krčné tepny) znamenajú zvýšené riziko infarktu myokardu (srdcový infarkt) / mŕtvice
  • Členkovo-brachiálny index (ABI; vyšetrovacia metóda, ktorá dokáže popísať riziko kardiovaskulárnych chorôb (srdcových a cievnych chorôb)).

Ďalšie poznámky

  • Prechodné zvýšenie segmentu ST pri akútnom koronárnom syndróme / 4 - 24% pacientov): Štúdia TRANSIENT dospela k záveru, že títo pacienti sa správajú ako pacienti s NSTEMI; mircovaskulárna obštrukcia je zriedkavá (4.2% oproti 50% u pacientov so STEMI): Pacienti s prechodným zvýšením segmentu ST majú tendenciu byť mladší, častejší fajčiari a väčšina mužov v porovnaní s pacientmi so STEMI.
  • Frakčná prietoková rezerva (FFR) označuje pomer strednej hodnoty krv tlak distálny od stenózy znamená aortálny tlak; považuje sa za metriku, ktorá poskytuje indikáciu toho, ako veľmi stenóza obmedzuje prietok krvi v koronárnej cieve (srdcová cieva); zlato štandard pre analýzu koronárnej stenózy; merané pomocou intrakoronárneho drôtu na meranie tlaku; stupeň odporúčania: Trieda 1a) FFR: IQWIG: Vyšší úžitok, ak je indikovaný na PCI (infarkt myokardu menej častý), ale nie pri stabilnej ICHS (ani náznak prínosu, ani poškodenia).
  • Ďalším vývojom klasickej FFR je takzvaný „iFR“ („okamžitý bezvlnový pomer“). iFR sa vykonáva pomocou vysokotlakových tlakových drôtov, ktoré prechádzajú distálne od koronárnej stenózy (zúženie koronárnej tepna). IFR izoluje konkrétne obdobie v roku XNUMX diastola, nazývané obdobie bez vĺn, a využíva pomer distálneho koronárneho tlaku (Pd) k tlaku pozorovanému v aorte (Pa) počas tohto obdobia. Ukázalo sa, že liečba vedená iFR nie je klinicky horšia ako prístup k revaskularizácii vedený FFR.

Kritériá oprávnenosti pre rôzne neinvazívne postupy

CT angiografia Stresová echokardiografia Perfúzia myokardu SPECT Stresová perfúzia MRI Dopamínový stres MRI
Cieľový mechanizmus Koronárna morfológia Pohyb steny Perfúzia, funkcia perfusion Perfúzia alebo pohyb steny (v závislosti od vyšetrovacieho prístupu), funkcia.
Cieľová štruktúra Koronárne tepny Celkový myokard ľavej komory celkový myokard ľavej komory myokardu ľavej komory 3 až 5 reprezentatívnych vrstiev
Trvanie štúdia <5 minút 20-30 minút Načítanie <10 minút, (dvakrát) kamera 5 až 20 minút (celkový čas vrátane prestávok do 4 hodín) 20-30 minút 40-50 minút
Postup načítania ergometrické, dobutamín, adenozín *. ergometrické, regadenoson, adenozín, zriedka dobutamín * adenozín *, regadenozón dobutamín *
Ionizujúce žiarenie Röntgenové žiarenie žiadny (ultrazvuk) Žiarenie gama nikto nikto
Obmedzenie pre kardiostimulátory nikto nikto nikto v závislosti od systému kardiostimulátora v závislosti od systému kardiostimulátora
Nevýhody nikto Možno obmedzené zvukové okná prípadne zoslabujúce artefakty (hrudník, bránica) nikto nikto
Vystavenie žiareniu * * Variabilita medzi a medzi pozorovateľmi. Vystavenie žiareniu * *

* Ich použitie drogy je použitie mimo označenia* * Dávky žiarenia z vyšetrenia závisia od protokolu, postupu a technického vybavenia. Všeobecne platí, že od ožarovania dávka v postupe je v rozmedzí nízkych dávok, tj pod 10 mSv.

CT angiografia verzus konvenčné funkčné testovanie

PROMISE (Perspektívna multicentrická zobrazovacia štúdia pre hodnotenie Bolesť v hrudi) do štúdie bolo zaradených 10,000 XNUMX pacientov s prvými príznakmi angíny pectoris, ktorých pravdepodobnosť výskytu obštrukcie bola v predstihu ischemická choroba srdca bola vypočítaná na 53%. Prvýkrát anatomická diagnostika (CT angiografia) boli porovnané s funkčnou diagnostikou (cvičiť EKG, stresová echokardiografiamyokardu scintigrafia). Medián doby sledovania bol 25 mesiacov. Nasleduje porovnanie CT angiografie s konvenčným funkčným testovaním:

  • CT angiografia (CT koronárna angiografia):
    • Primárny koncový bod (smrť, infarkt myokardu /infarkt, hospitalizácia pre nestabilnú angínu): 3.3
    • Výskyt alebo detekcia ďalších:
      • Invazívne srdcové katétre (609 [12.2%] oproti 406 [8.1%]).
      • Koronárne stenózy (439 oproti 193)
      • Revaskularizačné intervencie (311 verzus 158).
    • Zriedkavé srdcové katetrizácie, pri ktorých sa nezistili žiadne koronárne stenózy (170 [3.4%] oproti 213 [4.3%]; p = 0.022)
  • Konvenčné funkčné skúšky
    • Primárny cieľový ukazovateľ: 3.0

ZÁVER: CT angiografia je vhodná metóda na objasnenie angína symptomatológie, ale nie je to lepšie ako funkčná diagnostika.

Kritériá hodnotenia rizika rôznych neinvazívnych zobrazovacích metód (od, upravené od)

Nízke riziko Stredné riziko Vysoké riziko
Dobutamín: stresová echokardiografia Žiadne nefunkčné segmenty Zistenia medzi konšteláciou s nízkym a vysokým rizikom ≥ 3 nefunkčné segmenty
Dobutamín: stresové MRI Žiadne nefunkčné segmenty Zistenia medzi konšteláciou s nízkym a vysokým rizikom ≥ 3 nefunkčné segmenty
Adenozín / regadesonón: stresová perfúzia MRI. Žiadna ischémia Zistenia medzi nízkorizikovou a vysoko rizikovou konšteláciou ≥ 2/16 s perfúznymi chybami
Perfúzia SPECT Žiadna ischémia Zistenia medzi nízkorizikovou a vysoko rizikovou konšteláciou Ischemická zóna ≥ 10
CT angiografia * Iba normálne tepny alebo plaky Prox. Stenóza (y) vo veľkých cievach, ale bez vysoko rizikovej konštelácie 3-plavidlo CAD s prox. stenózy, stenóza hlavného kmeňa, prox. LAD stenóza

* Možné nadhodnotenie nálezov u pacientov s pravdepodobnosťou pretestu> 50% alebo s difúznymi alebo fokálnymi kalcifikáciami. Ďalšie poznámky

  • Pacienti, u ktorých cvičiť EKG naznačuje CHD (+ EKG), pri stresovej ozvene a S. o. ) nie sú zistené žiadne abnormality v pohybe steny (WBS) (-echo), závažné srdcové komplikácie sa vyskytli v 14.6% prípadov počas sledovacieho obdobia priemerne 7 rokov: to je porovnanie s inou konšteláciou: 8.5% (-ECG / echo); 37.4% (+ EKG / + echo): Miera príhod pre + EKG / echo v porovnaní s -ECG / echo sa zvýšila ako počas prvých 30 dní, tak počas dlhodobého priebehu. Prípady + EKG / -Echo diskutované o stenóze (zúženie) v ramus circumflexus (vetva koronárnej sinistry / ľavej koronárnej tepna), pri ktorých má stresová ozvena najnižšiu citlivosť (percento chorých pacientov, u ktorých sa pomocou testu zistí choroba, tj dôjde k pozitívnemu výsledku testu).