Reumatoidná artritída: lieková terapia

Terapeutické ciele

  • Remisia (dočasná alebo trvalá remisia príznakov ochorenia) reumatoidnej artritída (RA).
  • Prevencia alebo spomalenie ničenia („ničenia“) postihnutých kĺby.

Terapeutické odporúčania

  • Prvoradá zásada terapie je to, že rozhodnutia sa robia spolu s pacientom (spoločné rozhodnutie).
  • Stupňovanie liečby, ak sa cieľ liečby nedosiahne až po 3 mesiacoch!
  • 1. terapeutický krok:
    • V aktívnom (RA), základnom terapie sa začína s metotrexát (MTX) ako prvý DMARD (antireumatikum modifikujúce ochorenie drogy).
    • glukokortikoidy (GC) sa majú spočiatku podávať v nízkych až stredne vysokých dávkach ako a doplnok na DMARD, ktorý by sa mal postupne ukončiť, tj. po 6 mesiacoch! Ak je to potrebné, aj intraartikulárne („do kĺbovej dutiny“) a peritendinálne („okolo šľachy“) injekcie glukokortikosteroidov. Kombináciou MTX s GC možno dosiahnuť až 70% prípadov, ak sa začnú včas, dôjde k remisii (dočasnému alebo trvalému ústupu príznakov ochorenia).
  • V prípadoch miernej aktivity ochorenia bez nepriaznivých prognostických faktorov (napr. Výrazná zápalová aktivita, vysoko pozitívna reumatológia a skorý nástup erózií) napriek optimálnej monoterapii je sekundárna liečba kombináciou DMARD:
  • 2. terapeutický krok:
    • Nedostatočná odpoveď na liečbu po 12 týždňoch: Liečba DMARD je doplnená o kombinačných partnerov (pozri vyššie v časti Odporúčania pre „miernu aktivitu ochorenia bez nepriaznivých prognostických faktorov“)
  • 3. terapeutický krok:
    • Biologické látky (biologickými terapie) [Pozri nižšie].
      • Ak ani po 3 až 6 mesiacoch liečby nedôjde k zlepšeniu, má sa MTX kombinovať s biologickými látkami (biologickými terapia). Poznámka: Profylaxia infekcie sa musí vykonať pred liečbou biologickými látkami!
      • Po nedostatočnej odpovedi na dva klasické DMARD (v kombinácii) sa odporúčajú biologické lieky.
      • Pre začiatok s biologickými látkami už nejde iba o nádor nekróza inhibítor alfa (TNF) faktora (anti TNF), ale rovnako rovnako aj antagonisty interleukínu atď., z ktorých si môžete vybrať.
      • v prípade, že biologickými terapia nie je účinná po 12 týždňoch, je potrebné zmeniť stratégiu.
  • Stratégia postupného vyraďovania / štruktúrovanej deeskalácie terapie: predpokladom je šesť- až dvanásťmesačná stabilná remisia. Po prvé, glukokortikoidy by sa mali postupne ukončiť, potom (z nákladových dôvodov) biologické látky (biologické látky) a nakoniec DMARD.
  • Farmakoterapia u staršieho pacienta: Pozitívne a negatívne odporúčania (pozri nižšie).
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Rozlišuje sa medzi rôznymi skupinami účinných látok:

  • Antireumatické lieky modifikujúce chorobu (DMARD); tu: konvenčné syntetické DMARD:
    • Chelatačné činidlo (D-penicilamín *).
    • chlorochín
    • Zlato *
    • Imunosupresíva (leflunomid, metotrexát (MTX))
    • Sulfónamidy (sulfasalazín)
  • imunosupresíva (drogy ktoré znižujú funkcie systému imunitný systém).
  • glukokortikoidy
    • Cushingov prah dávka: 7.5 mg / d Denná dávka ≤ 5 mg ekvivalentu prednizónu nesie prijateľne nízke riziko; denná dávka ≥ 10 mg zvyšuje riziko škodlivých vedľajších účinkov
    • Krátkodobá GC správa na začiatku 30 mg prednizolón za deň (smernica DGRh) a prepínacia terapia konvenčnými syntetickými DMARD (antireumatikum modifikujúce chorobu) Drogy; csDMARD).
    • Počiatočná: krátkodobá vysoká dávka, ktorá sa rýchlo zníži na rozsah nízkych dávok (1-3 mg prednizolónu 7d) (do ôsmich týždňov)
    • Trvanie liečby nie je dlhšie ako 3 - 6 mesiacov
    • Ak je to potrebné, aj intraartikulárne a peritendinózne injekcie glukokortikosteroidov.
  • Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), napr. Dikofenak, indometacín, ibuprofen.
  • Biologické látky (biologické látky; lieky vyrábané pomocou biotechnológie) alebo biologické látky DMARD (bDMARD).

* Už by sa nemalo používať kvôli nepriaznivému spektru vedľajších účinkov! Glukokortikoidy

  • Spôsob účinku glukokortikoidy: protizápalové (protizápalové), imunosupresívne, antialergické, antiflogistické (protizápalové), antiproliferatívne (potlačujúce rast).
  • Vedľajšie účinky: katabolické, diabetogénne (hyperglykémia/ hyperglykémia), sodík zadržanie (vysoký tlak), zvýšil pečeň hladiny enzýmov, sklon k infekcii, hojenie rán porucha, vred tendencia (sklon k ulcerácii).
  • Poznámka: V štúdii SEMIRA boli všetci pacienti liečení glukokortikoidmi najmenej 6 mesiacov. V kontrolnej skupine pokračovalo liečenie na nízkej úrovni prednizón dávka po dobu 6 mesiacov, zatiaľ čo v režime prerušenia sa liečba postupne znižovala a nakoniec sa vysadila úplne po 4 mesiacoch. Prídavná liečba spočívala v protilátke proti receptoru interleukínu-6 tocilizumab. Výsledok: 77 percent pacientov dostávajúcich konštantu dávka of prednizón podarilo sa mu zabrániť opätovnému zápalu (recidíve zápalu); v skupine s prerušením liečby bola miera úspešnosti liečby 65%.

Biologický

Skupiny účinných látok Aktívne zložky Špeciálne vlastnosti
Inhibítory TNF-alfa (anti-TNF) adalimumab Žiadne štúdie o úprave dávky Možná monoterapia Jaskyňa! Meningoencefalitída spôsobená vírusom Epstein-Barr (EBV) po liečbe adalimumabom (jediný prípad) [
Certolizumab pegol Možné, ak je odpoveď na základnú liečbu neadekvátna monoterapia.
etanercept Nie je potrebná úprava dávky. Je možné monoterapiu.

Pozri nižšie databázu UAW

golimumab Ak je odpoveď na základnú liečbu neadekvátna Žiadna monoterapia.
infliximab Administrácia s metotrexátom Žiadne štúdie úpravy dávky Žiadna monoterapia.
Antagonisti interleukínu-1 (anatogonisti IL-1). anakinra Administrácia s metotrexátom Nie je potrebná úprava dávky.
Antagonisti interleukínu-6 (anatgonisti IL-6). tocilizumab (TCZ) Možné, ak je odpoveď na základnú liečbu neadekvátna monoterapia.

Pozri nižšie červený list ruky

Inhibítor kostimulátora T-buniek abatacept Ak je odpoveď na základnú liečbu neadekvátna Žiadna monoterapia.
Anti-CD20 protilátka Rituximab (RTX) Ak je odpoveď na základnú liečbu neadekvátna Žiadna monoterapia.
Inhibítory Janus kinázy

(Inhibítory JAK)

 baricitinib Indikácia: pacienti so stredne ťažkou až ťažkou RA, u ktorých DMARD nemali žiadny alebo nedostatočný účinok.
tofacitinib Indikácia: dospelí pacienti so stredne ťažkým až ťažkým aktívnym reumatoidom artritída.

Poznámka: tofacitinib viedla k čiastočne smrteľnej pľúcnej embólii u pacientov s reumatoidom artritída (RA) vo zvýšenej dávke (10 mg dvakrát denne; odporúčaná dávka: 5 mg dvakrát denne), ktorá nie je schválená u pacientov s reumatoidná artritída (RA). Výbor PRAC * to odporúča tofacitinib sa majú používať opatrne u pacientov so zvýšeným rizikom trombóza. Môže sa podať aj ako monoterapia, ak neznáša intoleranciu metotrexát alebo ak nie je indikovaná liečba metotrexátom.

* Výbor pre hodnotenie farmakovigilančných rizík (PRAC) je výborom Európskej agentúry pre lieky. Ďalšie odkazy.

  • tofacitinib: prípady závažného vyvolaného drogami pečeň úraz, vrátane akút zlyhanie pečene, zápal pečenea žltačka, ktoré v niektorých prípadoch vyžadovali pečeň transplantácia, Pečeň monitoring: ALT (GPT) a AST (GOT): kontrolujú sa každé štyri až osem týždňov počas prvých šiestich mesiacov liečby a potom každých 12 týždňov. Pri zvažovaní liečby u pacientov s hladinami ALT alebo AST nad 1.5-krát normálnymi hodnotami je potrebná opatrnosť. Liečba sa neodporúča pri hladinách ALT alebo AST nad 5-násobok normálu.

Fytoterapeutiká

  • V randomizovanej štúdii sa ako štandardný liek metotrexát používajú extrakty Tripterygium wilfordii Hook F (TwHF), ktoré sa odporúčajú v tradičnej čínskej medicíne (TCM) ako liek na bolesť kĺbov, horúčku, opuchy a lokálne zápaly.

Farmakoterapia u staršieho pacienta: Pozitívne a negatívne odporúčania

  • Pozitívne odporúčania
    • Využitie hodnotení dokázaných v geriatrii na doménach schopností, ako sú nezávislosť, mobilita, poznávanie a emócie.
    • Iniciovanie liečebného plánu na podporu bezpečnosti liečebnej terapie (AMTS) s kontinuálnou úpravou počas celého kurzu.
    • Mal by sa určiť a podľa potreby znížiť kardiovaskulárny rizikový profil pacientov s reumatickými chorobami.
    • Zvážiť skóre RABBIT na posúdenie rizika infekcie spojenej s biologickým podávaním.
    • Častejšie používanie biologík na zníženie aktivity ochorenia a komorbidít u starších pacientov s RA.
  • Negatívne odporúčania
    • Predĺžená liečba glukokortikoidmi v dávke> 5 mg / deň prednizolón ekvivalent by sa nemal brať do úvahy.
    • Terapia MTX sa nemá podávať bez pravidelného sledovania parametrov funkcie obličiek.
    • Nový predpis lieku by sa nemal robiť bez kontroly existujúcich liekov.
    • ústnej osteoporóza terapia by mala byť nahradená parenterálnou formou podávania pacientom s geriatrickou RA v prípade poškodenia schopností, ako aj poškodenia mobility súvisiaceho s geriatrickým ochorením (vrátane nestability a imobility).
    • Vytiahnutie sulfonylmočoviny v type 2 cukrovka staršieho pacienta.

Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)

Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:

Okrem iného aj tieto viesť na úľavu bolesť a zníženie tuhosti kĺbov. Ďalšie diétne opatrenia: Výrazné zníženie príjmu kyseliny arachidónovej z konvenčných potravín (pozri zoznam potravín - kyselina arachidónová).