Terapeutické ciele
- Prevencia progresie hematómu (progresia krvácania; synonymá: rast hematómu; expanzia hematómu):
- Zníženie krvného tlaku
- Hemostatické postupy (opatrenia na zastavenie krvácania).
- Ak je to potrebné, hematomevakuácia (neurochirurgický zákrok na odstránenie) hematóm).
- Vyvarovanie sa komplikácií
- Zabezpečenie alebo stabilizácia životne dôležitých funkcií
Terapeutické odporúčania
Odporúčania liečby závisia okrem iných faktorov od veľkosti intracerebrálneho krvácania a klinického obrazu pacienta:
- Opatrenia pre malé intracerebrálne krvácanie:
- Opatrenia pre veľké intracerebrálne krvácanie:
- Manažment dýchacích ciest (pozri pod „Ďalej terapie").
- Pri akútnom okluzívnom hydrocefaluse (hydrocefalus occlusus; patologické / chorobné rozšírenie tekutín naplnených tekutinových priestorov (mozgových komôr) mozog): Inštalácia vonkajšej komorovej drenáže (EVD).
- Vyrovnávanie zrazeniny
- Ak je to potrebné, hematomevakuácia (hematóm evakuácia).
- Stratégie na znižovanie intrakraniálneho tlaku
Prevencia progresie hematómu znížením krvného tlaku a hemostatickými výkonmi
Progresia hematómu sa vyskytuje približne v 30% prípadov a súvisí so zhoršením klinického stavu pacienta stav a horšie prežitie. Môže to byť spôsobené nedostatkom samotamponády. Ďalej môže dôjsť k individuálnemu opätovnému krvácaniu, ktoré je uprednostňované nekontrolovanými krv tlak alebo koagulopatická diatéza (zvýšená sklon ku krvácaniu). Manažment krvného tlaku
V akút terapie, systolický krv tlak by sa mal znížiť pod 140 mmHg. Znižuje sa tak progresia krvácania, ako aj riziko opätovného krvácania - zvyšuje sa šanca na prežitie. Poznámka: Systolický krv tlak <120 mmHg má za následok zvýšenú rýchlosť akútnej cerebrálnej ischémie (zhoršený prietok krvi do mozgu) mozog s blížiacou sa smrťou neurónových buniek) mimo lokalizáciu ICB. Pacienti s intracerebrálnym krvácaním a systolickými hodnotami ≥ 220 mmHg: Podľa post-hoc analýzy štúdie ATACH II viedla intenzívna liečba (cieľ 110-139 mmHg) k neurologickému zhoršeniu v priebehu 24 hodín dvakrát tak často ako štandardná liečba (140-179 mmHg). Ďalej sa renálna dysfunkcia vyskytovala trikrát častejšie. Úspešný krvný tlak zníženie v prvých štyroch hodinách môže znížiť riziko progresie krvácania, najmä pri liečbe priamymi perorálnymi antikoagulanciami / antikoagulanciami (DOAK; synonymum: nové perorálne antikoagulanciá (NOAK)). Hemostatické postupy (opatrenia na zastavenie krvácania).
Cieľom je normalizovať zrážanie krvi čo najrýchlejšie a najkompletnejšie.
- Sekundárne intracerebrálne krvácanie počas antikoagulačnej / antikoagulačnej liečby (vitamín K antagonisty (VKA) alebo priame perorálne antikoagulanciá (DOAK; synonymum: nové perorálne antikoagulanciá (NOAK)).
- pre vitamín K antagonistické indukované intracerebrálne krvácanie, odporúča sa antagonizovať prípravkami protrombínového komplexu (PPSB; 30 IU / kg ž. hm.) a vitamínom K alebo čerstvou plazmou alebo rekombinantným faktorom VIIa.
- Cieľový medzinárodný normalizovaný pomer (INR) najmenej 1.3 alebo 1.2 by sa malo dosiahnuť do 4 hodín.
- Odporúča sa prestávka VKA na jeden až dva týždne.
- V rámci terapie s dabigatran (inhibítory faktora IIa), je potrebné liečbu okamžite vysadiť! idarucizumab (5 g) sa podáva ako protijed.
- Na krvácanie pod inhibítory faktora Xa, napr apixabán, alebo niečo, rivaroxaban, vysokodávka prípravky protrombínového komplexu (PPSB; 50 IU / kg telesnej hmotnosti), vitamín Kkoncentráty doštičiek, čerstvá plazma, kyselina tranexámová sa používajú. Pre inhibítory faktora Xa (apixabán, alebo niečo, rivaroxaban), rekombinantný proteín andexanet alfaintravenózne je vo fáze III klinického testovania. Zlúčenina sa viaže s vysokou afinitou a kompetitívne k ľudskému FXa inhibítory faktora Xa prítomný v krvi. a tak priame inhibítory faktora Xa, ako aj nepriame inhibítory faktora Xa, ako napr enoxaparín.
- Na krvácanie počas liečby heparinoidmi, protamín pre antagonizmus sa podáva síran (50 mg).
- pre vitamín K antagonistické indukované intracerebrálne krvácanie, odporúča sa antagonizovať prípravkami protrombínového komplexu (PPSB; 30 IU / kg ž. hm.) a vitamínom K alebo čerstvou plazmou alebo rekombinantným faktorom VIIa.
- U dospelých s akútnym spontánnym intracerebrálnym krvácaním správa hemostatický drogy sa neodporúča.
Hematomevakuácia (klírens hematómu)
(Pozri časť „Chirurgická liečba“)
Terapeutické odporúčania pre komplikácie:
Liečba znižujúca edém alebo intrakraniálny tlak (peri-hemoragický edém).
Vo väčšine prípadov vedie veľké krvácanie k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku (ICP). V kurze sa navyše často vyvíja perihemoragický (perifokálny) edém, ktorý tiež zvyšuje ICP. Edém dosahuje maximum asi po 10 - 14 dňoch. Spočiatku sa osmodiuretiká používajú terapeuticky. Ak to nekontroluje intrakraniálny tlak alebo ak edém pokračuje ďalej, endovaskulárne hypotermia (34-35 °) je možné podať okrem normotermie aj 72 hodín.
- Opatrenia na zníženie intrakraniálneho tlaku (ak je ICP> 20 mmHg) - musí sa monitorovať intrakraniálny tlak (ICP):
- Osmodiuretiká (drogy s dehydratačným účinkom) - (Nie sú k dispozícii nijaké kontrolované analýzy pomeru rizika a prínosu).
- Základné riadenie
- Analgézia (liekmi vyvolaná analgézia) do hĺbky anestézie.
- Arteriálne okysličenie (okysličenie krvi).
- Podchladenie (zníženie telesnej teploty).
- Normoglykémia (normalizácia krvi glukóza Hladiny).
- Normovolémia (normálna krv objem).
- Vyvýšenie hornej časti tela (30 °)
- Normokapnia (normálny parciálny tlak uhlík v arteriálnej krvi).
- Je potrebné zvážiť ďalšie terapeutické opatrenia:
- Evakuácia hematómu (odstránenie hematómu) (pozri časť „Chirurgická liečba“) - na odstránenie hematómu (modrina) za prítomnosti silného zvýšenia intrakraniálneho tlaku.
- Pre okluzívny hydrocefalus: drenáž z vonkajšej komory (EVD).
Intraventrikulárne krvácanie (IVB) - kolaps krvácania do komorového systému.
Až u 40% intracerebrálnych krvácaní sa krvácanie rozpadne do komorového systému (systém dutín v mozog), čo je nezávislý rizikový faktor. V porovnaní s intracerebrálnym krvácaním bez komorového kolapsu sa úmrtnosť zvyšuje 2- až 3-násobne. Okrem toho je často prítomný okluzívny hydrocefalus (hydrocefalus occlusus; patologická / chorá dilatácia tekutinou naplnených tekutinových priestorov (mozgových komôr) mozgu), čo si v akútnej fáze vyžaduje zavedenie vonkajšieho komorového odtoku (EVD). Ďalej je možné pri liečbe IVB zvážiť intraventrikulárnu fibrinolýzu (IVF; lýzová terapia). V tomto postupe sa rekombinantný tkanivový plazminogén (rtPA) zavádza do ventrikulárneho priestoru prostredníctvom existujúcej externej ventrikulárnej drenáže. Týmto sa dosiahne rýchla reabsorpcia komorovej krvi. Dávkovanie: 1 mg rtPA každých 8 hodín (denne CT kristula).
Ďalšie terapeutické odporúčania
- Epileptické záchvaty sa vyskytujú až u 24% pacientov s ICB. Keď sa po intracerebrálnom krvácaní zistia potenciály typu epilepsie:
- Liečba antikonvulzívami (lieky prvej voľby: benzodiazepíny; alternatívy: fenytoín, kyselina valproová, fenobarital).
- Na profylaxiu tromboembolických komplikácií:
- Nízka molekulová hmotnosť heparín (24 hodín po intracerebrálnom krvácaní - opätovné krvácanie musí byť vylúčené pomocou cCT / MRI!).
- Nízkadávka (75-300 mg / deň) kontinuálna liečba s kyselina acetylsalicylová (ASA; protidoštičkové činidlo), ako je predpísané pri primárnej a sekundárnej prevencii vaskulárnych príhod, nezvyšuje riziko intrakraniálneho krvácania.
Terapeutická antikoagulácia (TA) po cerebrálnom krvácaní u pacientov s mechanickými srdcovými chlopňami
- Ak sa začalo pred 6. dňom: väčšie krvácanie a viac tromboembolických komplikácií ako bez TA.
- Na začiatku pred 14. dňom: závažnejšie krvácanie ako bez TA.
- ZÁVER: Iba pacienti s vysokým rizikom tromboembolizmu by mali dostať TA najskôr ako 6. deň.
Obnovenie protidoštičkovej liečby po mozgovom krvácaní
Obnovenie protidoštičkovej liečby po hemoragickej liečbe mŕtvica (mŕtvica s a mozgové krvácanie) sa v randomizovanej klinickej štúdii ukázalo ako bezpečné: 2 roky po obnovení liečby iba 12 (4%) utrpelo nové mozgové krvácanie po mediáne 2.0 rokov, v porovnaní s 23 z 268 pacientov (9%) v kontrolnej skupine skupina. Počet závažných vaskulárnych príhod (infarkt myokardu (srdce záchvat), mŕtvica (mŕtvica) alebo kardiovaskulárna smrť) sa významne znížila o 35% (miera rizika 0.65; 0.44-0.95).
