Diabetes mellitus typu 1: lieková terapia

Cieľ terapie

Glukóza

BG pôst / preprandial 90 - 130 mg / dl (5.0 - 7.2 mmol / l)
BG 1 - 2 hodiny po jedle (po jedle). <180 mg / dl (<10 mmol / l)
HbA1c <7.5% (až 6%, ak neexistuje riziko častého výskytu) hypoglykémie/ hypoglykémia; väčšina pokynov odporúča HbA1c úroveň menej ako 7.0%, ktorú dlhodobo nedosahuje ani jeden z 10 pacientov; viď Cukrovka mellitus typu 1 / následné choroby / prognostické faktory) Hypoglykémie nastane, keď si pacient vpichne príliš veľa inzulín pred jedlom alebo preceňuje nočné požiadavky.

Ďalšie parametre

Parameter stáť Terapeutický cieľ
Lipidy (krvné tuky) Pacienti bez mikrovaskulárneho alebo makrovaskulárneho ochorenia.
Pacienti s mikrovaskulárnym alebo makrovaskulárnym ochorením.
Pacienti s triglyceridmi> 1,000 XNUMX mg / dl
  • triglyceridy akútne <400 mg / dl (<10.3 mmol / l),
  • Pod nepretržitým terapie <150 mg / dl (<3.9 mmol / l).
Krvný tlak Pacienti s arteriálnou hypertenziou / vysokým krvným tlakom
  • <130 mmHg / <80 mmHg
Váha BMI
  • ≤ 25 kg / m2

Terapeutické odporúčania

Inzulínová terapia:

  • Bazálna asistovaná orálna terapia (BOT).
  • Doplnková inzulínová liečba preprandiálnymi („po jedle“) injekcie bez bazálneho inzulínu (SIT).
    • Ak je to potrebné, udržujte perorálne antidiabetiká
  • Konvenčná inzulínová terapia (CT)
    • Režim tuhej injekcie: správa zmesi inzulínu (zvyčajne 1/3 normálneho inzulínu, 2/3 medziproduktu inzulínu).
    • 2 x denne (ráno, večer) ≈ 2/3 z celkového počtu, 30 min pred raňajkami, ≈ 1/3, 30 min pred večerou
      • Ráno: normálny inzulín (pokrývajúci raňajky), stredný inzulín (pre základné potreby + obed).
      • Večer: normálny inzulín (pokrýva večeru), stredný inzulín (základné potreby).
    • Žiadna flexibilita
    • Indikácie: starší a závislí pacienti (kvôli dodržiavaniu predpisov o vnútorných priestoroch).
  • Zintenzívnená konvenčná inzulínová terapia (ICT), terapia prvej línie.
    • Bazálna hladina inzulínu: pokrytie bazálnej potreby pomocou dlhodobo pôsobiaceho inzulínu / medziproduktu inzulínu (dávka sa určuje individuálne; správa neskoro večer, prípadne dodatočne skoro ráno).
    • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: injekcia alteinzulínu prispôsobená jedlu (v závislosti od chuti do jedla, krv glukóza, čas, fyzická námaha) dobre vyškoleným pacientom.
  • Intenzifikovaná inzulínová terapia:
    • Minimálne 3 inzulíny injekcie za deň.
    • Striedanie takto:
      • Hladina bazálneho inzulínu: potreba bazálneho inzulínu s dlhodobo pôsobiacim bazálnym inzulínom / inzulínom s oneskoreným uvoľňovaním (1 x / d).
      • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: potreba inzulínu prandiálneho (spojeného s jedlom) s krátkodobo pôsobiacim „bolusovým inzulínom“
    • Implementácia s: Inzulínová striekačka, inzulínové perá alebo inzulínové pumpy.
    • Flexibilné dávky inzulínu v závislosti od situácie.
  • Liečba inzulínovou pumpou (PT)
    • Hladina bazálneho inzulínu: dodávka kontinuálneho množstva alte inzulínu sc ako bazálna potreba.
    • Potreba inzulínu súvisiaceho s jedlom: bolusový altinzulín pri jedle; upravte dávku na aktuálnu hladinu glukózy v krvi a energetický obsah potravy
    • Indikácie: časté hypoglykémie (nízka krv glukóza), vysoko kolísajúce hladiny glukózy v krvi, zle nastaviteľné cukrovka mellitus počas tehotenstva (gestačný diabetes), plánované tehotenstvo u diabetičiek 1. typu.
    • Medzitým existuje „uzavretá slučka“ (uzavretý okruh) na báze snímača glukóza meranie a inzulínová pumpa. Tu, dodávka inzulínu sa automaticky riadi meraním glukózy v reálnom čase („umelý pankreas„/“ Umelý pankreas “). Kvalita liečby sa okrem iného posudzuje podľa„ času v rozmedzí “(TIR). To naznačuje pomer času v priebehu dňa, keď sú hladiny glukózy v požadovanom rozmedzí 70 - 180 mg / dl. Výsledky v priebehu štúdia sú nasledujúce:
      • Hodnoty TIR boli na začiatku priemerne 61% (skupina verum) a 59% (kontrolná skupina); 6 mesiacov po liečbe sa hodnoty zvýšili v priemere o 10 percentuálnych bodov na 71% v skupine s verumom a v kontrolnej skupine zostali takmer nezmenené.
      • Zníženie HbA1c (dlhodobá glukóza) a hyperglykémia a časy hypoglykémie (hyperglykémia a hypoglykémia).

    Pacienti dostávajúci inzulínovú pumpu majú nižšie riziko úmrtia ako pacienti, ktorí si injekciu podávajú sami

Odporúčanie pacienta

  • Pravidelná zmena miesta vpichu zabráni lipodystrofii (tuk distribúcia porucha; zmršťovanie tuku).

Upozornenie:

  • Pacienti s latentnou autoimunitou cukrovka v dospelosti (LADA) sa liečia do veľkej miery ako pacienti s typom 2 diabetes mellitus, ale zvyčajne potrebujú inzulín skôr ako bez cukrovky 2. typu protilátky.

Dôležité fakty

  • Denná potreba inzulínu okolo 0.5 - 1.0 IU / kg / zomrieť (priemerne ≈ 40 IE / d pri nedostatku inzulínu).
  • 1 chlieb jednotka (BE) ≡ množstvo potraviny obsahujúce 12 g sacharidov; 1 BE ≡ 2 I: E: inzulín: 1 IU na pravé poludnie a 1.5 IU večer Výpočet potrebného množstva inzulínu = počet jednotiek chleba na jedlo vynásobený takzvaným BE faktorom; Faktor BE - množstvo inzulínu, ktoré pacient potrebuje na rozloženie jednej jednotky chleba bez zvýšenia hladiny glukózy v krvi
  • 1 IU normálneho inzulínu klesá krv glukózy (Bz) o ≈ 30 mg%.
  • Dávka úprava množstva inzulínu: (aktuálny cieľ Bz mínus (120 mg%)) delené 30, výsledok vynásobený časmi (kvocient: denná potreba inzulínu delená 40).
  • Upozornenie: 1 ml normálneho inzulínu - 40 IE: / ml; inzulín pre pero: 100 II / ml!

Ďalšie témy (pozri nižšie)

  • Poznámky k inzulínu alergie (Pozri nižšie).
  • Terapeutické odporúčania v rôznych situáciách (pozri nižšie).
  • Poznámky k súbežnej liečbe inzulínom s analógmi GLP-1 (napr liraglutid) alebo inhibítory SGLT (ako napr dapagliflozín a sotagliflozín) (pozri nižšie) [správy z aktuálneho výskumu].

Aktívne zložky (hlavná indikácia)

Inzulín

Účinná látka Nástup do konania Maximálny efekt Trvanie akcie indikácia Špeciálne vlastnosti
Krátkodobo pôsobiace inzulíny
Normálny inzulín (= starý inzulín) 15 30-min 1 3-h 5 8-h IKT, PT, iv terapia <30 minút interval medzi jedlom a injekciou
Analógy inzulínu Inzulín lispro Inzulín aspart Inzulín glulizín 5 15-min 1 h 2 3-h ICT Žiadna vzdialenosť medzi striekajúcou vodou
Inzulín s oneskoreným uvoľňovaním
Medziproduktový inzulín 45 90-min 4 10-h Max 24 hodín Terapia typu 2 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním
Dlhodobý inzulín 2 4-h 7 20-h 28 36-h ICT 30 - 60 minút interval medzi jedlom a rozprašovaním
Analógy inzulínu Inzulín glargín Inzulín detemir 2 4-h 20 h /> 24 h ICT 30 - 60 minút interval medzi jedlom a injekciou

Nižšie riziko hypoglykémie; možná lepšia a menej riziková metabolická kontrola

Kombinované inzulíny
Podľa presného zloženia normálneho inzulínu a inzulínu s oneskoreným uvoľňovaním. CT <30 minút interval medzi jedením a postriekaním

Spôsob účinku

Nahradenie nedostatku endogénneho inzulínu:

  • → syntéza glykogénu, syntéza lipidov, biosyntéza bielkovín.
  • → glykogenolýza ↓, glukoneogenéza ↓, proteinolýza ↓, lipolýza ↓

Prídavná liečba cukrovky 1. typu

Inkretínové mimetiká (Agonisty receptora GLP-1).

Účinná látka Špeciálne vlastnosti
liraglutid Subkutánne nezávislé od jedla.

V roku 2014 bola schválená fixná kombinácia s inzulínom degludekom

  • Mechanizmus účinku: Inkretínové mimetiká zvyšujú sekréciu inzulínu; mimochodom, podporujú rýchlejšiu sýtosť.
  • Vedľajšie účinky: gastrointestinálne (nevoľnosť, hnačka, zvracanie); bolesť brucha, znížená chuť do jedla.
  • Poznámka: Inkretínové mimetikum liraglutid (analóg hormónu inkretínu (GLP-1)) vyčerpané beta bunky („vyhorieť„Beta buniek) z dlhodobého hľadiska v štúdii na zvieratách.
  • Pokles telesnej hmotnosti; okrajovo lepšia adekvátna kontrola diabetu 1. typu; prídavná liečba neviedla k vyššej hypoglykémii

Gliflozín (inhibítory SGLT-2; blokátory SGLT-2).

Účinná látka Špeciálne vlastnosti
Dapagliflozín Pacienti s chronická renálna insuficiencia významne profitovať. Pri závažnom poškodení funkcie pečene sa má liečba začať dávkou 5 mg / d a potom možno zvýšiť na 10 mg. Dapagliflozín by mal dávky inzulínu neustále optimalizovať!
Sotagliflozín Kombinovaný inhibítor SGLT1 a -2.

Použitie sotagliflozínu sa neodporúča pri stredne ťažkom a ťažkom poškodení funkcie pečene.

  • Spôsob účinku: Selektívna inhibícia sodík-glukózový kotransporter 2 (SGLT-2) asi o 40-50% → inhibícia renálnej glukózy vstrebávanie (glukozúria u zdravých osôb: 60 - 70 g / d; u diabetikov 80 - 120 g / d) → zníženie hladiny glukózy v krvi (HbA1c redukcia hmotnosti), krvný tlak redukcie.
  • Čím nižšia je funkcia obličiek, tým nižší je účinok inhibítorov SGLT-2: Nie je indikované pri poškodení funkcie obličiek; s GFR 30 - 60 ml / min sa dá očakávať iba zníženie HbA1c o 0.4%
  • Indikácia: pacienti 1. typu s BMI ≥ 27
  • Kontraindikácie: Precitlivenosť na účinnú látku; gravidita (z dôvodu toxicity v štúdiách na zvieratách).
  • Inhibítory SGLT-2 sa v objem nedostatok alebo diuretická terapia.
  • Vedľajšie účinky: gastrointestinálne (nevoľnosť), infekcie močových ciest, infekcie pohlavných orgánov (vulvitída a vulvovaginitída u žien a balanitída u mužov), späť bolesť, dyzúria, polyúria, dyslipidémia.
  • Pacienti by si mali merať svoje vlastné hladiny ketónov
  • Americký úrad pre kontrolu potravín a liečiv varuje pred možným výskytom závažnej ketoacidózy počas liečby inhibítormi SGLT2, ako sú kanagliflozín, dapagliflozín a empagliflozín.
  • Pošta o bezpečnosti liekov AkdÄ 07-2017 |: Informácie o BfArM o inhibítoroch SGLT-2: možné zvýšené riziko amputácií dolných končatín. Potraviny a drogy v USA Administrácia (FDA) uzatvára v novom hodnotení antidiabetického lieku, že riziko amputácia liečený s kanagliflozín nie je nakoniec taká vysoká, ako sa doteraz myslelo.
  • Dapagliflozín: pokles telesnej hmotnosti; trochu lepšia adekvátna kontrola cukrovky typu 1; pacienti mali zvýšené riziko diabetickej ketoacidózy; zvýšenie genitálnych infekcií (už známe pri liečbe inhibítormi SGLT pri cukrovke typu II.

Terapia v osobitných situáciách

Fyzická aktivita

Šport a ťažká fyzická práca viesť k zvýšenému vychytávaniu glukózy svalovými bunkami, zatiaľ čo toto je do značnej miery nezávislé od inzulínu. Preto môže byť v závislosti od intenzity aktivity potrebné znížiť dávky inzulínu až o 50% pred plánovanou aktivitou alebo o ďalšie 2 až 4 dávky sacharidov (chlieb Jednotky; Možno bude potrebné skonzumovať. Po takejto aktivite absorpcia glukózy a horiace svalmi sa môžu udržiavať hodiny nezávisle na inzulíne, teda na inzulíne dávka treba upraviť. Aby sa zabránilo hyper- alebo hypoglykémii vyvolanej cvičením (vysoká a nízka hladina glukózy v krvi), mali by diabetici 1. typu:

  • Zmerajte hladinu glukózy v krvi pred, počas a po cvičení.
  • Odložte začiatok cvičenia, ak je hladina glukózy v krvi nad 14 mmol / l (250 mg / dl) alebo pod 5.5 mmol / l (100 mg / dl)
  • Injekciu inzulínu si dajte do oblasti bez stresu fyzickou aktivitou
  • Ak už nie je možná úprava dávky inzulínu, dodajte ďalšie sacharidy

Akútne alebo chronické infekcie

Zvyšujú potrebu inzulínu v dôsledku katabolického stavu, čo tak výrazne komplikuje kontrolu diabetu. V takom prípade sa musí dávka inzulínu postupne zvyšovať v závislosti od hladín glukózy v krvi, aby bolo možné udržiavať hladinu glukózy v krvi minimálne v rozmedzí 8.3 - 11.1 mmol / l (150 - 200 mg / dl). Nie zriedka na to je nevyhnutná ďalšia požiadavka 50-100%. Úplná normalizácia glukózy v krvi nie je takmer nikdy úspešná a v takejto situácii nie je potrebná. Keď infekcia ustúpi, dávka inzulínu sa musí opäť postupne znižovať. V žiadnom prípade by sa nemala urobiť chyba, že si nepodáte inzulín, ak pacient kvôli chorobe odmietne jesť. Toto je častá chyba, ktorej sa dopúšťajú pacienti a príbuzní, a mali by sa s nimi učiť osobitne na školeniach.

Alergia na inzulín

  • V 95% prípadov s podozrením na alergiu na inzulín nie je žiadna alergická zložka príčinou príznakov
  • Opatrenia, ktoré sa majú prijať v prípade inzulínu alergie (upravené z Jaquier et al. 2013).
    • Závažnosť: mierna
      • Vyšetrovanie: Vylúčte chybné ihly; potvrdiť odpoveď na inzulín.
      • Opatrenia: v prípade potreby vymeňte ihly a / alebo inzulínový prípravok; antihistaminikum, ak je to potrebné.
    • Závažnosť: mierna
      • Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
        • Celkové IgE
        • IgE špecifický pre inzulín
        • Latexovo špecifické IgE
        • Glukóza a C-peptid (Ak je požadovaný).
      • Opatrenia:
    • Závažnosť: závažná alebo pretrvávajúca.
      • Vyšetrovania (okrem vyššie uvedeného):
        • Píchanie alebo intradermálne koža test.
        • Inhibítor C1
        • Faktory komplementu
        • Vylúčte vírusové a bakteriálne infekcie ako príčinu žihľavka (zápal pečene B, CMV, EBV).
        • Ak je to potrebné, obráťte sa na dermatológa / reumatológa / imunológa /.
      • Opatrenia:
        • H1 a H2 antihistaminiká (loratadín + ranitidín).
        • Ak je to potrebné, krátko podajte inzulín
        • Liečba inzulínovou pumpou s alebo bez hydrokortizónu.
        • Hyposenzibilizácia
        • Systémové steroidy; antagonista leukotriénových receptorov; omalizumab (anti-IgE monoklonálna protilátka); systémová imunosupresia.
        • Transplantácia pankreasu

Perioperačná starostlivosť

Chirurgické zákroky u diabetických pacientov by sa mali plánovať s dokonalosťou koordinácie chirurga, anesteziológa a internistu. U diabetikov, ktorí si injikujú inzulín, sa osvedčil nasledujúci prístup:

  • Chirurgický zákrok čo najskôr ráno
  • Monitorovanie hladiny glukózy v krvi každé 1 - 2 hodiny (cieľ: 6.7 - 11.1 mmol / l / 120 - 200 mg / dl)
  • Ak je to potrebné, infúzia glukózy / inzulín iv (v závislosti od internej schémy kliniky).
  • Kontrola sérového draslíka
  • Po operácii sa vráťte k pôvodnému liečebnému režimu, akonáhle bude pacient schopný jesť

Tehotenstvo

Tehotenstvo u diabetičiek typu 1 vyžaduje dôkladné plánovanie a prísne dodržiavanie terapeutických opatrení. U diabetických žien vo fertilnom veku je potrebné hľadať normalizáciu HbA1c a zosilnenú inzulínovú liečbu. Najmä pri počatí - najlepšie pred počatím - a v prvom trimestri (treťom trimestri tehotenstva) musí byť metabolizmus veľmi dobre nastavený, inak sa riziko malformácií plodu zvyšuje štvor- až desaťnásobne!

Terapia „hypercholesterolémie“ pre sekundárnu a primárnu prevenciu

Indikácia pre liečbu statínmi existuje (podľa pokynov American College of Cardiology and American Heart Association; november 2013) pre:

  • Pacienti s kardiovaskulárnymi chorobami bez ohľadu na LDL úrovniach.
  • Jedinci s hladinami LDL od ≥ 4.9 mmol / l (≥ 190) mg / dl
  • Diabetici vo veku 40-75 rokov
  • Pacienti s 10-ročným kardiovaskulárnym rizikom 7.5% alebo viac a hladinou LDL 170 mg / dl alebo viac

Špecifické terapeutické opatrenia pre diabetické následky

Zobraziť pod témami s rovnakým názvom: