Rakovina močového mechúra: Drogová terapia

Terapeutické odporúčania

• V závislosti na prognostických kritériách adjuvans terapie pre povrchné (povrchné) mechúr karcinómy sú indikované po transuretrálnej resekcii (TUR); je nahraditeľný pre dobre diferencované neinvazívne primárne nádory. Cytostatiká (cisplatina, doxorubicín, mitomycín C, epirubicín) a imunomodulátor BCG (Bacillus Calmette-Guérin) sú k dispozícii. Zatiaľ čo u pacientov s nízkym rizikom progresie chemoterapie alebo imunoterapia sa považuje za rovnocennú u pacientov s vysokým rizikom progresie (nádory G 3, opakujúce sa nádory) intravezikálnych („zavedených do moču“). mechúr“) Je preferovaná liečba BCG. Metaanalýza dokázala preukázať zníženie rizika recidívy postintervenčnou včasnou instiláciou 8d. h. počas prvých 24 hodín po endourologickej resekcii nádoru) takmer 40%.
• Nesvalová invazívna rakovina močového mechúra (NMIBC):
  • Pre uroteliálny karcinóm močových ciest mechúr v nízkorizikovom štádiu žiadne ďalšie adjuvans chemoterapie instilácia by sa mala vykonať po TUR a včasnej instilácii [usmernenie S3].
  • V stredne alebo vysoko rizikových prípadoch instilácia terapie s mitomycín C alebo BCG (pozri nižšie) je primeraná po resekcii.
  • V prípade recidívy po BCG terapie, je potrebná cystektómia.
• Svalový invazívny karcinóm močového mechúra:
  • Štandardným chirurgickým zákrokom na liečenie je radikálna cystektómia
  • neoadjuvantnej chemoterapie (NACT; tj. Pred chirurgickou liečbou; 3-4 cykly cisplatina- obsahujúca kombinovanú chemoterapiu): môže zlepšiť prežitie pacientov so svalovou invazívnosťou rakovina močového mechúra (≥ T2) po cystektómii. Neoadjuvant cisplatina-obsahujúca chemoterapiu (použitie cytostatík na zníženie nádoru hmota pred chirurgickým zákrokom) odporúča Európska urologická asociácia (EAU) pre nemetastatické lieky rakovina močového mechúra. Tento prístup poskytuje výhodu prežitia 6% až 8% oproti samotnej cystektómii.
• Ak nie je včasná cystektómia indikovaná u pacientov s vysoko rizikovým uroteliálnym karcinómom močového mechúra, je potrebné vykonať instilačnú liečbu BCG. V prípade úplnej remisie po indukčnej fáze sa má tiež udržiavať udržiavacia liečba v trvaní najmenej 1 až najviac 3 rokov [smernica S3].
• U karcinómu in-situ (Tis) je intravezikálna terapia BCG indikovaná po TUR (terapia BCG podľa indukčného a udržiavacieho režimu [smernica S3]) ... Plná remisia sa dosiahne počas 5 rokov asi u 70% pacientov. Ak táto terapia zlyhá, je indikovaná radikálna cystektómia.
• Pri nesvalovo invazívnych rakovina močového mechúra (NMIBC) s nízkym stupňom diferenciácie („vysoký stupeň“), je intravezikálna BCG terapia zlato štandard alebo stĺp terapie zachovávajúcej močový mechúr. Táto sa má podávať ako udržiavacia liečba najmenej jeden rok.
  • Za prítomnosti vysoko rizikovej konštelácie je osvedčená a bezpečná procedúra cystektómia pre karcinóm močového mechúra vysokej kvality, a to aj bez dôkazu invázie svalov (zarastanie do svalu).
  • U starších pacientov s NMIBC sa javí vyššie riziko recidívy a progresie. Mali by sa preto liečiť a sledovať rovnako opatrne ako mladší pacienti.
• Terapia BCG sa má podávať podľa nasledujúceho režimu [smernica S3]:
  • Indukčný cyklus so 6 instiláciami BCG v týždenných intervaloch.
  • Udržiavacia terapia s 3 instiláciami BCG každý v týždenných intervaloch 3, 6 a 12 mesiacov po začiatku indukčného cyklu
  • U vysoko rizikových nádorov ďalšie 3 instilácie BCG v týždenných intervaloch každých 18, 24, 30 a 36 mesiacov po začiatku indukčného cyklu po zvážení prínosov a rizík alebo vedľajších účinkov.
• Pacienti s pT1 G3 nádormi sú osobitnou rizikovou skupinou, pretože nádor sa často stáva progresívnym (progresívnym). Tu je oprávnený pokus o úplnú TUR liečbu s použitím intravezikálnej profylaxie instilácie BCG; v prípade recidívy (recidívy choroby) pT1G3 v priebehu 3 - 6 mesiacov je indikovaná radikálna cystektómia.
• Metastatický karcinóm močového mechúra:
  • Samotná chemoterapia (obsahujúca cisplatinu) je indikovaná iba v prípade vzdialenej liečby metastázy.
    • „Pri prvolíniovej chemoterapii by sa malo restaging uskutočňovať každé 2–3 cykly (cykly 3–4 týždne)“ [smernica S3].
    • Liečba prvej línie: kombinovaná chemoterapia obsahujúca cisplatinu pozostávajúca z metotrexát, vinblastín, adriamycín a cisplatina (MVAC) alebo gemcitabín a cisplatina (GC).
      • „Pacienti vyhovujúci cisplatine“: kombinovaná liečba gemcitabín plus cisplatina (GC).
      • „Pacienti, ktorí nevyhovujú cisplatine“ (výkonnostný stav WHO alebo ECOG (ECOG-PS) na úrovni 2 alebo viac alebo. Karnofsky PS na úrovni 70% alebo menej; znížené zdravie; zhoršená funkcia obličiek (rýchlosť glomerulárnej filtrácie ≤ 60 ml / min); audiometrické strata sluchu stupeň ≥ 2 CTCAE („Bežné terminologické kritériá pre nežiaduce udalosti“); periférne neuropatie stupňa ≥ 2 CTCAE; a srdce zlyhanie trieda NYHA („New York Heart Association“)> 3): každý uvedený parameter sa považuje za vylučovacie kritérium.
        • Rýchlosť glomerulárnej filtrácie v rozmedzí 40 - 60 ml / min - odporúčanie - možno liečiť „cisplatinou v rozdelených dávkach.

        U „predtým neliečených pacientov s cisplatinou“ s metastatickým uroteliálnym karcinómom nie je v súčasnej verzii 2.0 usmernenia ešte definované: Pri liečbe inhibítory kontrolného bodu atezolizumab or pembrolizumab sa odporúčajú v prítomnosti preukázanej vysokej expresie PD-L1 („programovaná bunková smrť-ligand 1“) (pozri nižšie inhibítory imunitného kontrolného bodu PD-1).

        • Vyžadujú sa ďalšie predpoklady na ich terapiu:
          • pembrolizumab a CPS („kombinované pozitívne skóre“) ≥ 10.
          • atezolizumab ICS („skóre imunitných buniek“) ≥ 5%.
    • Terapia druhej línie
      • Po predchádzajúcej liečbe obsahujúcej platinu sa môže použiť inhibítor imunitného kontrolného bodu s vyššou úrovňou odporúčania pre pembrolizumab ako pre atezolizumab or nivolumab.
      • Ak sú inhibítory imunitného kontrolného bodu kontraindikované, má sa použiť vinflunín.
  • Inhibítory imunitného kontrolného bodu PD-1:
    • Pembrolizumab (inhibítor PD-1 (bielkovina s programovanou bunkovou smrťou)) na monoterapiu u dospelých s lokálne pokročilým alebo metastatickým uroteliálnym Ca po predchádzajúcej liečbe na báze platiny a u dospelých nespôsobilých na liečbu na báze cisplatiny. dôkazy o podstatnej pridanej výhode pre pembrolizumab (IQWiG, 1).
    • Atezolizumab (inhibítor PD-1 (proteín s programovanou bunkovou smrťou)) ako monoterapia na liečbu lokálne pokročilého alebo metastatického uroteliálneho karcinómu Poznámka: Predbežné údaje z prebiehajúcej klinickej štúdie prvej línie s lokálne pokročilým alebo metastatickým uroteliálnym karcinómom ukazujú znížené prežívanie s atezolizumabom monoterapia v porovnaní s chemoterapiou na báze platiny u pacientov, ktorých nádory vykazujú nízku expresiu PD-L1 (programovaný ligand smrti 1) (<1% imunitných buniek s pozitívnym farbením na PD-L5):
      • Indikácia atezolizumabu na prvolíniovú liečbu uroteliálneho karcinómu u pacientov nevhodných na liečbu cisplatinou je preto obmedzená: na prvolíniovú liečbu sa teraz môže používať, iba ak má pacient vysokú expresiu PD-L1 (≥ 5%).
      • Použitie atezolizumabu po predchádzajúcej chemoterapii zostáva nezmenené.
    • nivolumab - schválené v Nemecku ako dvojlinková terapia po predbežnej liečbe obsahujúcej platinu bez ohľadu na biomarker.
• Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Ďalšie poznámky

• Terapia BCG: „Ako vedľajší účinok (frekvencia do 1%) sa môže vyskytnúť diseminovaná BCG infekcia (diseminácia; lat. Diseminácia„ zasiať “), ktorá môže byť latentná a po rokoch opäť vzplanie. Keď sa objavia vzplanutia, najmä granulomatózna pneumonitída (súhrnný výraz pre akúkoľvek formu pneumónia (zápal pľúc), ktorý neovplyvňuje alveoly (alveoly), ale intersticium alebo medzibunkový priestor), absces (zapuzdrená zbierka hnis), infikovaný aneuryzma (patologické (patologické) vypukliny stien ciev), infikované implantáty alebo štepy a infekcia okolitého tkaniva. “
• Nízky uroteliálny karcinóm (maximálny priemer 5-15 mm) horných močových ciest: UGN-101 pozostávajúci z mitomycín a sterilný hydrogél a nainštalovaný v obličková panva a kalice, 59% prípadov vykázalo úplnú odpoveď 3 mesiace po začiatku liečby. Časté nežiaduce udalosti boli: ureterálna stenóza (obštrukcia močovodu; 44%), infekcie močových ciest (32%), hematúria (krv v moči; 31%), bolesť boku (30%), a nevoľnosť (24%); nedošlo k žiadnym úmrtiam. Obmedzenie: žiadna kontrolná skupina!
• Na prevenciu osteonekrózy čeľuste pred podaním bisfosfonátov alebo denosumabu [smernica S3]
  • Stomatologická prehliadka a v prípade potreby zubná rehabilitácia a tiež
  • Poučenie a motivácia pacienta k obzvlášť opatrní ústna hygiena uskutočniť.
• U nesvalového invazívneho karcinómu močového mechúra (NMIBC) s nízkym stupňom diferenciácie („vysoký stupeň“) sa po intravezikálnej liečbe BCG očakáva recidíva približne v 50% prípadov. V takýchto prípadoch je v súčasnosti indikovaná radikálna cystektómia (RC). V jednej štúdii sa v takýchto prípadoch uskutočnil ďalší konzervatívny terapeutický pokus vo forme intravezikálnej záchrannej terapie (IVT / „záchranná terapia“). Tento postup nemal negatívny vplyv na histopatologický výsledok ani na 5-ročnú mieru prežitia. V porovnaní s RC skupinou boli pacienti s IVT schopní uchovať močový mechúr o 1.7 roka dlhšie. Pacienti, ktorých nádor prešiel do štádia cT1 alebo ktorí mali lymfatické postihnutie, by mali byť z týchto postupov vylúčení - títo pacienti by mali okamžite podstúpiť radikálnu cystektómiu. Štúdiu je potrebné interpretovať opatrne, pretože ide o retrospektívnu štúdiu.
• Adjuvantná chemoterapia po cystektómii: V jednej štúdii sa hodnotilo celkové prežívanie (OS) pomocou analýz skóre sklonu, tj. Skupiny pacientov sa zhodovali so všetkými parametrami. To ukázalo, že miera 5-ročného OS bola 37.0 oproti 29.1% (miera rizika 0.70; p <0.001; táto súvislosť bola konzistentná vo všetkých podskupinách medzi adjuvantnou chemoterapiou a lepším prežitím.
• Pokročilý uroteliálny karcinóm: Adjuvantná liečba prvej voľby s inhibítorom PD-L1 v kombinácii so štandardnou chemoterapiou môže predĺžiť prežívanie bez progresie ochorenia približne o dva mesiace a celkové prežívanie (OS) takmer o dva a pol mesiaca. Obmedzenie: zatiaľ nie sú k dispozícii presvedčivé výsledky týkajúce sa celkového prežitia.
• Lokálne pokročilý alebo metastatický močový mechúr rakovina: udržiavacia terapia s avelumab po chemoterapii prvej voľby, ak ochorenie zostane stabilné najmenej štyri týždne po ukončení liečby cytostatikami: Sledovanie bolo v mediáne 19.6 s avelumab + BSC a 19.2 mesiaca iba s BSC. Účastníci prežili s mediánom 21.4 mesiaca avelumab liečby a medián 14.3 mesiaca v komparatívnej skupine, rozdiel v celkovom prežívaní 7.1 mesiaca.
  • Udržiavacia liečba predĺženým prežívaním avemulabu v štúdii fázy III u pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým uroteliálnym karcinómom, s 1-ročným prežívaním zvýšeným z 58.4% na 71.3%.