Hemodialýza (HD) je terapeutická dialýza postup používaný v nefrológii, ktorý je založený na princípe krv filtrácia a je najbežnejšia dialýza postup používaný v nefrológii na celom svete. Terapeutický úspech hemodialýzy je založený okrem iného na použití rôznych tlmivých látok, aby zmenená acidobázická vyvážiť pacientov s renálnou insuficienciou je možné upraviť. Od acidobázy vyvážiť nie je možné opraviť počas dialýza difúziou alebo konvekciou (transportné mechanizmy) je prísun tlmivých látok nevyhnutný. Teoreticky hydrogenuhličitan, octan a laktát sú vhodné na vyrovnanie gradientu medzi kyseliny a základy, ale z dôvodu rôznych nevýhod laktátového a acetátového pufru sa hemodialýza v Nemecku uskutočňuje výlučne pomocou pufru bikarbonátom. Bikarbonát je tlmivá látka, ktorá je chemicky soľou kyselina uhličitá a fyziologicky má dôležitú funkciu pri udržiavaní vnútorného prostredia. Na rozdiel od pufrovania acetátom vedie použitie bikarbonátu v dialyzáte napríklad k väčšej kardiovaskulárnej stabilite (nepatrná zmena vo funkcii kardiovaskulárny systém). Rôzne štúdie doposiaľ preukázali, že pufrovanie acetátom vedie k kardiodepresívnemu účinku (zhoršeniu srdcovej funkcie), takže hydrogenuhličitan sa považuje za látku voľby. Hemodialýza predstavuje najbežnejšie používaný dialýzny postup v Nemecku a predstavuje 82% všetkých vykonaných dialýzových postupov.
Indikácie (oblasti použitia)
- Akútne zlyhanie obličiek (ANV) - akonáhle endogénna (telu vlastná) funkcia obličiek už nestačí na odstránenie krv, na vyčistenie krvi je potrebný exogénny (neendogénny) postup. Čírenie močových látok sa určuje na základe rôznych parametrov. Ak je laboratórny test pacienta krv odhaľuje sérum močovina hodnota nad 200 mg / dl, sérum kreatinínu hodnota nad 10 mg / dl, sérum draslík hodnota nad 7 mmol / l alebo hydrogenuhličitan koncentrácie pod 15 mmol / l sa musí rýchlo vykonať dialýza. Je však potrebné poznamenať, že nielen laboratórne hodnoty môžu slúžiť ako indikácia, ale aj klinický obraz (napr. hyperhydratácia rezistentná na diuretiká s pľúcneho edému / voda zadržiavanie v pľúcach, srdce zlyhanie / srdcová nedostatočnosť a začínajúci mozgový edém / mozog opuch; uremické príznaky ako napr pericarditis / perikarditída).
- Stavy hyperhydratácie (stavy nadmernej hydratácie) - ak sú konzervatívne terapie (výhradne lieková terapia) sa z terapeutického úspechu nepovažuje za dostatočnú, pri týchto ťažko kontrolovateľných stavoch hyperhydratácie v liečbe je indikovaná hemodialýza.
- Závažná hyperfosfatémia (prebytok fosfát) - preťaženie tela fosfátmi predstavuje obrovské množstvo zdravie riziko, ktoré je tiež indikáciou pre akútne použitie hemodialýzy.
- Akútne intoxikácie (otravy) - Otravy dialyzovateľnými látkami sa dajú zvyčajne dobre liečiť hemodialýzou.
- Uremická serozitída - za prítomnosti uremickej (urémia označuje prítomnosť močových látok v krvi nad normálnu hladinu) zápalovej reakcie (príklady: pericarditis / perikarditída, endokarditída / endokarditída) je liekom voľby hemodialýza.
Kontraindikácie
Ak sú splnené kritériá pre hemodialýzu, doposiaľ nie sú známe žiadne kontraindikácie.
postup
Vykonanie hemodialýzy
- Základný princíp hemodialýzy pomocou dialyzačného systému bikarbonátu je založený na výmene látok rozpustených v tekutine a umiestnených v jednom oddelení (vymedzený priestor) s iným oddelením. Medzi týmito oddeleniami je polopriepustná membrána.
- Cez polopriepustnú membránu môže difundovať (dostať) iba určité látky resp molekuly ktoré majú určité hodnoty náboja a veľkosti. Najjednoduchší príklad polopriepustnej membrány je uvedený, keď cez takúto membránu môže difundovať rozpúšťadlo, ale nie rozpustená látka. Na ceste difúzie, v závislosti na veľkosti molekúl látok a veľkosti pórov polopriepustnej membrány, látky migrujú pozdĺž existujúce koncentrácie gradient (rozdiel v koncentrácii látok) z prvého oddelenia s vysokou koncentráciou do druhého oddelenia s nižšou koncentráciou. Tento prietok sa zníži na takmer nulu, iba ak je rovnováha (vyvážiť) sa dosiahne koncentrácia látok na oboch stranách membrány.
- Pre funkciu hemodialýzy je rozhodujúce oddelenie krvi pacienta v mimotelovom okruhu (mimo tela) v dialyzátore od druhého oddelenia, ktoré obsahuje dialyzát. Toto oddelenie krvi pacientov sa dosahuje dialýzovou membránou. Ďalej je dôležité, aby také látky ako kreatinínu a močovinanapríklad, ktoré by sa mali z väčšej časti odstrániť z krvi pomocou hemodialýzy, nie sú obsiahnuté v dialyzáte.
- Na rozdiel od látok, ktoré sa majú vylúčiť (odstrániť z krvi), musia sa do dialyzačnej tekutiny pridať látky, ktoré sa nemajú úplne odstrániť, ale majú sa upraviť na cieľové rozmedzie. Záležiac na koncentrácie v krvi sa tak látky, ktoré je potrebné upraviť na cieľovú hodnotu, redukujú alebo pridávajú. Príklady takýchto látok alebo skupín látok zahŕňajú elektrolyty (krv soli), ako napríklad sodík, draslík, vápnik, magnézium, chlorid a hydrogenuhličitan, ale tiež glukóza.
- Aby sa dosiahlo príslušné zlepšenie transportu difúziou, je dôležité, aby krv a dialyzát prechádzali cez dialyzátor v protiprúde. To môže zabezpečiť, aby sa koncentračný gradient z krvi do dialyzačného oddelenia mohol udržiavať po celej dĺžke dialyzátora od vstupu. noha krvi pacienta do výstupu krvi.
- Pre funkciu hemodialýzy je však dôležitý ďalší princíp fungovania. Okrem difúzie cez semipermeabilnú membránu hrá pri prevádzke dialyzačného systému významnú úlohu aj mechanizmus ultrafiltrácie. Ultrafiltrácia umožňuje odstránenie voda z krvi. The voda takto odstránený je následne nasmerovaný do kompartmentu obsahujúceho dialyzát.
- Hnacou silou ultrafiltrácie je transmembránový tlak (TMP) na membráne dialyzátora. Transmembránový tlak sa skladá z dvoch manipulovaných premenných. Na jednej strane je transmembránový tlak ovplyvnený pozitívnym vratným tlakom v krvnom kompartmente; na druhej strane možno ako ďalší ovplyvňujúci faktor uviesť podtlak v dialyzačnom oddelení. Pozitívny vratný tlak sa nazýva aj takzvaný venózny tlak, kde naopak negatívny tlak v dialyzačnom oddelení predstavuje takzvaný sací tlak.
- Okrem transmembránového tlaku určuje ultrafiltrát aj ultrafiltračný koeficient špecifický pre dialyzačnú membránu (KUF). objem to sa dá dosiahnuť za hodinu. Rôzne membrány sa líšia predovšetkým v KUF. Ako hlavné skupiny týchto typov membrán možno rozlišovať membrány s nízkym a vysokým tokom.
- Takzvané membrány s nízkym tokom majú relatívne malú veľkosť pórov. Výsledkom je teda nízky dialyzačný membránovo špecifický ultrafiltračný koeficient 5 - 15 ml / h / mmHg. Na rozdiel od membrán s nízkym tokom sa membrány s vysokým tokom vyznačujú väčšími pórmi, čo vedie k významnému klírensu pre stredné molekuly. Príklad týchto agentov molekuly je β2-mikroglobulín, ktorý hrá hlavnú úlohu v obrannej funkcii organizmu. Výsledkom týchto membránových vlastností je, že dialyzátory s veľkým tokom majú vyššie KUF 20 - 70 ml / h / mmHg.
- Je však potrebné poznamenať, že vysokotlakové dialyzátory sa môžu používať iba s modernými dialyzačnými prístrojmi. Požiadavkou týchto dialyzačných prístrojov je riadenie ultrafiltrácie reguláciou prietoku alebo tlaku v dialyzačnom okruhu. Je tiež potrebné poznamenať, že zvyšovaním tlaku v dialyzačnom oddelení sa dosahuje potrebné obmedzenie ultrafiltrácie pri dialýze s vysokým tokom. Dôsledkom tohto škrtenia je obrátenie smeru transmembránového tlaku. Výsledkom je, že ultrafiltrácia vody z krvného oddielu do dialyzačného oddielu spočiatku prudko klesá a môže sa následne viesť k prenosu dialyzátu do krvi. Ultrafiltráciou sa voda ako aj rozpustené látky s malou molekulou transportujú cez polopriepustnú dialyzačnú membránu spôsobom závislým od tlaku.
- Pre tento účel boli vyvinuté dialýzové membrány s vyššou „medznou hodnotou“ (membrány s vysokou medznou hodnotou [HCO] alebo strednou medznou hodnotou [MCO]). eliminácia voľných ľahkých reťazcov u pacientov s mnohopočetným myelómom (plazmocytóm; malígne (zhubné) systémové ochorenie patriace k nehodgkinským lymfómom B lymfocyty). HCO membrány s vysokou permeabilitou by mohli byť užitočné aj u pacientov s chronickou dialýzou. Mohli by sa teda vylúčiť zápalové mediátory.
Cieľom každého postupu však musí byť dosiahnutie vysokej biokompatibility. Termín biokompatibilita sa týka absencie aktivácie zápalových aktívnych krviniek a plazmy proteíny. Na stanovenie biokompatibility sa za najvýznamnejší parameter považuje aktivácia systému komplementu (vlastný systém tela aktívny v obrane proti infekcii). Aktivácia systému komplementu je sprevádzaná produkciou faktorov komplementu C3a a C5a. Použitím týchto parametrov možno vyvodiť záver, že membrány s vysokým prietokom majú lepšiu biokompatibilitu v porovnaní s membránami s nízkym prietokom. Ak vezmeme do úvahy rôzne štúdie s čiastočne odlišným dizajnom (spôsob uskutočnenia štúdie), je možné dokázať, že syntetické (umelo vyrobené) membrány s vysokým prietokom majú výrazne nižšiu aktiváciu komplementu, degranuláciu granulocytov (aktivácia špeciálneho biele krvinky, (aktivácia špeciálnych bielych krviniek, ktoré hrajú dôležitú úlohu vo vrodenej obrannej funkcii) a indukcia cytokínov (aktivácia zápalového faktora) a napriek väčším pórom majú nižšiu permeabilitu horúčka-indukujúce mediátory (látky podporujúce vývoj horúčky) ako membrány s nízkym prietokom. Výhody tlmenia bikarbonátu oproti tlmeniu acetátu:
- Kľúčovou výhodou použitia hydrogenuhličitanu ako tlmivého činidla je, že hydrogenuhličitan je fyziologický pufor. Naproti tomu acetát predstavuje nefyziologickú látku, ktorá sa preto musí najskôr metabolizovať na bikarbonát ako nepriamu pufrovaciu látku. Z tohto dôvodu jeden vodík ión sa počas tejto metabolizácie (metabolizácie) na hydrogenuhličitan spotrebuje na molekulu acetátu. Pretože je však narušená acidobázická rovnováha pacienta, môže toto časové oneskorenie trvať viesť k ďalšiemu zhoršovaniu salda v dôsledku spotreby vodík ióny.
- Ako už bolo opísané, acetátové pufrovanie predstavuje faktor neurčitosti pre kardiovaskulárny systém. Tento faktor neistoty závisí najmä od rýchlosti ultrafiltrácie, pri ktorej je dialýza terapie je k dispozícii. Pri vysokej rýchlosti ultrafiltrácie klesá krvný tlak sa často vyskytli pri použití acetátovej dialýzy. Naopak, pri takmer identických rýchlostiach ultrafiltrácie krvný tlak kvapky boli pozorované oveľa menej často pri použití bikarbonátovej dialýzy. Tento účinok je spôsobený priamym vazodilatačným účinkom acetátu, ktorý následne vedie k jeho veľkému poklesu krvný tlak.
- Na rozdiel od dialýzy acetátom prebieha dialýza hydrogenuhličitanom tiež rýchlejší spätný tok tkanivovej vody do vaskulárneho systému, takže je možné zabrániť jeho nedostatočnému plneniu.
- Ďalej je potrebné poznamenať, že pri dialýze pomocou acetátového pufru v porovnaní s dialýzou bikarbonátom klesá krvný tlak, nevoľnosť a kŕče vyskytujú oveľa častejšie.
