Chlopňová srdcová choroba: chirurgická liečba

Aortálny ventil

Aortálny ventil stenóza (stenóza aorty).

• Indikácia výmeny aortálnej chlopne (ACE):
  • Prítomnosť kritérií pre závažnú stenózu aortálnej chlopne (diagnostika zdravotníckej pomôcky / echokardiografia pozri nižšie) + pacient je symptomatický alebo má systolickú dysfunkciu ľavej komory s LVEF (ejekčná frakcia / objem ľavej komory) <50
  • Asymptomatická ťažká stenóza aorty (5-ročný kumulatívny výskyt náhlej srdcovej smrti: 7.2%; ročný výskyt: 1.4%); kritériá včasnej intervencie:
  1. hemodialýza (pomer rizika; HR: 3.63).
  2. Anamnéza infarktu myokardu (srdce útok) (HR: 2.11).
  3. Index telesnej hmotnosti (BMI) <22 kg / m2 (HR: 1.51).
  4. Vmax ≥ 5 m / s (HR: 1.76)
  5. Ejekčná frakcia ľavej komory (ejekčná frakcia) <60 percent (HR: 1.52). [Európske a americké smernice dôsledne citujú iba indikáciu triedy 1 pre výmenu chlopne, keď je ejekčná frakcia ľavej komory menej ako 50 percent]
  • Poznámka: Pacienti s predpokladanou asymptomatickou aortálnej chlopne stenóza (AS) málokedy má v anamnéze synkopu (krátku stratu vedomia) (lekárske záznamy). U týchto pacientov bola 1-ročná úmrtnosť po AS približne dvojnásobná ako u pacientov bez synkopy (HR 2.27, p = 0.04); to isté platilo pre 10-ročnú úmrtnosť (HR 2.11, p <0.001).
  • Metaanalýza preukázala, že včasná výmena chlopne bola spojená so zníženou úmrtnosťou (mierou úmrtia) u asymptomatických pacientov s ťažkou formou stenóza aorty.
• Chirurgická náhrada aortálnej chlopne (SAVR), vrátane transkatetrickej implantácie aortálnej chlopne (TAVI; minimálne invazívna implantácia aortálnej chlopne srdcovou katetrizáciou), ak je to potrebné:
  • Chirurgická náhrada aortálnej chlopne:
    • U mladších pacientov (<75 rokov) s relatívne nízkym rizikom (merané podľa skóre EuroSCORE a STS).
    • Nízke riziko (skóre STS> 4% alebo log. EuroSCORE> 10%) *.
  • Implantácia transkateterovej aortálnej chlopne (TAVI): u pacientov:
    • > 75 rokov a sú vystavení zvýšenému riziku
    • > 85 rokov bez ohľadu na skóre rizika
    • Vysoké riziko (skóre STS> 8% alebo log. EuroSCORE> 20%) *.
    • Stredné riziko (skóre STS 4 - 8% alebo log. EuroSCORE 10 - 20%) *
• Výsledky štúdie Evolut a štúdie PARTNER-3 ukázali, že u pacientov s nízkym rizikom boli výsledky rovnaké alebo lepšie ako výsledky dosiahnuté pri chirurgickej výmene chlopne. Ďalej, na počudovanie všetkých, výsledky štúdie PARTNER-3 ukazujú jasná prevaha liečby TAVI na báze katétra v porovnaní s chirurgickým aortálnej chlopne implantácia u pacientov so závažnou aortálnou stenózou a nízkym chirurgickým rizikom (skóre spoločnosti Thoracic of Surgeons (STS) <3).
• Chirurgický zákrok by sa mal vykonať vždy pred výskytom dekompenzácie ľavej komory („vykoľajenie“; pokles ejekčnej frakcie ľavej komory). srdce pod stres), inak sa prognóza zhorší.
• Po TAVI, kyselina acetylsalicylová (AKO) terapie samotný je spojený s významne nižším rizikom komplikácií ako ASA plus klopidogrel (dvojitá inhibícia krvných doštičiek). Očakávajú sa ďalšie štúdie, pretože ide o malú štúdiu s otvoreným dizajnom.
• Pivotná štúdia CoreValve v USA s vysokými rizikami, dôsledne preukazovala výhody pre TAVI:
  • Mortalita zo všetkých príčin (úmrtnosť) po 2 rokoch: TAVI 22.2% oproti SAVR 28.6%.
  • Miera apoplexie (mŕtvica miera) po 2 rokoch: 16.6% oproti 10.9
• Možné komplikácie:
  • Po TAVI existuje zvýšené riziko endokarditída, najmä u mužov, diabetikov a regurgitácie (presakujúca chlopňa), ktorá je spojená s vysokou úmrtnosťou (úmrtnosťou). Prevalencia (incidencia ochorenia) je podľa jednej štúdie 1.1 percenta (ďalšie štúdie: 1 - 6%). endokarditída sa vyskytli po mediáne 3.5 mesiaca. Najbežnejšími patogénmi boli druhy Enterococcus (24.6%) a S. aureus (23.8%), po ktorých nasledovali koaguláza-negatívne stafylokoky (16.8%). Približne 36% pacientov zomrelo okamžite v nemocnici a po dvoch rokoch zomrelo 67%.
  • Ženy majú vyššie riziko krvácania a pravdepodobnosť ich prežitia je vyššia ako pravdepodobnosť mužov v roku po zákroku.
  • Medzi komplikácie spojené s TAVI patria: apoplexia alebo TIA počas prvých 30 dní po TAVI; najsilnejším prediktorom bol nový nástup fibrilácia predsiení (relatívne riziko, RR: 1.85) a pacienti s chronickým oblička choroba (RR: 1.43) a ženské pohlavie. Poznámka: Pacienti po TAVI, ktorí dostali rivaroxaban 10 mg / d počas 90 dní, alebo klopidogrel 75 mg / d a kyselina acetylsalicylová (ASA) 75-100 mg / zomrieť alebo samotný ASA po dobu 90 dní vykázal podľa predbežnej analýzy nasledujúci výsledok: výskyt úmrtia alebo prvá tromboembolická príhoda u 11.4% rivaroxaban pacientov oproti 8.8% v porovnávacej skupine. Mortalita zo všetkých príčin bola 6.8% oproti 3.3% a udalosti primárneho krvácania sa vyskytli u 4.2% oproti 2.4% pacientov. Výsledok viedol k prerušeniu štúdie!
• Cerebrálna embolická ochrana počas procedúr TAVI znižuje riziko apoplexie: Pomocou špeciálnych ochranných systémov sa počas procedúry TAVI na prístroji pokúšajú zachytiť a zachrániť embolické častice. plavidlá čo vedie k mozog. Metaanalýza potvrdzuje významné zníženie rizika (o 64% nižšia miera udalostí ako v porovnávanej skupine bez ochrany (2.02% oproti 4.82%, p = 0.0031). Pre kombinovaný cieľový ukazovateľ úmrtnosť a apoplexia došlo k relatívnemu zníženiu rizika o 66% (2.17 vs. 5.39%, p = 0.0021).

* Po aktualizácii pozičného dokumentu o implantácii transvaskulárnej aortálnej chlopne (TAVI) pri aortálnej stenóze nemeckou spoločnosťou Kardiológia (DGK); Výročná tlačová konferencia DGK na „DGK Srdce Dni 2016 ″, 5. októbra 2016, Berlín.

Poznámka: Po operácii aortálnej chlopne sa závažné komplikácie vyskytujú iba popoludní, ak sa zákrok robí popoludní. Nedostatok aortálnej chlopne (aortálna regurgitácia).

• U symptomatických jedincov výmena chlopne, v prípade potreby rekonštrukcia chlopne.

Mitrálny ventil

Stenóza mitrálnej chlopne (mitrálna stenóza)

• Chirurgická komisurotómia (chirurgické oddelenie komisúr (spojenie medzi dvoma inak oddelenými štruktúrami) srdcové chlopne) alebo mitrálny ventil náhrada - chirurgická terapie pre závažné príznaky alebo prísne obmedzené mitrálny ventil oblasť clony.

Mitrálny ventil nedostatočnosť (mitrálna regurgitácia, IM).

• Len čo dôjde k mitrálnej regurgitácii, musí sa srdcová chyba pozorne sledovať echokardiografiou!
• Rekonštrukcia mitrálnej chlopne / výmena mitrálnej chlopne (pri závažnej mitrálnej regurgitácii prináša včasný chirurgický zákrok výhodu prežitia).
• Intervenčné postupy:
  • MitraClip: Postup rekonštrukcie mitrálnej regurgitácie Indikácie: degeneratívne ochorenie chlopne a zmiešané formy (USA); hlavne pre funkčnú regurgitáciu (Nemecko) Postup: pomocou svorky zavedenej do srdca z venóznej strany sú dva letáky netesnej chlopne spojené dohromady. Tiež je indikovaný pri sekundárnej mitrálnej regurgitácii u pacientov zlyhanie srdca/ zlyhanie srdca Výsledky štúdie.
    • Úspešnosť postupu je 96 - 100% a úmrtnosť v nemocnici (úmrtnosť) je približne 2%; 80-90% prípadov dokáže znížiť nedostatočnosť o 1 až 2 stupne.
    • Štúdia COAPT (zúčastňovali sa pacienti so sekundárnou mitrálnou regurgitáciou, ktorí boli stále symptomatickí aj napriek liekom zameraným na pokyny terapie; sledovanie 8 rokov).
      • Opätovné prijatie do nemocnice: 35.8% pacientov bolo prijatých do nemocnice ročne po intervencii, v porovnaní so 67.9% v skupine s počiatočnou liekovou terapiou (p <0.001).
      • Riziko úmrtnosti (riziko smrti): 29.1% pacientov po intervencii MitraClip vs. 46.1% v kontrolnej skupine
  • Intervenčná anuloplastika: jedná sa o pripevnenie krúžku alebo pásky k základni ventilu a jeho dostatočné utiahnutie, aby sa obnovilo tesnenie ventilu. Hlavnou výhodou tohto postupu je, že je zachovaná normálna anatómia mitrálnej chlopne.
  • Škrkanie rozšírenej komory (stále experimentálne):
  • Celková náhrada intervenčnej chlopne: analogicky s postupom TAVI pre aortálnu chlopňu (pozri nižšie) sa protézy mitrálnej chlopne postupujú cez cievy (v tomto prípade venózne cievy) a systémy sa zavádzajú transapicky.
• Indikácie nájdete nižšie v časti Regurgitácia mitrálnej chlopne: „Prečo a kedy pracovať“.

Prolaps mitrálnej chlopne

• Väčšina pacientov s prolaps mitrálnej chlopne nikdy sa nestane symptomatickým.
• Pri mitrálnej regurgitácii vyššieho stupňa, rekonštrukcii mitrálnej chlopne alebo výmene mitrálnej chlopne.
• Približne 10% pacientov s prolaps mitrálnej chlopne môžu pociťovať búšenie srdca (srdcové palpitácie), znížená tolerancia záťaže, arytmie a mitrálna regurgitácia.

Trikuspidálna regurgitácia (TI)

• U 85 symptomatických pacientov so stredne ťažkou až ťažkou trikuspidálnou regurgitáciou bola klinická účinnosť a bezpečnosť opravy od okraja po okraj pomocou systému TriClip (Abbott) zavedená srdcová katetrizácia bolo hodnotené: Jednoročné sledovanie ukázalo zlepšenie v trikuspidálna chlopňa nedostatočnosť klasifikovaná do piatich stupňov závažnosti od miernej po prívalovú (prívalová), o jeden stupeň u 87.1% pacientov a o dva stupne u 71%. V tomto období sa vyskytlo 7.1% závažných udalostí (závažné nežiaduce udalosti vrátane štyroch kardiovaskulárnych úmrtí); celková úmrtnosť bola 7.1%.

Defekt komorového septa (VSD; defekt komorového septa)

• Malé chyby je možné uzavrieť priamo pomocou opravených stehov.
• Uzávierka VSD sa zvyčajne vykonáva pomocou náplasti (autológnej („od toho istého jedinca“)) osrdcovník (srdcový vak) alebo tiež materiály ako Dacron alebo Gore-Tex).