Cieľ terapie
Glukóza
BG pôst / preprandial | 90 - 130 mg / dl (5.0 - 7.2 mmol / l) |
BG 1 - 2 hodiny po jedle (po jedle). | <180 mg / dl (<10 mmol / l) |
HbA1c | <7.5% (až 6%, ak neexistuje riziko častého výskytu) hypoglykémie/ hypoglykémia; väčšina pokynov odporúča HbA1c úroveň menej ako 7.0%, ktorú dlhodobo nedosahuje ani jeden z 10 pacientov; viď Cukrovka mellitus typu 1 / následné choroby / prognostické faktory) Hypoglykémie nastane, keď si pacient vpichne príliš veľa inzulín pred jedlom alebo preceňuje nočné požiadavky. |
Ďalšie parametre
Parameter | stáť | Terapeutický cieľ |
Lipidy (krvné tuky) | Pacienti bez mikrovaskulárneho alebo makrovaskulárneho ochorenia. |
|
Pacienti s mikrovaskulárnym alebo makrovaskulárnym ochorením. |
|
|
Pacienti s triglyceridmi> 1,000 XNUMX mg / dl |
|
|
Krvný tlak | Pacienti s arteriálnou hypertenziou / vysokým krvným tlakom |
|
Váha | BMI |
|
Terapeutické odporúčania
Inzulínová terapia:
- Bazálna asistovaná orálna terapia (BOT).
- základné inzulín v kombinácii s perorálnymi antidiabetikami.
- V prípade potreby s Agonisty receptora GLP-1.
- Doplnková inzulínová liečba preprandiálnymi („po jedle“) injekcie bez bazálneho inzulínu (SIT).
- Ak je to potrebné, udržujte perorálne antidiabetiká
- Konvenčná inzulínová terapia (CT)
- Režim tuhej injekcie: správa zmesi inzulínu (zvyčajne 1/3 normálneho inzulínu, 2/3 medziproduktu inzulínu).
- 2 x denne (ráno, večer) ≈ 2/3 z celkového počtu, 30 min pred raňajkami, ≈ 1/3, 30 min pred večerou
- Ráno: normálny inzulín (pokrývajúci raňajky), stredný inzulín (pre základné potreby + obed).
- Večer: normálny inzulín (pokrýva večeru), stredný inzulín (základné potreby).
- Žiadna flexibilita
- Indikácie: starší a závislí pacienti (kvôli dodržiavaniu predpisov o vnútorných priestoroch).
- Zintenzívnená konvenčná inzulínová terapia (ICT), terapia prvej línie.
- Bazálna hladina inzulínu: pokrytie bazálnej potreby pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu / medziproduktu inzulínu (dávka sa určuje individuálne; správa neskoro večer, prípadne dodatočne skoro ráno).
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: injekcia alteinzulínu prispôsobená jedlu (v závislosti od chuti do jedla, krv glukóza, čas, fyzická námaha) dobre vyškoleným pacientom.
- Intenzifikovaná inzulínová terapia:
- Minimálne 3 inzulíny injekcie za deň.
- Striedanie takto:
- Hladina bazálneho inzulínu: potreba bazálneho inzulínu s dlhodobo pôsobiacim bazálnym inzulínom / inzulínom s oneskoreným uvoľňovaním (1 x / d).
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: potreba inzulínu prandiálneho (spojeného s jedlom) s krátkodobo pôsobiacim „bolusovým inzulínom“
- Implementácia s: Inzulínová striekačka, inzulínové perá alebo inzulínové pumpy.
- Flexibilné dávky inzulínu v závislosti od situácie.
- Liečba inzulínovou pumpou (PT)
- Hladina bazálneho inzulínu: dodávka kontinuálneho množstva alte inzulínu sc ako bazálna potreba.
- Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: bolusový altinzulín pri jedle; upravte dávku na aktuálnu hladinu glukózy v krvi a energetický obsah potravy
- Indikácie: časté hypoglykémie (nízka krv glukóza), vysoko kolísajúce hladiny glukózy v krvi, zle nastaviteľné cukrovka mellitus počas tehotenstva (gestačný diabetes), plánované tehotenstvo u diabetičiek 1. typu.
- Medzitým existuje „uzavretá slučka“ (uzavretý okruh) na báze snímača glukóza meranie a inzulínová pumpa. Tu, dodávka inzulínu sa automaticky riadi meraním glukózy v reálnom čase („umelý pankreas„/“ Umelý pankreas “). Kvalita liečby sa okrem iného posudzuje podľa„ času v rozmedzí “(TIR). To naznačuje pomer času v priebehu dňa, keď sú hladiny glukózy v požadovanom rozmedzí 70 - 180 mg / dl. Výsledky v priebehu štúdia sú nasledujúce:
- Hodnoty TIR boli na začiatku priemerne 61% (skupina verum) a 59% (kontrolná skupina); 6 mesiacov po liečbe sa hodnoty zvýšili v priemere o 10 percentuálnych bodov na 71% v skupine s verumom a v kontrolnej skupine zostali takmer nezmenené.
- Zníženie HbA1c (dlhodobá glukóza) a hyperglykémia a časy hypoglykémie (hyperglykémia a hypoglykémia).
Pacienti dostávajúci inzulínovú pumpu majú nižšie riziko úmrtia ako pacienti, ktorí si injekciu podávajú sami
Odporúčanie pacienta
- Pravidelná zmena miesta vpichu zabráni lipodystrofii (tuk distribúcia porucha; zmršťovanie tuku).
Upozornenie:
- Pacienti s latentnou autoimunitou cukrovka v dospelosti (LADA) sa liečia do veľkej miery ako pacienti s typom 2 diabetes mellitus, ale zvyčajne potrebujú inzulín skôr ako bez cukrovky 2. typu protilátky.
Dôležité fakty
- Denná potreba inzulínu okolo 0.5 - 1.0 IU / kg / zomrieť (priemerne ≈ 40 IE / d pri nedostatku inzulínu).
- 1 chlieb jednotka (BE) ≡ množstvo potraviny obsahujúce 12 g sacharidov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU na pravé poludnie a 1.5 IU večer Výpočet potrebného množstva inzulínu = počet jednotiek chleba na jedlo vynásobený takzvaným BE faktorom; Faktor BE - množstvo inzulínu, ktoré pacient potrebuje na rozloženie jednej jednotky chleba bez zvýšenia hladiny glukózy v krvi
- 1 IU normálneho inzulínu klesá krv glukózy (Bz) o ≈ 30 mg%.
- Dávka úprava množstva inzulínu: (aktuálny cieľ Bz mínus (120 mg%)) delené 30, výsledok vynásobený časmi (kvocient: denná potreba inzulínu delená 40).
- Upozornenie: 1 ml normálneho inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pre pero: 100 II / ml!
Ďalšie témy (pozri nižšie)
- Poznámky k inzulínu alergie (Pozri nižšie).
- Terapeutické odporúčania v rôznych situáciách (pozri nižšie).
- Poznámky k súbežnej liečbe inzulínom s analógmi GLP-1 (napr liraglutid) alebo inhibítory SGLT (ako napr dapagliflozín a sotagliflozín) (pozri nižšie) [správy z aktuálneho výskumu].
Aktívne zložky (hlavná indikácia)
Inzulín
Účinná látka | Nástup do konania | Maximálny efekt | Trvanie akcie | indikácia | Špeciálne vlastnosti |
Krátkodobo pôsobiace inzulíny | |||||
Normálny inzulín (= starý inzulín) | 15 30-min | 1 3-h | 5 8-h | IKT, PT, iv terapia | <30 minút interval medzi jedlom a injekciou |
Analógy inzulínu Inzulín lispro Inzulín aspart Inzulín glulizín | 5 15-min | 1 h | 2 3-h | ICT | Žiadna vzdialenosť medzi striekajúcou vodou |
Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním | |||||
Medziproduktový inzulín | 45 90-min | 4 10-h | Max 24 hodín | Terapia typu 2 | 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním |
Dlhodobý inzulín | 2 4-h | 7 20-h | 28 36-h | ICT | 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním |
Analógy inzulínu Inzulín glargín Inzulín detemir | 2 4-h | 20 h /> 24 h | ICT |
30 - 60 minút interval medzi jedlom a injekciou
Nižšie riziko hypoglykémie; možná lepšia a menej riziková metabolická kontrola |
|
Kombinované inzulíny | |||||
Podľa presného zloženia normálneho inzulínu a inzulínu s oneskoreným uvoľňovaním. | CT | <30 minút interval medzi jedením a postriekaním |
Spôsob účinku
Nahradenie nedostatku endogénneho inzulínu:
- → syntéza glykogénu, syntéza lipidov, biosyntéza bielkovín.
- → glykogenolýza ↓, glukoneogenéza ↓, proteinolýza ↓, lipolýza ↓
Prídavná liečba cukrovky 1. typu
Inkretínové mimetiká (Agonisty receptora GLP-1).
Účinná látka | Špeciálne vlastnosti |
liraglutid |
Subkutánne nezávislé od jedla. V roku 2014 bola schválená fixná kombinácia s inzulínom degludekom |
- Mechanizmus účinku: Inkretínové mimetiká zvyšujú sekréciu inzulínu; mimochodom, podporujú rýchlejšiu sýtosť.
- Vedľajšie účinky: gastrointestinálne (nevoľnosť, hnačka, zvracanie); bolesť brucha, znížená chuť do jedla.
- Poznámka: Inkretínové mimetikum liraglutid (analóg hormónu inkretínu (GLP-1)) vyčerpané beta bunky („vyhorieť„Beta buniek) z dlhodobého hľadiska v štúdii na zvieratách.
- Pokles telesnej hmotnosti; okrajovo lepšia adekvátna kontrola diabetu 1. typu; prídavná liečba neviedla k vyššej hypoglykémii
Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2).
Účinná látka | Špeciálne vlastnosti |
Dapagliflozín | Pacienti s chronická renálna insuficiencia významne profitovať. Pri závažnom poškodení funkcie pečene sa má liečba začať dávkou 5 mg / d a potom možno zvýšiť na 10 mg. Dapagliflozín by mal dávky inzulínu neustále optimalizovať! |
Sotagliflozín |
Kombinovaný inhibítor SGLT1 a -2.
Použitie sotagliflozínu sa neodporúča pri stredne ťažkom a ťažkom poškodení funkcie pečene. |
- Spôsob účinku: Selektívna inhibícia sodík-glukózový kotransporter 2 (SGLT-2) asi o 40-50% → inhibícia renálnej glukózy vstrebávanie (glukozúria u zdravých osôb: 60 - 70 g / d; u diabetikov 80 - 120 g / d) → zníženie hladiny glukózy v krvi (HbA1c redukcia hmotnosti), krvný tlak redukcie.
- Čím nižšia je funkcia obličiek, tým nižší je účinok inhibítorov SGLT-2: Nie je indikované pri poškodení funkcie obličiek; s GFR 30 - 60 ml / min sa dá očakávať iba zníženie HbA1c o 0.4%
- Indikácia: pacienti 1. typu s BMI ≥ 27
- Kontraindikácie: Precitlivenosť na účinnú látku; gravidita (z dôvodu toxicity v štúdiách na zvieratách).
- Inhibítory SGLT-2 sa v objem nedostatok alebo diuretická terapia.
- Vedľajšie účinky: gastrointestinálne (nevoľnosť), infekcie močových ciest, infekcie pohlavných orgánov (vulvitída a vulvovaginitída u žien a balanitída u mužov), späť bolesť, dyzúria, polyúria, dyslipidémia.
- Pacienti by si mali merať svoje vlastné hladiny ketónov
- Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv varuje pred možným výskytom závažnej ketoacidózy počas liečby inhibítormi SGLT2, ako sú kanagliflozín, dapagliflozín a empagliflozín.
- Pošta o bezpečnosti liekov AkdÄ 07-2017 |: Informácie o BfArM o inhibítoroch SGLT-2: možné zvýšené riziko amputácií dolných končatín. Potraviny a drogy v USA Administrácia (FDA) uzatvára v novom hodnotení antidiabetického lieku, že riziko amputácia liečený s kanagliflozín nie je nakoniec taká vysoká, ako sa doteraz myslelo.
- Dapagliflozín: pokles telesnej hmotnosti; trochu lepšia adekvátna kontrola cukrovky typu 1; pacienti mali zvýšené riziko diabetickej ketoacidózy; zvýšenie genitálnych infekcií (už známe pri liečbe inhibítormi SGLT pri cukrovke typu II.
Terapia v osobitných situáciách
Fyzická aktivita
Šport a ťažká fyzická práca viesť k zvýšenému vychytávaniu glukózy svalovými bunkami, zatiaľ čo toto je do značnej miery nezávislé od inzulínu. Preto môže byť v závislosti od intenzity aktivity potrebné znížiť dávky inzulínu až o 50% pred plánovanou aktivitou alebo o ďalšie 2 až 4 dávky sacharidov (chlieb Jednotky; Možno bude potrebné skonzumovať. Po takejto aktivite absorpcia glukózy a horiace svalmi sa môžu udržiavať hodiny nezávisle na inzulíne, teda na inzulíne dávka treba upraviť. Aby sa zabránilo hyper- alebo hypoglykémii vyvolanej cvičením (vysoká a nízka hladina glukózy v krvi), mali by diabetici 1. typu:
- Zmerajte hladinu glukózy v krvi pred, počas a po cvičení.
- Odložte začiatok cvičenia, ak je hladina glukózy v krvi nad 14 mmol / l (250 mg / dl) alebo pod 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
- Injekciu inzulínu si dajte do oblasti bez stresu fyzickou aktivitou
- Ak už nie je možná úprava dávky inzulínu, dodajte ďalšie sacharidy
Akútne alebo chronické infekcie
Zvyšujú potrebu inzulínu v dôsledku katabolického stavu, čo tak výrazne komplikuje kontrolu diabetu. V takom prípade sa musí dávka inzulínu postupne zvyšovať v závislosti od hladín glukózy v krvi, aby bolo možné udržiavať hladinu glukózy v krvi minimálne v rozmedzí 8.3 - 11.1 mmol / l (150 - 200 mg / dl). Nie zriedka na to je nevyhnutná ďalšia požiadavka 50-100%. Úplná normalizácia glukózy v krvi nie je takmer nikdy úspešná a v takejto situácii nie je potrebná. Keď infekcia ustúpi, dávka inzulínu sa musí opäť postupne znižovať. V žiadnom prípade by sa nemala urobiť chyba, že si nepodáte inzulín, ak pacient kvôli chorobe odmietne jesť. Toto je častá chyba, ktorej sa dopúšťajú pacienti a príbuzní, a mali by sa s nimi učiť osobitne na školeniach.
Alergia na inzulín
- V 95% prípadov s podozrením na alergiu na inzulín nie je žiadna alergická zložka príčinou príznakov
- Opatrenia, ktoré sa majú prijať v prípade inzulínu alergie (upravené z Jaquier et al. 2013).
- Závažnosť: mierna
- Vyšetrovanie: Vylúčte chybné ihly; potvrdiť odpoveď na inzulín.
- Opatrenia: v prípade potreby vymeňte ihly a / alebo inzulínový prípravok; antihistaminikum, ak je to potrebné.
- Závažnosť: mierna
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Celkové IgE
- IgE špecifický pre inzulín
- Latexovo špecifické IgE
- Glukóza a C-peptid (Ak je požadovaný).
- Opatrenia:
- Pravidelné používanie nesedatovania antihistaminiká: loratadín, desloratadín, cetirizín.
- Lokálne steroidy
- Inhalovateľní beta-agonisti na bronchospazmus.
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Závažnosť: závažná alebo pretrvávajúca.
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Píchanie alebo intradermálne koža test.
- Inhibítor C1
- Faktory komplementu
- Vylúčte vírusové a bakteriálne infekcie ako príčinu žihľavka (zápal pečene B, CMV, EBV).
- Ak je to potrebné, obráťte sa na dermatológa / reumatológa / imunológa /.
- Opatrenia:
- H1 a H2 antihistaminiká (loratadín + ranitidín).
- Ak je to potrebné, krátko podajte inzulín
- Liečba inzulínovou pumpou s alebo bez hydrokortizónu.
- Hyposenzibilizácia
- Systémové steroidy; antagonista leukotriénových receptorov; omalizumab (anti-IgE monoklonálna protilátka); systémová imunosupresia.
- Transplantácia pankreasu
- Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
- Závažnosť: mierna
Perioperačná starostlivosť
Chirurgické zákroky u diabetických pacientov by sa mali plánovať s dokonalosťou koordinácie chirurga, anesteziológa a internistu. U diabetikov, ktorí si injikujú inzulín, sa osvedčil nasledujúci prístup:
- Chirurgický zákrok čo najskôr ráno
- Monitorovanie hladiny glukózy v krvi každé 1 - 2 hodiny (cieľ: 6.7 - 11.1 mmol / l / 120 - 200 mg / dl)
- Ak je to potrebné, infúzia glukózy / inzulín iv (v závislosti od internej schémy kliniky).
- Kontrola sérového draslíka
- Po operácii sa vráťte k pôvodnému liečebnému režimu, akonáhle bude pacient schopný jesť
Tehotenstvo
Tehotenstvo u diabetičiek typu 1 vyžaduje dôkladné plánovanie a prísne dodržiavanie terapeutických opatrení. U diabetických žien vo fertilnom veku je potrebné hľadať normalizáciu HbA1c a zosilnenú inzulínovú liečbu. Najmä pri počatí - najlepšie pred počatím - a v prvom trimestri (treťom trimestri tehotenstva) musí byť metabolizmus veľmi dobre nastavený, inak sa riziko malformácií plodu zvyšuje štvor- až desaťnásobne!
Terapia „hypercholesterolémie“ pre sekundárnu a primárnu prevenciu
Indikácia pre liečbu statínmi existuje (podľa pokynov American College of Cardiology and American Heart Association; november 2013) pre:
- Pacienti s kardiovaskulárnymi chorobami bez ohľadu na LDL úrovniach.
- Jedinci s hladinami LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
- Diabetici vo veku 40-75 rokov
- Pacienti s 10-ročným kardiovaskulárnym rizikom 7.5% alebo viac a hladinou LDL 170 mg / dl alebo viac
Špecifické terapeutické opatrenia pre diabetické následky
Zobraziť pod témami s rovnakým názvom:
- Diabetická noha
- Diabetická nefropatia (ochorenie obličiek)
- Diabetická polyneuropatia (ochorenie periférnych nervový systém).
- Diabetická retinopatia (ochorenie sietnice)