Kolenná protéza: Ako to funguje?

Implantácia a kolenná protéza or kolenný kĺb protéza (synonymá: endoprotéza kolenného kĺbu, celková endoprotéza kolenného kĺbu (KTE, KTEP), celková endoprotéza kolena (koleno TEP), celková endoprotéza (TEP), povrchová protéza, umelý kolenný kĺb; umelý kolenný kĺb) je terapeutický chirurgický zákrok v ortopédii, ktorý sa používa na nápravu straty funkcie alebo funkčného obmedzenia kolenného kĺbu. Umelý kolenný kĺb sa používa najmä u pacientov s diagnostikovanou osteoartritída (opotrebovanie kĺbu), ktoré vedie k nedostatočnej mobilite a je často spojené s prítomnosťou a bolesť stimul v kolenný kĺb, Okrem tohoto osteoartritída, existujú rôzne faktory, ktoré spôsobujú masívne poškodenie kolenného kĺbu, takže sú konzervatívne terapie s správa liekov na úľavu bolesť or artroskopia (artroskopia kĺbu pomocou endoskopu) sa nemusia považovať za dostatočné. Medzi poškodzujúce faktory kolenného kĺbu patria napríklad degeneratívne osteoartritídareumatoidný artritída (chronické zápalové multisystémové ochorenie, ktoré sa zvyčajne prejavuje vo forme synovitída (zápal synoviálnej membrány)), bakteriálna artritída, artritída po úraze, a zlomenina kostí (zlomenina kosti) v bezprostrednej blízkosti kolenného kĺbu, deformácia kolenného kĺbu alebo nesprávna poloha kostného aparátu. Okrem príznakov bolesť a stratu pohyblivosti však môže dôjsť aj k úplnému stuhnutiu kolenného kĺbu, v závislosti od spúšťacieho faktora. Ak je implantácia kolenného kĺbu indikovaná ako terapeutické opatrenie, môžu sa použiť rôzne chirurgické techniky a typy protéz. V zásade možno rozlíšiť dva typy protéz. Poškodené miesta kĺbu je možné nahradiť vo forme čiastočnej protézy známej ako sánková protéza alebo celý kolenný kĺb nahradiť úplnou protézou známou ako „totálna endoprotéza“ (koleno TEP). Spravidla je však kĺbová plocha patela (zadná časť jabĺčka) sa nenahrádza. Poznámka: Pri určovaní indikácie náhrady kolenného kĺbu je hlavným prínosom načasovanie operácie. Ak sa chirurgický zákrok vykoná príliš skoro, musia sa vylepšenia, ktoré môžu byť iba mierne, zvážiť oproti potenciálnym komplikáciám; ak sa chirurgický zákrok vykoná príliš neskoro, môže byť fyzická pohyblivosť istý čas obmedzená a ďalšie chronické stavy zvyšujú riziko chirurgického zákroku.

Indikácie (oblasti použitia)

  • Degeneratívna artróza - v dôsledku veku resp stres, je možné poškodenie celého kolenného kĺbu. Osteoartróza je najbežnejšou indikáciou artroplastiky kolena. Avšak kolenná protéza by sa nemalo spomínať ako prvé terapie terapeutický postup by sa mal použiť iba v prípade, že neinvazívne metódy sú neúspešné. Ďalej musí mať pacient silnú invalidizujúcu bolesť (= zhoršenie pohyblivosti) s výrazným obmedzením kvality života. V zásade na začiatku terapie už mala dosiahnuť 60 rokov.
  • reumatoidná artritída - toto autoimunitné ochorenie je založené na nedostatku sebapoznania imunitný systém, čoho výsledkom je protilátky napádanie a ničenie vlastných štruktúr tela, takže napríklad zápal kĺbov s chrupavka môže dôjsť k poškodeniu.
  • posttraumatická artritída - tiež v dôsledku úrazu môže dôjsť v dôsledku rôznych faktorov k rozsiahlemu zápalu kĺbov (artritída po úraze).
  • Symptomatická nestabilita kolena - v dôsledku poškodenia väzivového aparátu môže významne zvýšiť riziko poranenia postihnutého pacienta.
  • Tuhosť kolena - stuhnutie kĺbu môže mať rôzne príčiny. Pred niekoľkými desaťročiami bolo stuhnutie kĺbu bežnou terapeutickou metódou. Ak je však stuhnutie spôsobené napríklad nehodou, je možné vykonať rekonštrukciu pohyblivosti kĺbu.
  • Deformácie kolenného kĺbu - vrodené chyby polohy alebo tvorby kolenného kĺbu je možné napraviť implantáciou kolenná protéza.

Podľa smernice Sk2 sú stanovené nasledujúce definície pre indikáciu totálnej artroplastiky kolena (TEP kolena) [pozri pokyny nižšie]:

  • Hlavné kritériá: ide o minimálne požiadavky na indikáciu, ktoré musia byť v bežných prípadoch splnené. Možné hlavné kritériá pre indikáciu TEP kolena sú:
    • Gonalgia (bolesť kolena; trvanie najmenej 3 až 6 mesiacov; bolesť vyskytujúca sa prerušovane niekoľkokrát týždenne alebo nepretržitá bolesť), dôkazy o štrukturálnom poškodení (osteoartritída, osteonekróza; rádiologicky), zlyhanie konzervatívnych terapeutických opatrení, obmedzenie kvality života. súvisiace s ochorením kolenného kĺbu a subjektívnym utrpením
  • Doplnkové kritériá: môžu posilniť odporúčanie pre koleno TEP, ale nie sú povinné na indikáciu. Možné sekundárne kritériá sú:
    • Obmedzenie chôdze a pri dlhšom státí, nestabilita kolenného kĺbu ECC.
  • Rizikové faktory: tieto oslabujú odporúčanie pre TEP kolena, pretože sú spojené so zvýšeným profilom komplikácií a / alebo potenciálne zlým výsledkom relevantným pre pacienta.
  • Absolútne kontraindikácie zakazujú TEP kolena. Absolútnymi kontraindikáciami TEP kolena sú kvetnaté infekcie v kolennom kĺbe.
  • Relatívne kontraindikácie tvrdia proti TEP kolena, ale v odôvodnených prípadoch ho nezakazujú. Príklady relatívnych kontraindikácií sú veľmi vysoké BMI (≥ 40) a významne znížená dĺžka života v dôsledku komorbidít (sprievodných ochorení).

Kontraindikácie

osteoporóza - prítomnosť tohto predovšetkým hormonálneho stav je kontraindikáciou TEP kolena ako strata kosti pevnosť zvyšuje riziko, že by sa protéza mohla uvoľniť. Protéza navyše ničí kostné tkanivo.

Pred operáciou

  • Potrebu náhrady kolena u pacienta má stanoviť ošetrujúci lekár prostredníctvom a história medicíny (diskusia lekár - pacient) a presné fyzické vyšetrenie. Zobrazovacie postupy ako napr Röntgen vyšetrenie, sonografia, počítačová tomografia (CT; CT koleno) alebo sa podľa potreby má vykonať magnetická rezonancia (MRI; MRI koleno), aby sa určil ďalší postup.
  • S presnou noha meranie vrátane nohy vyvážiť snímky, sú vopred naplánované opravy osí a je urobená presná veľkosť protézy.
  • V podozrivých prípadoch môže ísť o autoimunitné ochorenie ako napr reumatoidná artritída by mali byť vylúčené stanovením protilátok v krv alebo v a biopsia.
  • Pred plánovaným zavedením endoprotézy kolena by mal mať ošetrujúci lekár u starších pacientov jasno, či osteoporóza je prítomný. Ak máte pochybnosti, osteodenzitometria (hustota kostí meranie). Celkové riziko u pacientov s osteoporóza na peroperačné a pooperačné komplikácie, najmä periprostetické zlomeniny (zlomené kosti), sa výrazne zvyšuje. Ak je to potrebné, pacienti s osteoporózou s osteoartrózou by mali dostať liečbu systémovej terapie s bisfosfonáty.
  • Aby sa znížilo zaťaženie protézy po operácii a predĺžila životnosť a tým aj dĺžka pobytu implantovanej protézy kolena, mal by pacient nasledovať strava pred chirurgickým zákrokom, ak je to potrebné. Chudnutie je však ťažšie, pretože pacient už zvyčajne nie je schopný fyzickej aktivity. Z tohto dôvodu zlepšenie vhodnosť stav je ťažké dosiahnuť.
  • Okrem prípravy a výkonu chirurgického zákroku závisí podľa rôznych vedeckých štúdií úspešnosť zákroku okrem času ležania pacienta aj na ďalších faktoroch. Čím lepší generál stav pacienta, tým nižšie je riziko komplikácií. Svalová odolnosť je však tiež dôležitou zložkou vo funkcii implantovaného kĺbu. Cielený tréning budovania svalov môže minimalizovať riziko žiadneho relevantného zlepšenia funkcie kĺbov. Pokiaľ je to možné, výcvik by mal viesť fyzioterapeut alebo špecialista na športovú medicínu.
  • Okrem redukcie hmotnosti je tiež nevyhnutné, aby bol ošetrujúci špecialista informovaný o liekoch aj o chronických ochoreniach ako napr cukrovka mellitus alebo kardiovaskulárne choroby. To isté platí pre existujúce alergie alebo akútne infekcie.
  • Z hľadiska infekčných chorôb sa považuje za obzvlášť dôležité minimalizovať čas ležania pacienta pred operáciou, aby sa minimalizovalo riziko infekcie.
  • V mnohých prípadoch lieky, ktoré inhibujú krv pred operáciou sa musí prerušiť zrážanie krvi, ako je ASA.

anestézie („Znecitlivenie“) Poznámka: Periartikulárna („okolo kĺbu“) injekcia analgetík (lieky proti bolesti) má niekoľko výhod oproti peridurálnej analgézii (PDA) pri operácii kolenného TEP (pozri nižšie): pacient má menšie pooperačné bolesti, skoršie zotavenie flexia kolena (ohnutie kolena), a menej nevoľnosť. Jediným malusom je pomerne častá prechodná peroneálna paréza / paralýza fibulárneho nervu (12% oproti 2% s PDA).

Chirurgický zákrok

Implantácia protézy kolena je jedným z endoprotetických postupov. Ako už bolo opísané, možno rozlišovať rôzne typy protéz. Kolenné protézy sa primárne klasifikujú podľa stupňa ich spojenia. Stupeň spojenia závisí od straty funkčnosti fyziologického väzivového aparátu v kolennom kĺbe. Čím väčšie je nahradiť poškodenie, ktoré musí implantát prevziať, tým vyšší je stupeň spojenia protézy. Pre implantáciu kolenného kĺbu je bez ohľadu na typ protézy nevyhnutná znalosť anatomických funkčných princípov, pretože implantát by si mal udržiavať fyziologické funkcie čo najprirodzenejšie. Samotný kolenný kĺb predstavuje valivý-posuvný kĺb, v ktorom je spodný noha rotuje okolo stehennej kosti pri bežnej chôdzi. Okrem rotácie dochádza aj k kĺzavému pohybu zapojených kostných častí. Z tohto dôvodu je kinematika kolena (teória pohybu) zložitá, čo znamená, že nie je možné úplne dosiahnuť presné zachovanie fyziologickej funkčnosti. Klasifikácia implantačných postupov rôznych typov protéz

Čiastočné zubné protézy

  • Protéza mediálneho záprahu - protéza stredného záprahu je pomerne šetrný zákrok, ktorý sa vyznačuje tým, že sa neporušené komponenty kolenného kĺbu nevyberajú a nevymieňajú. Najmä zakonzervovaním krížových väzov je možné takmer úplne obnoviť fyziologické funkcie kolena. Menej invazívna implantácia sánkovej protézy vedie k minimálne ekvivalentnému zníženiu bolesti v porovnaní s inými implantačnými postupmi. Ďalej je protéza saní charakterizovaná skutočnosťou, že rozsah pohybu je bližšie k fyziologickým funkciám, ako by to bolo možné pri implantácii úplnej náhrady povrchu. Okrem toho sa v rôznych štúdiách preukázalo, že okrem iného aj v dôsledku nižších krv straty, je možné dosiahnuť zníženie rizika intraoperačných aj pooperačných komplikácií (počas a po operácii). Preto transfúzia krvi, s ktorým sú spojené aj riziká, sa tiež musia vykonávať menej často. Okrem toho je rehabilitačná fáza relevantne kratšia ako pri TEP kolena. Rozhodujúcou nevýhodou postupu je však to, že strednodobé až dlhodobé miery revízií sú všeobecne vyššie ako pri úplnej výmene kĺbu. Správne prevedenie chirurgickej techniky má rozhodujúci význam pre úspešnosť liečby. Iba ak je vykonaná absolútne presná práca, je možné dosiahnuť obnovenie fyziologickej funkcie kĺbu. Ak je to však tak, je možné optimalizovať synergiu zachovaných kĺbových oddelení a novo vložených komponentov.
  • Uniknie - v prípade úplného zachovania všetkých väzov kolenného kĺbu, najmä krížových väzov, sa používa tento postup. V prípade poškodenia jedného z dvoch kondylov (kostná zložka kolenného kĺbu) a funkčnosti väzov je tento postup menej invazívnou metódou udržania pohyblivosti.
  • Bikondylárna primárna protéza - tento postup sa môže použiť, ak stav je to predné krížový väz už nie je neporušený, ale ostatné väzy sú primerane funkčné. Základným princípom zákroku je náhrada kĺbových povrchov oboch kostí stehennej (stehno kosť) a holennú kosť (holenná kosť). Okrem toho musia byť odstránené menisky, ktoré sú tiež súčasťou kĺbu. V závislosti od implantačného systému je možné zákrok použiť aj pri neporušenej prednej časti krížový väz bez spôsobenia škody.
  • Zadná stabilizovaná protéza - pri absencii zachovania funkcie zadných a predných krížových väzov je možné implantovať zadnú stabilizovanú protézu. Princíp postupu je založený na vlastnosti protézy prevziať funkcie krížnych väzov, čo spôsobí posunutie holennej kosti dopredu so zväčšením flexie alebo posunutie stehennej kosti dozadu.

Plné protézy

  • Koleno TEP - pri použití totálnej protézy sa odstránenie postihnutých povrchov kĺbov vykonáva chirurgickým odstránením celého kĺbu stehnovej kosti a holennej kosti a následnou obnovou. Najjednoduchším postupom totálnej artroplastiky kolena je implantácia povrchovej protézy. Procedúra spočíva v odstránení poškodených chrupavkových povrchov holennej a stehennej kosti, ale tiež v odstránení častí povrchu kostnej zložky kolenného kĺbu. Výsledné odkryté povrchy kostí môžu byť vhodne tvarované tak, aby zapadli do protézy, aby sa zabezpečilo optimálne uloženie. Až po dokončení adaptácie sa k týmto dvom protéza pripojí kosti. Pretože protéza je zakotvená v oboch kosti, riziko uvoľnenia implantátu je nižšie ako napríklad pri protéze mediálneho sania. Úplná prevencia uvoľnenia však nie je možná u žiadneho modelu protézy.

Pozri tiež v časti „Ďalšie poznámky“: „Metaanalýza v dôsledku vykonania čiastočnej alebo úplnej protézy kolena“.

Po operácii

Po operácii by mal byť pacient s pomocou fyzioterapeuta okamžite mobilizovaný s plnou váhou nesúcou operované koleno. Pooperačné bolesti a opuchy sú veľmi časté, preto je nevyhnutná terapia zmierňujúca bolesť. Okrem toho by sa malo čo najskôr začať s ľahkým zaťažením protézy. Cvičenie môže tiež znížiť váhu, čo môže neskôr výrazne znížiť zaťaženie protézy, a tým predĺžiť čas, ktorý protéza zostáva na svojom mieste. Fyzikálna a drogová profylaxia venózneho tromboembolizmu (VTE) je uvedená nižšie. Pľúcne embólia/ Prevencia / Profylaxia venózneho tromboembolizmu (VTE). Poznámka: Podľa retrospektívnej kohortnej štúdie kyselina acetylsalicylová (ASA) je ekvivalentný (1.16% oproti 1.42%) antikoagulanciám (antikoagulanciám) v profylaxii tromboembolizmu: upravený pomer šancí 0.85 s 95% intervalom spoľahlivosti 0.68 až 1.07. Metaanalýza viac ako 6,000 XNUMX pacientov potvrdzuje túto orálnu správa of kyselina acetylsalicylová je dostatočné na účinné predchádzanie noha žila trombóza a pľúcne embólia. Na zníženie pooperačnej bolesti sa používajú nefarmakologické liečby ako napr elektroterapia a akupunktúra boli účinné pri záchrane opioidov dávka. elektroterapia znížený opioid dávka v priemere o 3.50 morfium ekvivalenty v miligramoch na kilogram počas 48 hodín; akupunktúra oneskoril čas do podania prvého opioidu správa (pacientom kontrolovaná analgézia) v priemere o 46.17 minúty. kryoterapia a fyzická terapia malo za následok iba miernu úľavu od bolesti. Keď sa okrem toho použije aj dlaha pre pasívny pohyb (dlaha pre CPM; nepretržitý pasívny pohyb) fyzická terapia pre pasívny (motorom poháňaný) pohyb umelý kolenný kĺb, zvyšuje rozsah pohybu.

Možné komplikácie

  • anestézie - postup sa vykonáva pod celková anestézia alebo po spinálna anestézia sa vykonáva, čo má za následok rôzne riziká. Všeobecné anestézie môže spôsobiť nevoľnosť a zvracanie, poškodenie zubov, a príp srdcové arytmie, okrem iných rizík. Obávanou komplikáciou je tiež obehová nestabilita celková anestézia, napriek tomu, celková anestézia možno považovať za zákrok s niekoľkými komplikáciami. Miechová anestézia je tiež relatívne nízky v komplikáciách, ale komplikácie môžu nastať aj pri tejto metóde. Mohlo by dôjsť k poraneniu tkaniva, napríklad nervových vlákien viesť k dlhotrvajúcemu zhoršeniu kvality života.
  • Infekcie - pravdepodobnosť výskytu bakteriálnych infekcií závisí od viacerých faktorov, napríklad od predoperačnej dĺžky a veku. Infekcie môžu spôsobiť rozsiahle komplikácie vrátane sepsy (otrava krvi). U aktívnych fajčiarov sa častejšie vyskytujú komplikácie rán. Infekcie hlbokých rán sa u fajčiarov vyskytli dvakrát častejšie.
  • Strata krvi - napriek pomerne šetrným chirurgickým technikám existuje riziko, že bude potrebné kompenzovať relatívne vážne straty krvi.
  • opuch
  • Bolesť - približne 20% pacientov sa sťažuje na pretrvávajúce ťažkosti po operácii: možné príčiny: Nestabilita alebo periprotetická infekcia (Poznámka: pri podozrení na periprotetickú infekciu je vždy potrebná artroplastika kolena).
  • Infarkt myokardu (srdce záchvat) - v prvom pooperačnom mesiaci po operácii bolo riziko infarktu vyššie o faktor 8.75; zvyšovala sa počas prvých šiestich mesiacov po totálnej artroplastike kolena, potom rozdiel v kontrolnej skupine zmizol
  • Zlomenina patela (jabĺčka zlomenina) - u pacientov s ťažkou genua vara (predkolenie) a artroplastikou kolena (protéza kolenného kĺbu); príčiny: v dôsledku korekcie axiálnej polohy a / alebo možnej devaskularizácie patela (kolenného kĺbu) počas mobilizácie mäkkých tkanív s resekciou tukového tela.
  • Úmrtnosť (miera úmrtnosti) 0.25%; s čiastočnou protézou je úmrtnosť o 68% nižšia.

Ďalšie poznámky

  • Ukázalo sa, že skupina s TEP na kolene mala významne o 7% nižšie riziko kardiovaskulárnych príhod.
  • 8 z 10 náhrad kolenného kĺbu má dnes životnosť ≥ 25 rokov.
  • Metaanalýza v dôsledku tececision na čiastočnú alebo úplnú protézu kolena: čiastočná protéza kolena je výhodnejšia, pokiaľ ide o dĺžku pobytu v nemocnici, mieru komplikácií alebo úmrtnosť (úmrtnosť); revízne operácie sú po celkovej náhrade podstatne menej časté.
  • Pacienti s izolovaným médiom gonartróza nepreukázali žiadny rozdiel v klinickom výsledku (na základe skóre Oxford Knee Score) po 5 rokoch bez ohľadu na typ protézy (čiastočný alebo celkový). Spokojnosť pacientov však ukázala výhodu pre čiastočnú artroplastiku.