Terapeutický cieľ
Kompenzovať čiastočný androgénny deficit starnúceho muža. Je potrebné poznamenať, že mužský hypogonadizmus (symptomatický hypogonadizmus / gonadálna hypofunkcia) je definovaný nasledovne [usmernenie EAU].
- Celkový testosterón hladina v sére <12 nmol / l alebo 3.5 ng / ml (350 ng / dl) plus
- Funkcie orgánov a kvalita života narušená nedostatkom androgénov.
At celkový testosterón sérové hladiny <8 nmol / l (231 ng / dl), potreba terapie je dané a pravdepodobné; celkovo testosterón sérové hladiny medzi týmito hodnotami (<12 nmol / l a <8 nmol / l), je uvedená indikácia na probačnú liečbu po dobu 6-12 mesiacov s prehodnotením.
Terapeutické odporúčania
- Pri symptomatickom hypogonadizme existuje veľká šanca na dosiahnutie zlepšenia symptómov prostredníctvom testosterón substitúcia (testosterón hormonálna substitučná terapia; testosterón substitučná liečba / substitučná liečba testosterónom; substitučná liečba testosterónom, TRT).
- s intramuskulárna injekcia, účinok trvá asi 2 - 4 týždne, pri dlhodobom depote sú možné dokonca 3 mesiace účinku. Potom je potrebná nová injekcia. Nevýhodou sú potenciálne vedľajšie účinky (pozri nižšie) ako napr vysoký tlak (vysoký krvný tlak), polyglobulia (zvýšenie erytrocytózy v červených krvinkách) alebo dokonca dyslipidémia (porucha metabolizmu lipidov).
- Substitúcia by mala byť pôvodne obmedzená na 3 - 6 mesiacov a ďalšie pokračovanie by malo závisieť od toho, či dôjde k zlepšeniu subjektívnych sťažností a objektívnych nálezov.
- Po troch, šiestich a dvanástich mesiacoch a potom každý rok by sa mala vyhodnotiť „odpoveď na liečbu“.
Ďalšie poznámky
- Žiadna substitúcia testosterónom terapie pred vylúčením prostaty karcinóm (prostata rakovina)!Vodítko prostaty rakovina: „U pacientov s hypogonádou bez klinického prejavu karcinóm prostatymôže byť nahradený testosterón. K dnešnému dňu zvýšené riziko prostaty rakovina nebolo preukázané. “
- Pre prostatu rakovina pacienti, ktorí už podstúpili chirurgický zákrok, počkajte do jedného roka po operácii a začnite s náhradou, iba ak bol pacient počas tejto doby bez recidívy PSA. Substitúcia by sa mala obmedziť na pacientov s „nízkym rizikom rakovina prostaty recidíva (Gleasonovo skóre pred operáciou <8, pT1-2, PSA <10 ng / ml) “(smernica EAU).
- Kontraindikácie pre substitúciu testosterónu sú uvedené nižšie.
Kontraindikácie
Absolútna kontraindikácia pre správa testosterónu je známe a neliečené alebo pokročilé rakovina prostaty.Testosterón vedie k podpore (rýchlemu rastu) rakovina prostaty. Avšak, hormonálna substitučná terapia (HRT) s testosterónom sa nezdá viesť k zvýšeniu nového vývoja (iniciácie) rakoviny prostaty: Štúdia s takmer štvrtinou milióna mužov vo veku 69 rokov v priemere medzi rokmi 2009 a 2012 z Národného registra rakoviny prostaty a predpísaného registra liekov vo Švédsku preukázala, že neexistuje žiadna významná súvislosť medzi TRT a rizikom rakoviny prostaty pri náhrade testosterónom terapie (TRT) bol podaný (OR 1.03, 95% CI 0.90 - 1); na rozdiel od toho sa v porovnávacej skupine krátko po začiatku substitučnej liečby testosterónom (pravdepodobne kvôli častejším lekárskym prehliadkam) pozorovalo 17% zvýšené riziko (OR 35, 1.35% CI 95 - 1.16) pre rakovinu prostaty (nízke riziko); u mužov, ktorí už boli substituovaní testosterónom najmenej jeden rok, sa riziko agresívnych foriem rakoviny dokonca znížilo o 1.56% (OR 50, 0.50% CI 95-0.37). Ďalšie kontraindikácie (usmernenie EAU).
- Choroby ako napr polycytémia (choroba kostná dreň v ktorej červená krv bunky sa nekontrolovateľne množia) a kedy hematokritu (objem podiel bunkových prvkov v krvi)> 50% (kvôli hodnote hemoglobínu a hematokritu ↑ pri substitúcii testosterónom).
- Nejasné nálezy na prostate
- Hodnota PSA> 4 ng / ml
- Závažné príznaky dolných močových ciest spôsobené benígna hyperplázia prostaty (Rozšírenie prostaty).
- Karcinóm prsníka (rakovina prostaty)
- Neliečená obštrukčná spánková apnoe (prestávky v dýchaní počas spánku spôsobené obštrukciou dýchacích ciest; hoci sa nepreukázala súvislosť medzi obštrukčnou spánkovou apnoe a substitúciou testosterónu).
- Rozšírený kardiomyopatia (choroba srdce spojené so zväčšením srdcového svalu).
- ťažký vysoký tlak (vysoký krvný tlak).
- Hyperkalcémia (prebytok vápnik) pri zhubných (zhubných) nádoroch.
Aktívne zložky (hlavná indikácia)
Prihláška | Účinná látka | HWZ | Špeciálne vlastnosti |
ústnej | Testosterón undekanoát | 1,6 h |
Krátkodobé výkyvy sérových hladín Najvyššie plazmatické koncentrácie testosterónu nedekanoátu priemerne po štyroch hodinách.
Kvôli vysokému účinku „first-pass“ testosterónu v pečeň s rýchlou degradáciou látky sú potrebné 3 až 4 denné jednotlivé dávky. Zlá biologická dostupnosť! Zatiaľ skôr menší význam |
bukálne | Testosterón |
Krátkodobé výkyvy hladín v sére
Podráždenie sliznice |
|
intramuskulárna | Testosterón enanthát * | 4,5 d | V obidvoch prípadoch je potrebná hlboká intramuskulárna injekcia! |
Testosterón undekanoát * |
Prvé dva injekcie dostávajú s odstupom šiestich týždňov, ostatné každé tri mesiace. * Neodporúča sa: vysoko kolísavé hladiny, nefyziologicky vysoké po injekcii.
hlboký intramuskulárna injekcia požadovaný! Jaskyňa: antikoagulácia. Vedie k stabilnej hladine testosterónu. |
||
podkožný | Pelety testosterónu | Vyžaduje sa chirurgická implantácia. Riziko dislokácie. | |
Neskrotálne transdermálne (ako gél alebo náplasť) | Testosterón | Koža brucha alebo nadlaktia / stehná: cutis slúži ako rezervoár, z ktorého sa liečivo kontinuálne uvoľňuje do krvi počas 24 hodín; po približne štyroch hodinách sú sérové hladiny v normálnom rozmedzí | |
Testosterón |
Na začatie terapie je väčšinou vybraný prostriedok Aplikácia gélu ráno vedie k maximálnej hladine testosterónu v ranných hodinách, takže tu možno napodobniť fyziologický účinok. Riziko prenosu v dôsledku kontaktu pokožky s pokožkou s deťmi alebo ženami zriedka podráždenie pokožky |
||
Testosterón |
Spôsob účinku testosterónovej hormonálnej substitučnej liečby
Spôsob účinku testosterónu hormonálna substitučná terapia.
Účinky hormonálnej substitučnej liečby testosterónom ovplyvňujú takmer všetky orgány alebo orgánové systémy:
- Udržiavanie optimálnych fyzických, sexuálnych, emocionálnych a kognitívnych schopností zdravie.
- Zvýšte libido
- Spermatogenéza (spermatogenéza) a tvorba semennej plazmy (spermie tekutina zo sexuálnych žliaz).
- Antiaterogénne účinky (zníženie lipoproteínu (a), zvýšenie fibrinolýzy).
- Zvýšenie svalovej hmoty
- Zvýšenie svalovej sily
- Prevencia osteoporóza (úbytok kostnej hmoty) a krehkosť súvisiaca s vekom.
- Pokles artralgie
- Lipolýza vyvolaná katecholamínom, najmä zníženie viscerálnej adipozity (mobilizácia triglyceridy).
- Pokles séra leptín úrovniach.
- Vylepšená citlivosť na inzulín *
- Srdcový výdaj, rozšírenie koronárnych ciev plavidlá (srdce chorobné cievy).
- Zvýšte erytropoézu (tvorbu zrelých erytrocyty z krvotvorných kmeňových buniek krvotvorby kostná dreň) a imunitné funkcie.
- Zlepšenie nálady - najmä u starších depresívnych mužov.
- Určitá ochrana pred autoimunitnými chorobami - napríklad reumatoidná artritída.
- Stimulácia STH (rastového hormónu)
Informácie o dávkovaní
- Pokyny na transdermálnu aplikáciu (správa liečiva vo forme náplasti): pacient by mal po obliekaní počkať približne 5 minút po aplikácii; ruky musia byť očistené mydlom a voda na odstránenie zvyškov gélu; počas prvých 6 hodín po aplikácii gélu obsahujúceho testosterón sa treba vyhnúť priamemu fyzickému kontaktu s inými osobami (najmä so ženami a deťmi).
- Substitúcia by mala byť pôvodne obmedzená na 3 - 6 mesiacov a ďalšie pokračovanie by malo závisieť od toho, či dôjde k zlepšeniu subjektívnych sťažností a objektívnych nálezov.
- Po troch, šiestich a dvanástich mesiacoch a potom každý rok by sa mala vyhodnotiť „odpoveď na liečbu“.
Nežiaduce účinky
- Vedľajšie účinky: Podráždenie pokožky
Potenciálne vedľajšie účinky hormonálnej substitučnej liečby testosterónom.
- Hladiny hemoglobínu a hematokritu ↑
- Polyglobúlia (krv zhrubnutie v dôsledku zvýšenia počtu červených krviniek) - v dôsledku nefyziologických hladín testosterónu (zriedkavá príčina).
- trombocytóza (nárast v doštičky normálnych úrovniach).
- Opuchy (voda retencia), zadržiavanie tekutín - v dôsledku zníž sodík vylučovanie obličkami, tepnami vysoký tlak (vysoký krvný tlak), srdce zlyhanie (srdcová nedostatočnosť).
- Dyslipidémia - HDL cholesterolu pokles s väčšinou malými LDL zvýšenie hladiny cholesterolu.
- Akné (napr akné vulgaris) - zriedkavé, na začiatku liečby).
- Zhoršenie spánkového apnoe (zriedkavé).
- gynekomastia (zväčšenie mliečnej žľazy u mužov; zriedkavé).
- Priapizmus (erekcia trvajúca> 4 hodiny bez sexuálnej stimulácie; 95% prípadov je ischemický alebo priapizmus s nízkym prietokom, ktorý je veľmi bolestivý) (veľmi zriedkavé)
- Hepatotoxicita (pečeň- poškodenie; iba so 17 alfa-alkylovanými derivátmi androgénu).
- Kardiovaskulárne riziká sú kontroverzné:
- Zvýšené riziko: infarktu myokardu (srdcový infarkt), mŕtvice (mŕtvica)
- Postup hodnotenia rizika EMA (Európska agentúra pre lieky) nepreukázal žiadny dôkaz o tom, že lieky obsahujúce testosterón zvyšujú kardiovaskulárne riziko, ak sa používajú v súlade s licenciou
- Žiadne zvýšené riziko: infarktu myokardu alebo akútneho koronárneho syndrómu, apoplexie, zlyhanie srdca (srdcové zlyhanie) alebo kardiovaskulárna smrť.
- Nižšia miera kardiovaskulárnych príhod a nižšia úmrtnosť na všetky príčiny; doteraz najväčšia skupina (83,010 0.76 mužov poistených so zdokumentovaným hypogonadizmom / hypofunkciou gonád). Účastníci nemali v anamnéze infarkt myokardu ani mŕtvicu. Výsledky: miera infarktu myokardu bola štvrtinová (HR 95; 0.63% CI 0.93-XNUMX) a miera apoplexie bola o tretinu nižšia.
- U starších mužov (308) s nízkymi alebo nízkymi normálnymi hladinami testosterónu boli tri roky liečby testosterónom verzus placebo terapia neviedla k signifikantnej zmene hrúbky intima média (meranie hrúbky intima média): ultrazvuk vyšetrenie na zistenie arteriosklerotických vaskulárnych zmien) alebo pri koronárnej kalcifikácii, ani pri zlepšení sexuálnych funkcií alebo kvality života.
- Celomanómové asociačné štúdie (GWAS) zistili, že u mužov s určitými gen varianty v géne JMJD1C majú zvýšené hladiny testosterónu. Na základe Mendelovskej randomizačnej analýzy sme skúmali, či rovnaké gény, ktoré zvyšujú hladinu testosterónu, ovplyvňujú aj riziko kardiovaskulárnych chorôb. Tu sú výsledky:
- Bolo spojené každé zvýšenie hladiny testosterónu o 1 nmol / l.
- Iba s malým zvýšeným rizikom infarktu myokardu (pomer šancí 1.17; 0.78 - 1.75).
- S dvojnásobným rizikom tromboembolickej príhody (pomer šancí 2.09; 95% interval spoľahlivosti 1.27 až 3.46)
- S takmer 8-násobne zvýšeným rizikom zlyhanie srdca (pomer šancí 7.81; 2.56 - 23.8)
To, či terapia testosterónom zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod, si vyžaduje samostatnú štúdiu.
- Bolo spojené každé zvýšenie hladiny testosterónu o 1 nmol / l.
- V prvých šiestich mesiacoch sa riziko zvýšilo u mužov liečených testosterónom s hypogonadizmom pre venózny tromboembolizmus; výskyt tromboembolizmu (hlboký žila trombóza, pľúcne embólia, nešpecifikovaný venózny tromboembolizmus) 15.8 / 10,000 25 osoborokov (v porovnaní s kontrolnou skupinou: zvýšený priemerne o 95% (6% interval spoľahlivosti -66% až + 52%); v prvých šiestich mesiacoch: výskyt tromboembolických príhod v testosteróne. -liečení muži: 6% (-146% až + XNUMX%).
Pravidelné kontroly
Pri substitučnej liečbe testosterónom by sa mali vykonávať pravidelné kontroly vrátane testu PSA, hematokritu, palpácie konečníka prostaty a sonografie konečníka prostaty:
- Polročne pre prvý rok
- Od druhého roku raz ročne
Andropauza a diabetes mellitus typu 2
Substitúcia testosterónom u mužov so zníženou hladinou testosterónu v sére a diabetes mellitus 2. typu vedie k zníženiu:
- Hladiny sérového inzulínu nalačno
- Hladina glukózy v sére
- HbA1c
Výsledkom liečby testosterónom je tiež chudnutie a zlepšenie kardiovaskulárneho systému rizikové faktory u hypogonadálnych obéznych mužov s typom 2 a bez nich cukrovka mellitus
.
Estrogénová terapia u starnúceho muža
V štúdii (Giri et al., Atherosclerosis. 1998; 137: 359-366) starších zdravých mužov viedla estrogénová terapia 0.5-2 mg perorálne mikronizovaného 17-beta estradiolu k nasledujúcemu:
- Pokles LDL cholesterolu
- Zvýšenie HDL cholesterolu
- Pokles homocysteínu a fibrinogénu
Došlo k tomu bez zvýšenia v trombóza markery ako trombínantitrombín III komplex, proteín C a von Willebrandov faktor. Avšak randomizovaná, placebokontrolovaný pokus - Coronary Drug Project, 1970 - nedokázal ochranný účinok estrogény u mužov po infarkte myokardu (infarkt). Štúdia naopak preukázala trojnásobné zvýšenie tromboembolických príhod a počet nonletálnych infarktov myokardu bol asi dvakrát vyšší. Záver! Liečba starnúcich mužov s estrogénmi sa v súčasnosti neodporúča!
Doplnky výživy (doplnky výživy; dôležité látky)
V prítomnosti nespavosť (poruchy spánku) spôsobené andropauzou, pozri nižšie Nespavosť / Liečivá terapia /Doplatky.