Terapeutické ciele
- Indukcia remisie (dosiahnutie upokojenia choroby pri akútnom relapse) a udržiavanie.
- Je potrebné zamerať sa na hojenie sliznice.
Terapeutické odporúčania
Terapeutické odporúčanie v závislosti od fázy a intenzity:
- Indukcia remisie:
- Akútny relaps
- M. Crohnovej so zapojením ileocekálnej oblasti (ileocekálna chlopňa: funkčný uzáver medzi hrubým a tenkým črevom) a / alebo pravostranného hrubého čreva (hrubé črevo
- Mierna zápalová aktivita: spočiatku sa môže podať budezonid (glukokortikoidy; lokálne steroidy / lokálna aplikácia) per os a / alebo klyzma budesonid; ak sú kontraindikácie (kontraindikácie) steroidy alebo želanie pacienta, môže sa podať aj liečba mesalazínom / 5-ASA (protizápalovo / adrenalínovo)
- Mierna zápalová aktivita: spočiatku s budezonid alebo systémovo pôsobiace glukokortikoidy U detí: budezonid namiesto systémovo aktívnych glukokortikoidov.
- Vysoká zápalová aktivita: počiatočná so systémovo pôsobiacim glukokortikoidy.
- M. Crohn:
- Pri miernej až strednej aktivite: vyskúšajte liečbu sulfasalazínom (mesalazín je aktívnym metabolitom sulfasalazínu) alebo systémovo aktívnymi glukokortikoidmi U detí s aktívnou Crohnovou chorobou:
- Mesalazín nie na indukciu remisie (dosiahnuť upokojenie choroby pri akútnom relapse); zvážte plánovaný chirurgický zákrok na začiatku spomalenia rastu, ohraničenej choroby alebo pretrvávajúcej aktivity choroby
- U detí a dospievajúcich sa má namiesto liečby glukokortikoidmi používať liečba enterálnou výživou na indukciu remisie Crohnovej choroby.
- Vysoká aktivita ochorenia: počiatočná systémová glukokortikoidy U detí so stredne ťažkým alebo ťažkým stupňom Crohnova choroba: skoré imunosupresívne terapie.
- Pri distálnom postihnutí: súbežné čapíky, clyzmy alebo peny (5-ASA, steroidy).
- Pri miernej až strednej aktivite: vyskúšajte liečbu sulfasalazínom (mesalazín je aktívnym metabolitom sulfasalazínu) alebo systémovo aktívnymi glukokortikoidmi U detí s aktívnou Crohnovou chorobou:
- Rozsiahle napadnutie tenkého čreva
- Napadnutie pažeráka a žalúdok.
- Primárne systémové glukokortikoidy.
- Pre gastroduodenálne postihnutie: primárne systémovo pôsobiace glukokortikoidy v kombinácii s inhibítormi protónovej pumpy (blokátory kyseliny)
- M. Crohnovej so zapojením ileocekálnej oblasti (ileocekálna chlopňa: funkčný uzáver medzi hrubým a tenkým črevom) a / alebo pravostranného hrubého čreva (hrubé črevo
- Stupňovanie terapie
- Pred začatím imunosupresívnej liečby alebo ďalším stupňovaním liečby je potrebné zvážiť chirurgický zákrok ako alternatívu
- Steroidné žiaruvzdorné Crohnova choroba (nereagovanie na steroidy / glukokortikoidy) so strednou až vysokou aktivitou ochorenia: anti-TNF-α protilátky s alebo bez azatioprin alebo 6-merkaptopurín.
- Zlyhanie terapie s imunosupresíva.
- Zlyhanie terapie pomocou azatioprin alebo 6-merkaptopurín, metotrexátalebo anti-TNF-a protilátky: prehodnotenie aktivity choroby, vylúčenie iných príčin klinického zhoršenia (CMV, klostrídiové alebo iné bakteriálne infekcie, diagnostická istota), dodržiavanie liečby (súlad s liečbou) a malo by dôjsť k diskusii o možnostiach chirurgickej liečby. (IV, ↑, silný konsenzus) Ak je aktívny Crohnova choroba potvrdená, prebiehajúca liečba by mala byť optimalizovaná (dávka, intervaly dávkovania) pred prepnutím liečby.
- Akútny relaps
- Udržiavanie remisie alebo profylaxia relapsu (pre deti a dospievajúcich platia v zásade rovnaké terapeutické zásady ako pre dospelých):
- Systémové glukokortikosteroidy a budezonid by sa nemali dlhodobo používať na profylaxiu relapsu!
- Pred začatím imunosupresívnej liečby alebo ďalším stupňovaním liečby je potrebné zvážiť alternatívu chirurgického zákroku.
- azatioprin alebo 6-merkaptopurín, metotrexáta anti-TNF-a protilátky (v osobitných konšteláciách rizík) sú vhodné na liečbu udržujúcu remisiu. U detí a dospievajúcich možno na udržanie remisie použiť výživovú terapiu.
- V prípade priebehu závislého od steroidov, liečba azatioprínom alebo 6-merkaptopurínom, metotrexát alebo anti-TNF-a protilátka, ak je to potrebné, aj v kombinácii (I), by sa mala vykonať s ohľadom na rizikový profil.
- Ak je to potrebné. Ustekinumab (monoklonálna protilátka zameraná na interleukíny IL-12 a -23) pri stredne ťažkej až ťažkej aktívnej Crohnovej chorobe; u pacientov, ktorí adekvátne neodpovedali na konvenčnú liečbu alebo liečbu anti-TNF-α, netolerujú ju alebo sú kontraindikovaní
- Liečba udržujúca remisiu by sa mala vykonávať dlhodobo. (II, ↑, silný konsenzus). Všeobecné odporúčanie o nevyhnutnom trvaní remisnej liečby azatioprinom alebo 6-merkaptopurínom, metotrexátom alebo anti-TNF-α protilátkami nie je možné poskytnúť. (IV, ↔, silný konsenzus).
- Ak je to potrebné, dodajte tiež probiotiká (doplnky s probiotickými kultúrami).
- Pooperačná remisná údržba
- Môže sa začať s pooperačnou liečbou udržujúcou remisiu, berúc do úvahy individuálny priebeh ochorenia a rizikový profil. (I, ↑, silný konsenzus).
- Možnosťou môže byť aj čakanie bez pooperačnej liečby udržujúcej remisiu s endoskopickým vyšetrením po 6 mesiacoch. (II, ↑, silný konsenzus).
- mesalazín môžu byť použité pri pooperačnej remisnej údržbe. (I, ↑, konsenzus).
- Pacienti s komplikovaným priebehom majú byť pooperačne liečení azatioprínom alebo 6-merkaptopurínom. (II, ↑, silný konsenzus).
Ďalšie poznámky
- Ukázalo to systematické preskúmanie pomocou sieťovej metaanalýzy budezonid (9 mg / d alebo vyššia) je prvolíniovou liečbou na vyvolanie remisie pri aktívnej miernej alebo stredne závažnej Crohnovej chorobe a na udržanie remisie alebo profylaxiu relapsu (6 mg / d).
- V metaanalýze piatich randomizovaných kontrolovaných štúdií (147 detí s Crohnovou chorobou) sa ukázalo, že nutričná terapia je ekvivalentná liečbe glukokortikoidmi. Účinok bol nezávislý od toho, či bol elementárny, semielementálny alebo polymérny strava bola použitá. Ďalšia štúdia s nutričnou liečbou preukázala remisiu u:
- Čisto ileálna Crohnova choroba: 93%.
- Ileokolitída: 82.1%
- Pri prepuknutí choroby správa glukokortikoidov môže byť tiež potrebné počas tehotenstva. Riziko pre dieťa odborníkov klasifikovať prednizón tak nízko.
- Je potrebné sa vyhnúť dlhodobej systémovej liečbe steroidmi. (Ja ↓ ↓, silný konsenzus).
- Po prerušení liečby blokátormi TNTα (voliteľné alebo kvôli UAW alebo kvôli stratégii zhora nadol) bola miera výskytu relapsu (recidívy choroby) 19% na pacientorok. Medián času do relapsu po ukončení liečby bol jedenásť mesiacov. Po relapsu sa klinická remisia dosiahla u 69-79% opätovnou liečbou rovnakým blokátorom TNF-α (infliximab: 79%; adalimumab: 69 %).
Poznámky k extraintestinálnym prejavom (choroby mimo čreva).
- Je potrebné sa vyhnúť dlhodobej systémovej liečbe steroidmi. (Ja ↓ ↓, silný konsenzus).
- Pubertálne oneskorenie vývoja by sa nemalo liečiť podporovaním rastu hormóny u dospievajúcich pacientov s Crohnovou chorobou.
- Anémia / nedostatok krvi (nedostatok železa a B12; anémia s nedostatkom železa: tehotné ženy ≤ 11 g / dl, netehotné ženy ≤ 12 g / dl, muži ≤ 13 g / dl); najbežnejší prejav pri Crohnovej chorobe) Anémia z nedostatku železa (hemoglobín ≥ 10 g / dl):
- Pri periférnych artritídach (zápal kĺbov) sulfasalazín by sa malo používať predovšetkým. (II, ↑, silný konsenzus).
- Ťažko žiaruvzdorné polyartritidy (zápal piatich alebo viacerých kĺby) a ťažká žiaruvzdorná spondyloartropatia (ankylozujúca spondylitída) sa majú liečiť anti-TNF-a protilátkami. (II, ↑, konsenzus).
- Na zápalové ochorenia chrbtice sa môžu použiť selektívne inhibítory COX-2 bolesť a / alebo žiaruvzdorné periférne bolesť kĺbov. (I, ↑, konsenzus).
- vysokodávka systémová liečba steroidmi sa má podávať pri erythema nodosum (pozri nižšie „Príznaky - sťažnosti“) a pyoderma gangraenosum (bolestivé ochorenie koža pri ktorých sú ulcerácie alebo ulcerácie (ulcerácie alebo ulcerácie) a gangréna (odumretie tkaniva v dôsledku zníženia krv prietok alebo iné škody) sa vyskytujú na veľkej ploche, zvyčajne na jednom mieste). (IV, ↑, silný konsenzus).
- Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.
Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)
Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:
- vitamíny (A, D, E, K, komplex vitamínu B).
- Minerály (horčík)
- Stopové prvky (železo, selén, zinok)
- Omega-3 mastné kyseliny (morské ryby) - protizápalový (protizápalový) účinok.
- Sekundárne rastlinné zlúčeniny (napr beta-karotén).
- Probiotické potraviny (v prípade potreby diétne doplnky s probiotickými kultúrami).
Poznámka: Uvedené životne dôležité látky nie sú náhradou liekovej terapie. Potravinové doplnky sú určené na doplnok všeobecné strava v konkrétnej životnej situácii.
