Mužská menopauza, Andropauza: Drogová terapia

Terapeutický cieľ

Kompenzovať čiastočný androgénny deficit starnúceho muža. Je potrebné poznamenať, že mužský hypogonadizmus (symptomatický hypogonadizmus / gonadálna hypofunkcia) je definovaný nasledovne [usmernenie EAU].

  • Celkový testosterón hladina v sére <12 nmol / l alebo 3.5 ng / ml (350 ng / dl) plus
  • Funkcie orgánov a kvalita života narušená nedostatkom androgénov.

At celkový testosterón sérové ​​hladiny <8 nmol / l (231 ng / dl), potreba terapie je dané a pravdepodobné; celkovo testosterón sérové ​​hladiny medzi týmito hodnotami (<12 nmol / l a <8 nmol / l), je uvedená indikácia na probačnú liečbu po dobu 6-12 mesiacov s prehodnotením.

Terapeutické odporúčania

  • Pri symptomatickom hypogonadizme existuje veľká šanca na dosiahnutie zlepšenia symptómov prostredníctvom testosterón substitúcia (testosterón hormonálna substitučná terapia; testosterón substitučná liečba / substitučná liečba testosterónom; substitučná liečba testosterónom, TRT).
  • s intramuskulárna injekcia, účinok trvá asi 2 - 4 týždne, pri dlhodobom depote sú možné dokonca 3 mesiace účinku. Potom je potrebná nová injekcia. Nevýhodou sú potenciálne vedľajšie účinky (pozri nižšie) ako napr vysoký tlak (vysoký krvný tlak), polyglobulia (zvýšenie erytrocytózy v červených krvinkách) alebo dokonca dyslipidémia (porucha metabolizmu lipidov).
  • Substitúcia by mala byť pôvodne obmedzená na 3 - 6 mesiacov a ďalšie pokračovanie by malo závisieť od toho, či dôjde k zlepšeniu subjektívnych sťažností a objektívnych nálezov.
  • Po troch, šiestich a dvanástich mesiacoch a potom každý rok by sa mala vyhodnotiť „odpoveď na liečbu“.

Ďalšie poznámky

  • Žiadna substitúcia testosterónom terapie pred vylúčením prostaty karcinóm (prostata rakovina)!Vodítko prostaty rakovina: „U pacientov s hypogonádou bez klinického prejavu karcinóm prostatymôže byť nahradený testosterón. K dnešnému dňu zvýšené riziko prostaty rakovina nebolo preukázané. “
  • Pre prostatu rakovina pacienti, ktorí už podstúpili chirurgický zákrok, počkajte do jedného roka po operácii a začnite s náhradou, iba ak bol pacient počas tejto doby bez recidívy PSA. Substitúcia by sa mala obmedziť na pacientov s „nízkym rizikom rakovina prostaty recidíva (Gleasonovo skóre pred operáciou <8, pT1-2, PSA <10 ng / ml) “(smernica EAU).
  • Kontraindikácie pre substitúciu testosterónu sú uvedené nižšie.

Kontraindikácie

Absolútna kontraindikácia pre správa testosterónu je známe a neliečené alebo pokročilé rakovina prostaty.Testosterón vedie k podpore (rýchlemu rastu) rakovina prostaty. Avšak, hormonálna substitučná terapia (HRT) s testosterónom sa nezdá viesť k zvýšeniu nového vývoja (iniciácie) rakoviny prostaty: Štúdia s takmer štvrtinou milióna mužov vo veku 69 rokov v priemere medzi rokmi 2009 a 2012 z Národného registra rakoviny prostaty a predpísaného registra liekov vo Švédsku preukázala, že neexistuje žiadna významná súvislosť medzi TRT a rizikom rakoviny prostaty pri náhrade testosterónom terapie (TRT) bol podaný (OR 1.03, 95% CI 0.90 - 1); na rozdiel od toho sa v porovnávacej skupine krátko po začiatku substitučnej liečby testosterónom (pravdepodobne kvôli častejším lekárskym prehliadkam) pozorovalo 17% zvýšené riziko (OR 35, 1.35% CI 95 - 1.16) pre rakovinu prostaty (nízke riziko); u mužov, ktorí už boli substituovaní testosterónom najmenej jeden rok, sa riziko agresívnych foriem rakoviny dokonca znížilo o 1.56% (OR 50, 0.50% CI 95-0.37). Ďalšie kontraindikácie (usmernenie EAU).

  • Choroby ako napr polycytémia (choroba kostná dreň v ktorej červená krv bunky sa nekontrolovateľne množia) a kedy hematokritu (objem podiel bunkových prvkov v krvi)> 50% (kvôli hodnote hemoglobínu a hematokritu ↑ pri substitúcii testosterónom).
  • Nejasné nálezy na prostate
  • Hodnota PSA> 4 ng / ml
  • Závažné príznaky dolných močových ciest spôsobené benígna hyperplázia prostaty (Rozšírenie prostaty).
  • Karcinóm prsníka (rakovina prostaty)
  • Neliečená obštrukčná spánková apnoe (prestávky v dýchaní počas spánku spôsobené obštrukciou dýchacích ciest; hoci sa nepreukázala súvislosť medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a substitúciou testosterónu).
  • Rozšírený kardiomyopatia (choroba srdce spojené so zväčšením srdcového svalu).
  • ťažký vysoký tlak (vysoký krvný tlak).
  • Hyperkalcémia (prebytok vápnik) pri zhubných (zhubných) nádoroch.

Aktívne zložky (hlavná indikácia)

Prihláška Účinná látka HWZ Špeciálne vlastnosti
ústnej Testosterón undekanoát 1,6 h Krátkodobé výkyvy sérových hladín Najvyššie plazmatické koncentrácie testosterónu nedekanoátu priemerne po štyroch hodinách.

Kvôli vysokému účinku „first-pass“ testosterónu v pečeň s rýchlou degradáciou látky sú potrebné 3 až 4 denné jednotlivé dávky. Zlá biologická dostupnosť! Zatiaľ skôr menší význam

bukálne Testosterón Krátkodobé výkyvy hladín v sére

Podráždenie sliznice

intramuskulárna Testosterón enanthát * 4,5 d V obidvoch prípadoch je potrebná hlboká intramuskulárna injekcia!
Testosterón undekanoát * Prvé dva injekcie dostávajú s odstupom šiestich týždňov, ostatné každé tri mesiace. * Neodporúča sa: vysoko kolísavé hladiny, nefyziologicky vysoké po injekcii.

hlboký intramuskulárna injekcia požadovaný! Jaskyňa: antikoagulácia. Vedie k stabilnej hladine testosterónu.

podkožný Pelety testosterónu Vyžaduje sa chirurgická implantácia. Riziko dislokácie.
Neskrotálne transdermálne (ako gél alebo náplasť) Testosterón Koža brucha alebo nadlaktia / stehná: cutis slúži ako rezervoár, z ktorého sa liečivo kontinuálne uvoľňuje do krvi počas 24 hodín; po približne štyroch hodinách sú sérové ​​hladiny v normálnom rozmedzí
Testosterón Na začatie terapie je väčšinou vybraný prostriedok

Aplikácia gélu ráno vedie k maximálnej hladine testosterónu v ranných hodinách, takže tu možno napodobniť fyziologický účinok. Riziko prenosu v dôsledku kontaktu pokožky s pokožkou s deťmi alebo ženami

zriedka podráždenie pokožky

Testosterón

Spôsob účinku testosterónovej hormonálnej substitučnej liečby

Spôsob účinku testosterónu hormonálna substitučná terapia.

Účinky hormonálnej substitučnej liečby testosterónom ovplyvňujú takmer všetky orgány alebo orgánové systémy:

  • Udržiavanie optimálnych fyzických, sexuálnych, emocionálnych a kognitívnych schopností zdravie.
  • Zvýšte libido
  • Spermatogenéza (spermatogenéza) a tvorba semennej plazmy (spermie tekutina zo sexuálnych žliaz).
  • Antiaterogénne účinky (zníženie lipoproteínu (a), zvýšenie fibrinolýzy).
  • Zvýšenie svalovej hmoty
  • Zvýšenie svalovej sily
  • Prevencia osteoporóza (úbytok kostnej hmoty) a krehkosť súvisiaca s vekom.
  • Pokles artralgie
  • Lipolýza vyvolaná katecholamínom, najmä zníženie viscerálnej adipozity (mobilizácia triglyceridy).
  • Pokles séra leptín úrovniach.
  • Vylepšená citlivosť na inzulín *
  • Srdcový výdaj, rozšírenie koronárnych ciev plavidlá (srdce chorobné cievy).
  • Zvýšte erytropoézu (tvorbu zrelých erytrocyty z krvotvorných kmeňových buniek krvotvorby kostná dreň) a imunitné funkcie.
  • Zlepšenie nálady - najmä u starších depresívnych mužov.
  • Určitá ochrana pred autoimunitnými chorobami - napríklad reumatoidná artritída.
  • Stimulácia STH (rastového hormónu)

Informácie o dávkovaní

  • Pokyny na transdermálnu aplikáciu (správa liečiva vo forme náplasti): pacient by mal po obliekaní počkať približne 5 minút po aplikácii; ruky musia byť očistené mydlom a voda na odstránenie zvyškov gélu; počas prvých 6 hodín po aplikácii gélu obsahujúceho testosterón sa treba vyhnúť priamemu fyzickému kontaktu s inými osobami (najmä so ženami a deťmi).
  • Substitúcia by mala byť pôvodne obmedzená na 3 - 6 mesiacov a ďalšie pokračovanie by malo závisieť od toho, či dôjde k zlepšeniu subjektívnych sťažností a objektívnych nálezov.
  • Po troch, šiestich a dvanástich mesiacoch a potom každý rok by sa mala vyhodnotiť „odpoveď na liečbu“.

Nežiaduce účinky

  • Vedľajšie účinky: Podráždenie pokožky

Potenciálne vedľajšie účinky hormonálnej substitučnej liečby testosterónom.

  • Hladiny hemoglobínu a hematokritu ↑
  • Polyglobúlia (krv zhrubnutie v dôsledku zvýšenia počtu červených krviniek) - v dôsledku nefyziologických hladín testosterónu (zriedkavá príčina).
  • trombocytóza (nárast v doštičky normálnych úrovniach).
  • Opuchy (voda retencia), zadržiavanie tekutín - v dôsledku zníž sodík vylučovanie obličkami, tepnami vysoký tlak (vysoký krvný tlak), srdce zlyhanie (srdcová nedostatočnosť).
  • Dyslipidémia - HDL cholesterolu pokles s väčšinou malými LDL zvýšenie hladiny cholesterolu.
  • Akné (napr akné vulgaris) - zriedkavé, na začiatku liečby).
  • Zhoršenie spánkového apnoe (zriedkavé).
  • gynekomastia (zväčšenie mliečnej žľazy u mužov; zriedkavé).
  • Priapizmus (erekcia trvajúca> 4 hodiny bez sexuálnej stimulácie; 95% prípadov je ischemický alebo priapizmus s nízkym prietokom, ktorý je veľmi bolestivý) (veľmi zriedkavé)
  • Hepatotoxicita (pečeň- poškodenie; iba so 17 alfa-alkylovanými derivátmi androgénu).
  • Kardiovaskulárne riziká sú kontroverzné:
    • Zvýšené riziko: infarktu myokardu (srdcový infarkt), mŕtvice (mŕtvica)
    • Postup hodnotenia rizika EMA (Európska agentúra pre lieky) nepreukázal žiadny dôkaz o tom, že lieky obsahujúce testosterón zvyšujú kardiovaskulárne riziko, ak sa používajú v súlade s licenciou
    • Žiadne zvýšené riziko: infarktu myokardu alebo akútneho koronárneho syndrómu, apoplexie, zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie) alebo kardiovaskulárna smrť.
    • Nižšia miera kardiovaskulárnych príhod a nižšia úmrtnosť na všetky príčiny; doteraz najväčšia skupina (83,010 0.76 mužov poistených so zdokumentovaným hypogonadizmom / hypofunkciou gonád). Účastníci nemali v anamnéze infarkt myokardu ani mŕtvicu. Výsledky: miera infarktu myokardu bola štvrtinová (HR 95; 0.63% CI 0.93-XNUMX) a miera apoplexie bola o tretinu nižšia.
    • U starších mužov (308) s nízkymi alebo nízkymi normálnymi hladinami testosterónu boli tri roky liečby testosterónom verzus placebo terapia neviedla k signifikantnej zmene hrúbky intima média (meranie hrúbky intima média): ultrazvuk vyšetrenie na zistenie arteriosklerotických vaskulárnych zmien) alebo pri koronárnej kalcifikácii, ani pri zlepšení sexuálnych funkcií alebo kvality života.
    • Celomanómové asociačné štúdie (GWAS) zistili, že u mužov s určitými gen varianty v géne JMJD1C majú zvýšené hladiny testosterónu. Na základe Mendelovskej randomizačnej analýzy sme skúmali, či rovnaké gény, ktoré zvyšujú hladinu testosterónu, ovplyvňujú aj riziko kardiovaskulárnych chorôb. Tu sú výsledky:
      • Bolo spojené každé zvýšenie hladiny testosterónu o 1 nmol / l.
        • Iba s malým zvýšeným rizikom infarktu myokardu (pomer šancí 1.17; 0.78 - 1.75).
        • S dvojnásobným rizikom tromboembolickej príhody (pomer šancí 2.09; 95% interval spoľahlivosti 1.27 až 3.46)
        • S takmer 8-násobne zvýšeným rizikom zlyhanie srdca (pomer šancí 7.81; 2.56 - 23.8)

      To, či terapia testosterónom zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod, si vyžaduje samostatnú štúdiu.

    • V prvých šiestich mesiacoch sa riziko zvýšilo u mužov liečených testosterónom s hypogonadizmom pre venózny tromboembolizmus; výskyt tromboembolizmu (hlboký žila trombóza, pľúcne embólia, nešpecifikovaný venózny tromboembolizmus) 15.8 / 10,000 25 osoborokov (v porovnaní s kontrolnou skupinou: zvýšený priemerne o 95% (6% interval spoľahlivosti -66% až + 52%); v prvých šiestich mesiacoch: výskyt tromboembolických príhod v testosteróne. -liečení muži: 6% (-146% až + XNUMX%).

Pravidelné kontroly

Pri substitučnej liečbe testosterónom by sa mali vykonávať pravidelné kontroly vrátane testu PSA, hematokritu, palpácie konečníka prostaty a sonografie konečníka prostaty:

  • Polročne pre prvý rok
  • Od druhého roku raz ročne

Andropauza a diabetes mellitus typu 2

Substitúcia testosterónom u mužov so zníženou hladinou testosterónu v sére a diabetes mellitus 2. typu vedie k zníženiu:

  • Hladiny sérového inzulínu nalačno
  • Hladina glukózy v sére
  • HbA1c

Výsledkom liečby testosterónom je tiež chudnutie a zlepšenie kardiovaskulárneho systému rizikové faktory u hypogonadálnych obéznych mužov s typom 2 a bez nich cukrovka mellitus

.
Estrogénová terapia u starnúceho muža

V štúdii (Giri et al., Atherosclerosis. 1998; 137: 359-366) starších zdravých mužov viedla estrogénová terapia 0.5-2 mg perorálne mikronizovaného 17-beta estradiolu k nasledujúcemu:

  • Pokles LDL cholesterolu
  • Zvýšenie HDL cholesterolu
  • Pokles homocysteínu a fibrinogénu

Došlo k tomu bez zvýšenia v trombóza markery ako trombínantitrombín III komplex, proteín C a von Willebrandov faktor. Avšak randomizovaná, placebokontrolovaný pokus - Coronary Drug Project, 1970 - nedokázal ochranný účinok estrogény u mužov po infarkte myokardu (infarkt). Štúdia naopak preukázala trojnásobné zvýšenie tromboembolických príhod a počet nonletálnych infarktov myokardu bol asi dvakrát vyšší. Záver! Liečba starnúcich mužov s estrogénmi sa v súčasnosti neodporúča!

Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)

V prítomnosti nespavosť (poruchy spánku) spôsobené andropauzou, pozri nižšie Nespavosť / Liečivá terapia /Doplatky.