Epilepsia: Drogová terapia

Terapeutický cieľ

Prevencia epileptických záchvatov alebo zníženie počtu záchvatov.

Terapeutické odporúčania

  • Antiepileptiká môžu byť predpísané dospelým po prvom záchvate, najmä ak rizikové faktory ako sú abnormality EEG, a mozog lézie (zmena mozgu) a ďalšie abnormality pri zobrazovaní. Tento postup je potrebné prediskutovať s pacientom.
    • Akútne symptomatické záchvaty: niekoľko dní (na systémové príčiny, ako je hyponatrémia /sodík nedostatok) alebo na niekoľko týždňov (pri príčinných akút mozog choroba).
    • Nevyprovokované záchvaty a epilepsie: zahájenie liečby ihneď potom, ak sa dá očakávať relevantne zvýšené riziko recidívy (recidívy choroby) (dôkaz potenciálov epilepsijného typu v EEG alebo dôkaz potenciálne epileptogénnej lézie v MRI)

    Mladším pacientom prospieva aj okamžité antikonvulzívum terapie ak je u nich nízke riziko recidívy po prvom záchvate.

  • V závislosti od formy epilepsie sa môžu použiť nasledujúce antiepileptiká (všimnite si možné zníženie antikoncepčnej ochrany u žien - pozri tabuľku nižšie); ďalej si všimnite:
  • Pre GTKA (zovšeobecnené tonikum-klonický záchvat; úroveň 1) a SGTKA (generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úrovne 1-4), postupné terapie sa podáva (pozri nižšie).
  • Status epileticus:
    • Dospelí: prvolíniová liečba benzodiazepínmi (fáza I; ďalšie fázy pozri nižšie) Poznámka: Ak benzodiazepíny sa podávajú do 10 minút od status epilepticus, možno úmrtnosť (úmrtnosť) významne znížiť (> 10 min. 11-násobne zvýšené riziko úmrtia). Ak sa stav epilepticus nepodarí narušiť intravenóznou liečbou benzodiazepínmi, pacienti sa zotavili zo svojho života hrozivá kríza s rovnakou frekvenciou a rýchlosťou, ak je daná levetiracetam, fosfenytoín alebo valproát.
    • Deti: midazolam nazálne alebo bukálne; alternatíva: diazepam rektálne (fáza I; ďalšie fázy pozri nižšie).
  • Dodržiavajte nasledujúce pokyny (pozri nižšie):
  • Výhrada. Približne 50% všetkých pacientok s epilepsiou na chronickej antiepileptickej liečbe trpí osteopatiou (ochorením kostí) spojenou s antiepileptikami!
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Ďalšie poznámky

  • Benzodiazepíny (Napr midazolam) im možno použiť na prerušenie epileptických záchvatov rýchlejšie ako iv injekcia: dôvodom je pravdepodobne to, že zavedenie iv prístupu u záchvatového pacienta trvá dlho.
  • * Topiramát: Topiramát je takmer 3-krát účinnejší ako placebo ak sa používa v kombinácii s inými liekmi na zníženie počtu záchvatov v ohniskách rezistentných na lieky epilepsie.
  • Cenobamát dosiahol slobodu záchvatov asi u 1 z 5 pacientov s ťažko liečiteľnými fokálnymi záchvatmi. Spôsob činnosti: Sodík blokátor kanálov a ovplyvňuje aj presynaptické uvoľňovanie GABA, čím zvyšuje jeho tlmiaci účinok neurotransmiterUSA pre potraviny a drogy Administrácia schválila tento antiepileptikum v roku 2019.

Stav schválenia bežne používaného antiepileptiká u dospelých (výber) * (podľa [aktuálne usmernenie DGN]).

Účinná látka Ohnisková epilepsia Generalizovaná epilepsia Maximálna denná dávka * *
Monoterapia (MT) Prídavná liečba (ZT) Monoterapia (MT) Prídavná liečba (ZT)
Brivaracetam žiadny Áno žiadny žiadny 200 mg
Karbamazepín Áno Áno žiadny žiadny 1,600 mg
Eslikarbazepín acetát Áno Áno žiadny žiadny 1,600 1,200 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
Etoxuximid * * * žiadny žiadny Áno Áno 2,000 mg
gabapentín Áno Áno žiadny žiadny 3,600 mg
Lakosamid Áno Áno žiadny žiadny 600 400 mg MT / XNUMX XNUMX mg ZT
lamotrigín Áno Áno Áno Áno 600 mg
levetiracetam Áno Áno žiadny Áno 3,000 mg
oxkarbazepín Áno Áno žiadny žiadny 2,400 mg
Perampanel žiadny Áno žiadny Áno 12 mg
Topiramát Áno Áno Áno Áno 400 mg
valproát Áno Áno Áno Áno 2,000 mg
zonisamid Áno Áno žiadny žiadny 500 mg

* Podrobnejší zoznam nájdete v tabuľke 5 aktuálneho usmernenia k DGN: * * Maximum odporúčané denne dávka, ktoré môžu byť v jednotlivých prípadoch prekročené. * * * Látka je schválená iba na liečbu neprítomnosti. Jaskyňa! kyselina valproová počas tehotenstva poškodí inteligenciu dieťaťa z dlhodobého hľadiska. Nasledujúce nové látky môžu byť použité ako doplnková liečba pre fokálne a generalizované tonicko-klonické záchvaty (pozri nižšie v časti „Nové látky“):

  • Eslikarbazepín acetát
  • Everolizmus na záchvaty tuberóznej sklerózy (TSC).
  • Lakosamid na monoterapiu pri fokálnych záchvatoch.
  • Retigabín

Nasledujúce nové látky môžu byť použité ako doplnková terapia pre fokálne záchvaty s generalizáciou alebo bez nej (pozri nižšie v časti „Nové látky“):

  • Perampanel

Na preventívnu liečbu epizodických záchvatov migrény u dospelých sa môžu použiť nasledujúce látky:

  • Topiramát *
  • Valproát (pozri nižšie varovanie: červené ručné písmeno).

* Topiramát: Topiramát je takmer 3-krát účinnejší ako placebo ak sa používa v kombinácii s inými liekmi na zníženie počtu záchvatov pri fokálnej epilepsii rezistentnej na lieky.

Látky (hlavná indikácia) v GTKA (generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úroveň 1) a SGTKA (status generalizovaný tonicko-klonický záchvat; úrovne 1-4)

Úroveň Agenti
1: Stav záchvatu a zahájenia terapie. lorazepam
Trvanie: 5-30 min

Možné paralelné „naplnenie“ látkami 2. stupňa:

  • Ak príčina nie je odstránená a / alebo
  • Ak je potrebné nasadiť dlhodobú antikonvulzívnu liečbu
 Diazepam
klonazepam
midazolam Klinická kontrola záchvatov sa vyskytuje v 76% prípadov; k tomu dôjde v priemere po 41 minútach
2: Benzodiazepín-žiaruvzdorný. Fenytoín Poznámka: Maximálny antikonvulzívny účinok sa dostaví až po 20 - 30 minútach (z dôvodu obmedzenia rýchlosti infúzie).
Trvanie: 40 min

  • Pri absencii kontroly záchvatov 1. krokom resp.
  • Paralelne so zavedením trvalej antikonvulzívnej liečby.
 valproát Jaskyňa. Pacienti, ktorí chcú mať deti a tehotné ženy (pozri nižšie: Poznámky k „Ženy s plánovaným tehotenstva/ keď došlo k tehotenstvu “).
Lakosamid Formálne nie je schválený na liečbu status epilepticus
levetiracetam
Fenobarbital
3: stav žiaruvzdornosti midazolam Poznámka: Vysoká miera akumulácie s problémami s odstavením („odstavenie“) po dlhodobej liečbe.
Trvanie: + 60 min: intubácia propofol
tiopental
4: stav superfraktúry - alternatívy konečného pomeru. etomidátu
Chloralhydrát
Ketamín
lidokaín
Izoflurán 1%
imunomodulačnej
Ketogénna infúzia (tuk)
Pyridoxín (vitamín B6)
Podchladenie
CSF - výmena vzduchu
  • Rovnaký postup platí aj pre ohniskový záchvat alebo stav neprítomnosti.
  • V žiaruvzdornom stave epilepticus (RES), barbituráty sa zvyčajne používajú v midazolam zlyhanie; 23 hodín potom sa v priemere dosiahol vzorec „potlačenia prasknutia“ (poznámka: pri potlačení výbuchu mozog aktivita je znížená takmer na mozgová smrť (postup ioselektrickej krivky)); účinnosť bola 65%. Následne inhalačné anestetiká, ketamína hypotermia (podchladenie).
  • Úmrtnosť (úmrtnosť) na RSE u detí je až 30%. Asi 50% preživších má neurologické deficity.

Ďalšie poznámky

  • V roku 2015 Európska agentúra pre lieky (EMA) vydala kladné stanovisko k Brivaracetam (BRV) ako doplnková liečba pre pacientov vo veku 16 rokov a starších s nekontrolovanými fokálnymi záchvatmi. Z metodických dôvodov Inštitút kvality a efektívnosti v Bratislave zdravie Spoločnosť Care (IQWiG) nevidí žiadne dôkazy o ďalšom prínose pre liek na epilepsiu Brivaracetam (Briviact).
  • Metaanalýza dňa Brivaracetam preukázali relatívne riziko 1.75 pre 50% zníženie záchvatov alebo slobodu záchvatov, čo bolo významne lepšie ako v prípade placebo skupina (4.74)

Dôkazy o vplyve antiepileptík na ochranu počatia (inhibítory ovulácie; antikoncepcia obsahujúca hormóny)

Zníženie antikoncepčnej ochrany Možné zníženie antikoncepčnej ochrany Žiadny vplyv na antikoncepčnú ochranu (podľa štúdií a odborných informácií)
Karbamazepín lamotrigín etosuximid
oxkarbazepín Topiramát (400 mg / dv kombinácii s valproátom) gabapentín
Fenobarbital Lakosamid
Fenytoín Levetiracetam (<1,000 XNUMX mg / d)
primidón Pregabalín
Perampanel Topiramát (<200 mg)
Eslikarbazepín acetát zonisamid
Lakosamid

Pokyny pre ženy s plánovaným tehotenstvom / ak došlo k otehotneniu

  • Počiatočnému začatiu liečby valproátom sa treba vyhnúť u žien vo fertilnom veku (kvôli riziku teratogenity / nesprávnych deformácií).
  • Red Hand Letter (AkdÄ Drug Safety Mail | 38-2014) na valproáte: dávka-závislé riziko anomálií u novorodencov; vysoké riziko závažných vývojových porúch (až v 30 - 40% prípadov) a / alebo vrodených malformácií (v približne 10% prípadov). Valproát sa má predpisovať iba dievčatám, dospievajúcim ženám, ženám v plodnom veku alebo iba tehotným ženám. ak iné drogy nie sú účinné alebo nie sú tolerované.
  • Lekári a lekárnici sú vyzvaní, aby odovzdali preukaz pacienta každej pacientke v plodnom veku, kedykoľvek je predpísaný alebo vydaný valproát, a aby vysvetlili jeho obsah (AkdÄ Drug Safety Mail | 23-2017).
  • Červený list (AkdÄ Drug Safety Mail): kontraindikácie, varovania a opatrenia na zabránenie vystaveniu valproátu počas tehotenstva:
    • U dievčat a žien v plodnom veku sa má valproát používať, iba ak iná liečba nie je účinná alebo nie je tolerovaná.
    • Valproát je kontraindikovaný u žien v plodnom veku, pokiaľ nie je dodržaný program prevencie tehotenstva.
    • Valproát je kontraindikovaný pri epilepsii počas tehotenstva, pokiaľ nie sú k dispozícii vhodné alternatívy.
    • Valproát je počas tehotenstva kontraindikovaný pre bipolárnu poruchu a migréna profylaxia.
  • Pred plánovaným tehotenstvom: užite 1 - 5 mg kyselina listová; vyhnúť sa antiepileptickým kombináciám liekov; akékoľvek epileptické lieky by sa mali podávať s najnižšou účinnosťou dávka; pokiaľ je to možné, vyvarujte sa počiatočnej expozícii valproátu (expozícia fetálneho valproátu vykazuje závislosť od dávky od kognitívnych deficitov; pozri tiež vyššie uvedené „Red Hand Letter“).
  • Ak došlo k tehotenstvu: už žiadne zásadné zmeny liekov; 1-5 mg kyseliny listovej v 1. trimestri (tretí trimester); ak je to potrebné, pokúste sa znížiť dávku na najnižšiu účinnú dávku na monoterapiu
  • Retigabín sa nemá používať u žien v plodnom veku.
  • Podľa štúdie je pravdepodobnejšie, že tehotenstvo u žien trpiacich epilepsiou bude mať komplikácie. Riziko úmrtnosti (úmrtia) na pôrodnej sále sa tiež významne zvýšilo: 80 úmrtí matiek na 100,000 6 tehotenstiev (bežný kolektív: 100,000 na XNUMX XNUMX).
  • U žien s epilepsiou bolo zvýšené riziko spontánneho výskytu potrat, komplikácie pred pôrodom a po pôrode a hypertenzné krízy v porovnaní so ženami bez epilepsie.
  • Užívanie kyselina valproová počas tehotenstva dlhodobo poškodzuje inteligenciu dieťaťa.

Deti s ťažkou žiaruvzdornou epilepsiou

  • Účinná látka kanabidiol (CBD) nájdené v konope môže znížiť frekvenciu záchvatov o viac ako 50% u detí s ťažkými epilepsiami rezistentnými na liečbu (napr. Dravetov syndróm, Lennox-Gastautov syndróm).

Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)

Antiepileptikum drogy ktoré sa používajú viesť zvýšenému dopytu po mnohých životne dôležitých látkach. Antiepileptikum drogy indukujú monooxygenázy obsahujúce cytochróm P450 v pečeň, ktoré urýchľujú degradáciu a metabolizmus vitamín D. To má za následok pokles sérových 25- (OH) - a 1,25- (OH) 2-vitamín D úrovniach. Výsledkom dlhodobého požitia je vitamín D nedostatok. Dlhodobý príjem ďalej vedie k nedostatku biotín, vitamín, vitamín B6, vitamín B12. Dlhodobé užívanie viacerých antiepileptík vedie k.

  • Nízka hladina vápnika v krvi
  • Nízke hodnoty L-karnitínu v krvi
  • Nízke hladiny kyseliny listovej v krvi (kontroverzné študijné situácie: niekedy sa pozitívny účinok mohol prejaviť príjmom kyseliny listovej a niekedy nemal žiadny účinok)

Napríklad lamotrigín vedie k zníženiu plazmatických hladín osteokalínu, čo má za následok

Záver: užívanie vitamínu D (400 IU), vápnik (500 mg) a vitamín K je vhodné.

Vhodné doplnky výživy by mali obsahovať nasledujúce životne dôležité látky:

Poznámka: Uvedené životne dôležité látky nie sú náhradou liekovej terapie. Potravinové doplnky sú určené na doplnok všeobecné strava v konkrétnej životnej situácii.