Laserová terapia pre problémy s močovým mechúrom u žien

Trpí viac ako 50% všetkých žien slabosť močového mechúra, inkontinencia alebo náhle nutkanie na močenie počas života, nútiť ich, aby navštívili toaletu. Kvalita života je tým výrazne obmedzená. Problémy narastajú s vekom a sú zvlášť výrazné počas menopauza. Aj v mladom veku predispozícia môže viesť na časté mechúr infekcie (zápal močového mechúra), ktoré sú častou príčinou antibiotík terapie do staroby. Rozlišujú sa tieto problémy s močovým mechúrom:

  • Stres Inkontinencia moču (SUI) - je definovaná ako nedobrovoľná strata moču počas fyzickej námahy alebo kýchania alebo kašľa; je spojená s nadmernou činnosťou mechúr až o 50%.
  • Hyperaktívny močový mechúr (ÜAB, OAB = hyperaktívny močový mechúr, urgentná symptomatológia, urgentná potreba) - definované ako nutkanie na močenie so stratou moču alebo bez nej, ktoré sa môže prejaviť v
    • Imperatívne močenie (náhly nástup silného nutkania na močenie, ktoré je ťažké oddialiť)
    • Pollakisúria (časté močenie s málo naplneným mechúr).
    • Noktúria (časté nočné močenie bez základného ochorenia (napr. Akútne alebo chronické infekcie, neurogénne príčiny)).
  • Zmiešaný Inkontinencia moču (MUI) - definované ako súčasný výskyt príznakov urgentná inkontinencia a stresová inkontinencia; pacienti strácajú moč počas stresu a zároveň trpia silne sotva potlačiteľnými nutkanie na močenie.

Podrobný história medicíny je prvým krokom k objasneniu problémov s močovým mechúrom. Pre vypracovanie liečebného plánu je dôležitá najmä gynekologická a pôrodnícka anamnéza, príslušné sprievodné ochorenia a lieky. Na vyhodnotenie symptómov, závažnosti alebo zhoršenia kvality života možno použiť validované dotazníky [pokyny 1, 2]. Močiace denníky sú užitočné pri kvantifikácii frekvencie močenia počas dňa a noci a pri zaznamenávaní inkontinencia epizódy. Pre akýkoľvek nový nástup do inkontinencia, symptomatická Infekcie močových ciest by mal byť vylúčený rozbor moču.

Možnosti liečby

Konzervatívne možnosti liečby sú vždy prvým krokom terapie, podľa pokynov a môže sa líšiť v závislosti od príčiny a symptómov. Pre stresová inkontinencia, panvové dno cvičenia sú prvou líniou terapie, v kombinácii s tréningom močového mechúra. Najmä počas tehotenstva a po porode, panvové dno na prevenciu inkontinencie by sa malo používať školenie. Často prispievajúca príčina stresová inkontinencia is obezita. Zníženie hmotnosti o viac ako 5% problém výrazne zlepšuje. Biofeedback, farmakoterapia a tiež pesarová terapia (zariadenie zavedené do vagíny) majú pevné miesto v liečbe stres inkontinencia. Lieky môžu zahŕňať DULOXETINE - a serotonínu/noradrenalínu inhibítor spätného vychytávania. Zvyšuje uzáver močovej trubice zvýšením aktivity pudendálneho nervu. Chirurgická liečba by sa mala zvážiť až po vyčerpaní konzervatívnych možností. V súčasnosti sa uprednostňujú vložky chirurgických pások, ktoré napomáhajú mechanizmu uzáveru močovej trubice, pretože sú úspešné vo> 75% prípadov. Pre hyperaktívny močový mechúr panvové dno cvičenia a behaviorálna terapia sú terapiou prvej línie. Lieky zahŕňajú anticholinergiká, mirabegron (ß3-mimetikum) a botulotoxín. Laserová terapia pri problémoch s močovým mechúrom

Súčasné možnosti konzervatívnej liečby, ako sú cvičenia panvového dna, elektrická stimulácia a pesarová terapia, sú bohužiaľ často neuspokojivé a sú spojené s nízkou mierou poddajnosti. Možnosti liekovej terapie sa často prerušujú pre vedľajšie účinky a nedostatok účinnosti. Chirurgická liečba je tiež v mnohých prípadoch neuspokojivá, nehovoriac o miere komplikácií. S inovatívnym prielomovým CO2 alebo Er: Yag laserová terapia, existuje jednoduchý, neinvazívny a vysoko efektívny spôsob liečby všetkých vyššie uvedených problémov. To sa deje stimuláciou vlastných regeneračných mechanizmov tela. Indikácie (oblasti použitia)

  • Stres inkontinencia (stresová inkontinencia).
  • Hyperaktívny močový mechúr (OAB) s alebo bez inkontinencie.
    • imperatív nutkanie na močenie (Naliehavosť, Drangymptomatik).
    • Pollakisúria (časté močenie s málo naplneným mechúrom).
    • Noktúria (časté nočné močenie bez základného ochorenia (napr. Akútne alebo chronické infekcie, neurogénne príčiny)).

Kontraindikácie

  • Akútny zápal
  • Premalígne (zmeny tkaniva, ktoré histopatologicky predpovedajú malígnu degeneráciu) alebo malígne (malígne) ochorenie
  • Predchádzajúca operácia vaginálnej sieťky.

Pred ošetrením

Pred začiatkom liečby by mal byť medzi lekárom a pacientom uskutočnený vzdelávací a poradenský rozhovor. Obsahom rozhovoru by mali byť ciele, očakávania a možnosti liečby, ako aj vedľajšie účinky a riziká. Predovšetkým musí byť podrobná diskusia o ďalších terapeutických možnostiach, vrátane predtým vykonaných terapií.

postup

močová trubica (močová trubica), zvierač močového mechúra a časť dna močového mechúra sú v tesnej blízkosti prednej pošvovej steny / pošvovej steny (vzdialenosť niekoľko milimetrov). Preto je laserová aplikácia možná cez vagínu. Po zavedení laserovej sondy klzkej s detským olejom, vaginálnej koža je laserovaná v definovaných intervaloch, každý od seba 1 cm. Existujú dva postupy:

  • Ošetrenie celej vagínyLaserová aplikácia špirálovitým rotačným pohybom o 360 °. Tento postup je zvyčajne užitočný, pretože vo veľmi mnohých prípadoch existuje súčasne vulvovaginálna atrofia vaginálnej suchosti a dyspareunia (bolesť počas pohlavného styku).
  • Liečba prednej vaginálnej steny (vaginálnej steny) Alternatívne niektorí autori opísali liečbu iba prednej vaginálnej steny, pričom posunuli vaginálnu sondu k prednej vaginálnej klenbe vagíny a potom stiahli sondu centimeter po centimetri.

Ošetrenie trvá asi 5 - 10 minút a je bezbolestné až takmer bezbolestné. Príležitostne sa vníma malé, nerušivé zahrievanie a pocit močenia. Pocitovo je aplikácia podobná vaginálnej ultrazvuk.

Spôsob účinku

Spôsob účinku v strese močová inkontinencia (SUI) zatiaľ nie je presne známy. Predpokladá sa - analogicky k účinku na lamina propria vagíny (spojivové tkanivo vrstva vagíny) - že laserové ošetrenie vedie k zlepšeniu uzáveru močovej trubice (obštrukcii močovej trubice) regeneráciou periuretrálnej („okolo močová trubica“) Tkanivo, tj. Posilňovaním a napínaním, ako aj zadržiavaním tekutín a zlepšovaním krv dodávka do spojivové tkanivo. Ako ukazujú početné štúdie, týka sa to tak stresovej inkontinencie, ako aj hyperaktívnej funkcie močového mechúra. Spôsob účinku laserov (erbium YAG laser, CO2 laser) používaných pri urogynekologických indikáciách je založený na hypertermii (prehriatie) a koagulácii (koagulácia proteínu). Hypertermia vedie k napnutiu tkaniva a regenerácii epidermálnych a subepidermálnych štruktúr zahrievaním tkaniva na 45 - 60 ° C alebo koaguláciou a abláciou (laserová vaporizácia) na 60 - 90 ° C prostredníctvom aktivácie proteínov tepelného šoku a denaturácie kolagénových vlákien, a to od:

  • Stimulácia extracelulárnej matrix (extracelulárna matrix, medzibunková látka, ECM, ECM) z hľadiska príjmu živín a zadržiavania tekutín.
  • Nová formácia
    • Elastické a kolagénové vlákna
    • Kapiláry.

V závislosti od nastavenia energie sa zameriava na účinok hypertermie alebo koagulácie a ablácie. Sú možné kombinované nastavenia. Vlnová dĺžka CO2 laseru je 10.6 µm, laser Er: Yag 2940 nm. Oba sú absorbované tkanivom voda. Výsledok laseru Erbium YAG je asi 15-krát vyšší ako laseru CO2. Frakčné laserové aplikácie

Na rozdiel od ablatívnych foriem laserová terapia, pri ktorom sa tkanivo odstráni zo širokej oblasti a vytvorí sa oblasť rany, ktorá je závislá na veľkosti ablatovanej oblasti, frakcionovaná terapia - iba táto sa používa v urogynekologickom poli - vytvára drobné mikroskopické špendlíkyrany so zdravými koža oblasti medzi nimi. Pretože len asi 20 - 40% ošetrenej oblasti je laserovaných a zvyšok zostáva nedotknutý, existuje len málo vedľajších účinkov a hojenie je rýchle. Energia lasera preniká do epitel a dosahuje vrstvu subepiteliálneho tkaniva (vagína: lamina propria). Podkladový fibromuskulárny koža vrstvy nie sú dosiahnuté, takže sú ušetrené. V závislosti na laserovej energii je maximálna hĺbka penetrácie asi 200 - 700 µm (0.2 - 0.7 mm). To zaisťuje, že okolité tkanivo nie je poškodené. Cielené poranenie stimuluje regeneráciu pokožky uvoľňovaním tepla šok proteíny a rôzne rastové faktory (napr. TGF-Beta). Výsledkom je obnova zdravej výživy epitel a podkladová subepiteliálna vrstva, v pošve, lamina propria, s normálnou funkciou, vrátane v uretrovezikálnom uhle. Keďže močová trubica je vývojovo odvodený z rovnakého tkaniva ako vonkajšie pohlavné orgány a vagína, laserová energia v močovej trubici, periuretrálne tkanivo (okolo močovej trubice) a dno močového mechúra naznačuje regeneračné účinky ako vo vagíne. Funkčné účinky to potvrdzujú (pozri nižšie v časti „Výsledky“). Energia lasera ukladá tekutinu, voda- viažuce glykoproteíny a kyselina hyalurónová a stimuluje tvorbu kolagén a elastické vlákna. Obzvlášť dôležitá je tvorba nových kapilár, ktorá zaručuje dlhodobý prísun kyslík a živiny. Účinok na stresovú inkontinenciu

Príčinou stresovej močovej inkontinencie (SUI) je slabosť spojivové tkanivo a svaly panvového dna. Periuretrálne a paravaginálne tkanivo je trvalo posilnené a konsolidované pomocou laserová terapia. Anatomicky a histologicky sa pošvové steny zahustia a zlepšia sa krv prietok a stabilita do panvového dna, ako aj do zvierača močovej trubice a parauretrálnych tkanív. Vagina obnovuje svoje normálne kyslé pH, je elastická, rozťažná a vlhká. Počas sexuálneho vzrušenia je z lamina propria vytláčaná tekutina, ktorá zaisťuje mazanie pri pohlavnom styku. Všetky tieto účinky boli preukázané mikroskopicky a kontrolovanými štúdiami. Účinok na hyperaktívny močový mechúr

Patofyziologické príčiny hyperaktívneho močového mechúra (ÜAB, OAB = Hyperactive Bladder) sú zložité. Degeneratívne zmeny spôsobené pôrodom a nedostatkom hormónov v oblasti panvového dna však zohrávajú funkčne dôležitú úlohu. Liečba hyperaktívneho močového mechúra má čiastočne veľmi odlišné centrálne a periférne liečivé, behaviorálne terapeutické, ale aj intravezikálne („vnútri močového mechúra“) a neuromodulačné východiská. Intenzívny tréning svalov panvového dna tiež vedie k zlepšeniu príznakov. Fyziologicky sú informácie o stave plnenia močového mechúra spúšťané aferentnými nervovými dráhami panvového dna, močovej trubice, steny močového mechúra a urotelu (viacvrstvové krycie tkanivo (epitel) močových ciest), ktoré sú narušené rôznymi mechanizmami v OAB. Zostáva nejasné, či mechanizmus akcie lasera v OAB, ako pri stresovej inkontinencii, je pozitívne ovplyvnená posilnením panvového dna, prípadne dodatočne mechanickým alebo chemickým vplyvom na aferentné uzly alebo kombináciou. Pozitívny účinok je však nespochybniteľný. Linov 3-D ultrazvuk štúdie ukazujú pokles močového mechúra krk pohyblivosť, pohyblivosť v strednej časti močovej trubice a oblasti s úplnou ozvenou celej močovej trubice. Interpretujú to ako laserom indukované zmeny periuretrálneho spojivového tkaniva spojené so zlepšením symptómov OAB.

výsledky

V roku 2012 spoločnosť Fistonic prvýkrát informovala o laserovej terapii stresovej inkontinencie na 15. kongrese Európskej spoločnosti pre sexuálnu medicínu v Amsterdame. Odvtedy existuje veľa štúdií, ktoré zabezpečili účinnosť laserovej terapie pri stresovej inkontinencii, hyperaktívnom mechúre a zmiešaných formách [4, 11, 13, 15, 17-31]. Mnohé štúdie boli prospektívne nerandomizované pozorovacie štúdie bez kontrolných skupín a niektoré s malým počtom účastníkov a krátkym obdobím sledovania. Niektoré parametre štúdie sa veľmi líšili. Výsledky týkajúce sa hlavných objektovateľných parametrov boli:

  • Potvrdené dotazníky o symptomatológii a kvalite života [pokyny 1, 2]: napr.
    • ICIQ-UI-SF (medzinárodná konzultácia inkontinenčného dotazníka urinárna inkontinencia v krátkej forme) [napr. 11, 18, 24, 27].
    • APFQ = Austrálsky dotazník na panvové dno [21 (otázky týkajúce sa SUI + OAB)]
    • Krátky formulár dotazníka o dopade inkontinencie (IIQ-7).
    • Krátka forma urogenitálneho núdzového inventára (UDI-6 a IID-7).
    • Skóre príznakov hyperaktívneho močového mechúra (OABSS)
  • Objektívne parametre:
    • Skúška podložkou
    • urodynamické parametre:
      • ZEg, zvýšenie tlaku v močovej trubici.
    • Perineometria
    • Perineálny ultrazvuk

hodnotenie

  • Overené dotazníky
    • Všetky prieskumy preukázali rovnako významné zlepšenie symptomatológie, sexuálnych funkcií a kvality života.
  • Objektivizovateľné parametre
    • V teste podložky všetky testy preukázali významné vylepšenia.
    • Pokiaľ ide o urodynamické parametre, iba dve vyšetrenia preukázali odlišné výsledky (1 x ↑, 1 x ±):
      • Khalafalla zistila výrazné zlepšenie urodynamických parametrov šesť mesiacov po liečbe laserom (maximálny tlak v močovej trubici (MUP), maximálny tlak pri uzávere močovej trubice (MUCP), funkčná dĺžka močovej trubice (FUL), dĺžka kontinencie (CL), oblasť tlaku pri uzávere močovej trubice), kontinencia oblasť (CA)).
      • Tien nezistil žiadne zmeny v urodynamických parametroch s významným zlepšením testu na doštičke.
    • V perineometrii (meranie sily kontrakcií svalov panvového dna) boli výsledky odlišné [2x ↑, dva 1x ±):
      • Dve štúdie preukázali významné zlepšenie funkcie svalov panvového dna.
      • Lin nezistil žiadne zvýšenie kontraktility svalov panvového dna, aj keď perineálna sonografia jednoznačne podporovala subjektívne zlepšenie SUI a OAB.
    • 3D perineálny ultrazvuk po šiestich mesiacoch odhalil:
      • pokles v
        • Mobilita krku močového mechúra
        • Polovičná mobilita
        • Oblasti celej močovej trubice, ktoré sú ozveny.

      Podľa interpretácie autorov to naznačuje zmeny vyvolané laserom v močovom mechúre krk, močová trubica (močová trubica) a periuretrálne („okolo močovej trubice“) spojivové tkanivo, ktoré viesť k zlepšeniu problémov s inkontinenciou (slabosť močového mechúra).

  • Biopsia / histológia
    • Bioptické vyšetrenia pred a po laserovej terapii sa uskutočňovali v dvoch prácach: z prednej vaginálnej steny a z uretrovesikálneho uhla. Obidve práce preukázali regeneráciu pošvového epitelu (epitelu, lamina propria) s významným zvýšením kolagén vlákna a kapilárnej krv plavidlá.

Vyhliadky počiatočných zaujímavých štúdií

Výsledky randomizovaných kontrolovaných štúdií

K dnešnému dňu existuje iba jedna randomizovaná kontrolovaná štúdia stresovej močovej inkontinencie (SUI). 114 pacientov pred menopauzou (asi desať až pätnásť rokov predtým menopauza(čas poslednej menštruácie) boli randomizovaní do skupiny s laserovým zákrokom a do fingovanej skupiny. Validované dotazníky o inkontinencii moču, kvalite života alebo sexuálnych funkciách, perineometrii (meranie pevnosť of kontrakcie svalov panvového dna) a vyhodnotili sa vedľajšie účinky. U všetkých validovaných dotazníkov došlo k signifikantnému zlepšeniu problémov s inkontinenciou, sexuálnych funkcií, kvality života a perineometrie po ukončení liečby v laserovej skupine v porovnaní s kontrolnou skupinou s fingovanou liečbou, bez výrazných vedľajších účinkov a dobrej znášanlivosti. Výsledky dlhodobých štúdií

V súčasnosti existujú iba tri dlhodobé štúdie, ktorých sledovanie bolo 24 až 36 mesiacov po ukončení laserovej terapie. González Isaza potvrdil významné zlepšenie symptómov po 12, 24 a 36 mesiacoch u 161 postmenopauzálnych pacientov s miernou stresovou močovou inkontinenciou (SUI), z ktorých 40% užívalo hormonálna substitučná terapiapomocou hodnôt ICIQ-SF a testu podložky. Gambacciani študoval 205 postmenopauzálnych pacientov predovšetkým z hľadiska vulvovaginálnej atrofie (zmeny na vagíne (vagína) a vulvy (súbor vonkajších primárnych pohlavných orgánov), ktoré sa môžu vyskytnúť u žien so znižujúcou sa hladinou estrogénu). Medzi nimi bolo 114 pacientok s inkontinenciou moču (slabosť močového mechúra). U týchto pacientov bola predná pošvová stena (pošvová stena) dodatočne liečená laserovou terapiou. Použitím validovaných dotazníkov (VHIS, ICIQ-UI SF) došlo k významnému zlepšeniu vaginálnych problémov (vaginálne problémy) aj SUI 12 mesiacov po ukončení liečby. V následných vyšetreniach po 18 a 24 mesiacoch sa pozitívne účinky pomaly vracali na základné hodnoty. Zaujímavá bola tretia skupina používajúca lokálnu terapiu (lokálna estrogény alebo lubrikanty), ktorých zlepšenie symptómov bolo takmer rovnaké ako pri laserovej terapii, ale ktorých účinky po ukončení liečby už neboli zistiteľné. Behnia-Willison študovala 58 žien, z ktorých 45 bolo po menopauze (44 dostávalo vaginálny estrogén) s pozitívnym nálezom kašeľ test a hypermobilita močovej trubice ultrazvuk. Všetci boli vyzvaní, aby pokračovali v lokálnej estrogénovej terapii a cvičeniach na panvové dno. Približne 70% preukázalo štatisticky významné zlepšenie kvality života, symptómov SUI a OAB (príznaky stresovej inkontinencie a hyperaktívneho močového mechúra) 12 a 24 mesiacov po ukončení liečby. Výsledky porovnávacích štúdií

  • OAB (hyperaktívny močový mechúr): farmakoterapia verzus laserová terapia Okui študoval dve skupiny liekovej terapie pacientov trpiacich OAB. Účinky anticholinergiká (N = 50) sa porovnajú s ß3-mimetikom mirabegron (N = 50) a vaginálna laserová terapia (N = 50). Liečebný režim sa dodržiaval počas celého pozorovacieho obdobia jedného roka. Naproti tomu laserová terapia bola prerušená po troch aplikáciách v štvortýždňových intervaloch po troch mesiacoch. Konečné hodnotenie sa uskutočnilo po jednom roku. Použitie laseru vykázalo ekvivalentné pozitívne zlepšenie symptomatológie aj sedem mesiacov po poslednej laserovej terapii. Vedľajšie účinky však boli výrazne nižšie a vaginálne zdravie sa tiež výrazne zlepšilo, ako ukazuje skóre VHIS.
  • Porovnanie medzi chirurgickým zákrokom a laserovou terapiou: V porovnaní medzi TOT (transobturátorová páska), TVT (beznapäťová vaginálna páska) a laserovou terapiou ukázali testy s vložkou a ICIQ-SF porovnateľné terapeutické výsledky. Laserová terapia bola jednoznačne lepšia v OABSS teste a v miere komplikácií.

Intrauretrálne laserové aplikácie.

Gaspar a kol. Uviedli použitie intrauretrálneho erbium: Yag lasera v dvoch pilotných štúdiách. V prvej štúdii bolo 22 pacientov so SUI III a v druhej štúdii 29 pacientov (14 = stredná, 11 = závažná, 4 = veľmi závažná HI) liečených dvoma aplikáciami laseru. Tri a šesť mesiacov po ukončení liečby hlásili významné zlepšenie problémov s inkontinenciou (ťažkosti s močením). Znášanlivosť bola dobrá a miera vedľajších účinkov bola nízka.

Po liečbe

Po liečbe sa pacienti môžu okamžite vrátiť do svojho obvyklého života. Nie sú potrebné žiadne špeciálne terapeutické opatrenia. Hydratačný krémy a sú možné ďalšie známe miestne opatrenia. Tri až štyri dni by nemalo dochádzať k pohlavnému styku.

Možné komplikácie

Vedľajšie účinky sú minimálne a zvyčajne trvajú iba 3 - 4 dni.

  • Výtok menší (hnedý, ružový, vodnatý).
  • Citlivosť na dotyk
  • Dyzúria (bolesť počas močenia)
  • Zápal
  • Svrbenie (svrbenie) / edém (opuch) / začervenanie
  • Škvrny (zriedkavé)

Výhody laserovej terapie

  • Prakticky bezbolestná terapia
  • Bez predbežnej úpravy
  • Bez významných vedľajších účinkov
  • Bez anestézie
  • Bez následnej starostlivosti
  • Bez hormónov
  • Ambulantné (dá sa vykonať za pár minút)

Kritické hodnotenie

Momentálne často chýba

  • Veľké a randomizované štúdie
    • V porovnaní s predchádzajúcimi terapiami
    • S dlhodobými výsledkami
  • Porovnanie rôznych laserových systémov
  • Jednotný terapeutický režim pre laserovú terapiu v genitálnej oblasti.
    • ablativ
    • Tepelné nealatívne
    • Ablatívne + tepelné kombinované
  • Jednotné dávky alebo dávka-vzťahy s odpoveďami.

Pokračovať

Napriek mnohým nezodpovedaným otázkam je laserová terapia terapiou s veľkými vyhliadkami do budúcnosti, pretože miera úspešnosti je pomerne vysoká s dobrou poddajnosťou pacienta a niekoľkými vedľajšími účinkami (pozri vyššie „Výhody terapie“) v kombinácii s výrazne zlepšenou kvalitou života. (celkové a sexuálne). Po vyčerpaní všetkých terapeutických možností odporúčaných v doterajších pokynoch je už dnes možné ju ponúknuť ako možnú alternatívnu alebo doplnkovú liečbu s vyššie uvedenými obmedzeniami. Pri stresovej inkontinencii (vyskytuje sa pri nedobrovoľnom úniku moču pri kašli alebo kýchaní) namiesto chirurgického zákroku, najmä z hľadiska toho, že v súčasnosti uprednostňované pásky sú kontroverzné z dôvodu dlhodobých vedľajších účinkov. Pri syndróme hyperaktívneho močového mechúra (OAB) sa o ňom dá hovoriť ako o a doplnok alebo alternatívu, pretože účinnosť je rovnako dobrá, ale miera vedľajších účinkov je veľmi nízka a vyskytuje sa iba krátko po dobu niekoľkých dní po aplikácii. Problémy s dodržiavaním súladu, ktoré sa opakovane popisujú v konzervatívnej liečbe stresovej inkontinencie a syndrómu hyperaktívneho močového mechúra (OAB), sa pri laserovej terapii nevyskytujú.