Polypektómia (odstránenie polypu) je chirurgický terapeutický postup v otolaryngológii, ktorý sa môže použiť na liečbu polypózy nazi na zlepšenie nazálnej dýchanie. Polyposis nasi je klinický obraz charakterizovaný adaptívnou reakciou vo forme hyperplázie (proliferácie buniek v tkanive) v oblasti nos a prínosových dutín. Okrem tejto charakteristickej bunkovej proliferácie dochádza k edematóznej (ukladanie tekutiny v tkanive) zmene postihnutej oblasti v nosová sliznica možno tiež pozorovať. Ak sa postihnuté oblasti vyšetria pomocou endoskopu, zistia sa sivasté a sklovité vydutiny. Patogénne (patologické) zmeny sa spravidla dajú nájsť najskôr v oblasti etmoidálneho sínusu. Prvé patologické procesy možno pozorovať aj z maxilárny sínus do stredného nosa. Napriek rôznym vedeckým štúdiám sa doteraz nepodarilo objasniť, prečo oblasť dolného turbinátu nie je náchylná na tvorbu polypov. Ďalej napriek početným štúdiám došlo k patogenéze nosovej sliznice polypy tiež nebol primerane objasnený. Pre patogenézu má rozhodujúci význam asociácia s inými chorobami, ktoré spočiatku nesúvisia s tvorbou polypy v oblasti nosa. Chirurgický zákrok vo forme polypektómie je zameraný na regeneráciu fyziologických funkcií nos takže adekvátne vetranie (prevzdušnenie) nos a odtok (odtok) z paranazálne dutiny následne možné.
Indikácie (oblasti použitia)
- Polyposis nasi - prítomnosť nazálneho polypy významne zhoršuje funkciu nosa ako čuchového a dýchacieho orgánu. Menej ako jeden z desiatich pacientov so sťažnosťou na polypózu nos má fyziologickú čuch. Polypy môžu navyše podporovať výskyt chrápanie v noci a afektovať vetranie. Potreba vykonania chirurgického zákroku závisí od stav postihnutého pacienta. Avšak meškanie terapie môže dramaticky zhoršiť príznaky a potenciálne zvýšiť náchylnosť na opakovanie.
- Chronické etmoidálne zápal dutín (zápal buniek etmoidu) / sfénoidálne zápal dutín (zápal sfenoidálny sínus) (zriedkavé).
Kontraindikácie
- všeobecný zdravie stav - v závislosti od príznakov sa polypektómia vykonáva lokálne alebo všeobecne anestézie. V prípade zníženej všeobecnej zdravie, zdržať sa výkonu všeobecne anestézie.
- Tendencia krvácania - vrodená tendencia ku krvácaniu, ktorá môže byť dôsledkom hemofílie (dedičné krv napríklad porucha zrážanlivosti krvi) vyžaduje špeciálne bezpečnostné opatrenia, aby sa zabránilo závažným peri- alebo pooperačným komplikáciám. Ak stále existuje riziko, musí sa operácia zrušiť.
Pred operáciou
- Predoperačné terapie - konzervatívna liečba sa zvyčajne podáva až do chirurgického zákroku. Na zníženie opakovania je výhodné pokračovať v užívaní steroidov terapie až krátko pred operáciou. Spravidla nazálne emulzie a budezonid (steroidný hormón) sa používajú na liečbu.
- Antikoagulácia - vysadenie krv-tenčovacie lieky ako napr kyselina acetylsalicylová (ASA) alebo Marcumar by sa mali robiť po konzultácii s ošetrujúcim lekárom. Prerušenie liečby na krátke obdobie významne minimalizuje riziko sekundárneho krvácania bez významného zvýšenia rizika pre pacienta. Ak sú prítomné choroby, ktoré môžu ovplyvniť krv koagulačný systém a tieto sú pacientovi známe, musí byť oznámené ošetrujúcemu lekárovi. Ak je to potrebné, prítomnosť takejto choroby vedie k pozastaveniu terapeutického opatrenia.
Chirurgický zákrok
Patologický základ tvorby polypov
- Ako už bolo opísané, pravdepodobnosť napadnutia rôznych oblastí nosa sa dramaticky líši. Nebolo tiež možné objasniť, prečo sú histologicky podobné tkanivá (porovnateľné pod mikroskopom) ovplyvnené vývojom polypov a iné oblasti nie. Ďalej existujú rôzne teórie o patogenéze polypózy nosa. Na jednej strane sa predpokladá, že základom pre vývoj polypózy nosa môže byť lokálna porucha obehu.
- V dôsledku tohto zníženého prekrvenia (prísunu) tkaniva dochádza k hromadeniu látok ako napr histamín a prostaglandíny, ktoré sa môžu priamo uvoľňovať tkanivovo rezistentnými žírnymi bunkami. Tento prístup je ospravedlniteľný okrem iného aj preto, že môže dôjsť k zníženému prietoku krvi viesť na akumuláciu histamín. Ďalej oboje prostaglandíny a histamín viesť k rozvoju opuchy. Príkladom ochorenia, ktorého patogenéza je spojená s edémom spojeným s histamínom, je bronchiálna astma. V predtým vykonaných štúdiách bolo možné túto tézu podporiť, pretože bolo možné preukázať znížený prietok krvi v polypovom tkanive v porovnaní s neinfikovaným tkanivom.
- Na rozdiel od tejto teórie existuje aj prístup „teórie ruptúry epitelu“, v ktorej je patogenéza založená na významne zvýšenom tkanivovom tlaku v kombinácii s lokálnou prevzdušňovacou poruchou. Táto kombinácia nevyhnutne vedie k prasknutiu epitel (povrchová vrstva tkaniva). Po roztrhnutí vrstvy tkaniva vyčnieva existujúci otvor do spojivové tkanivo. Po krátkom čase je otvor vystlaný epitelovou vrstvou, výsledkom čoho je polyp. Doposiaľ však nebolo možné zistiť prekurzor polypu. Z tohto dôvodu je počet vedcov, ktorí podporujú túto teóriu, pomerne malý.
- Pre lepšie pochopenie patogenézy (vývoja choroby) sa uskutočnili ďalšie pokusy o určenie alebo vylúčenie iných príčin polypózy nasi. Výskum sa zameral najmä na detekciu granulačného tkaniva (zmenené zápalové tkanivo), imunologické poruchy odpovede T-buniek (T-bunky sú obranné bunky) a rôznych alergénov. Okrem toho je veľmi zaujímavý epidemiologický význam (teória choroby na úrovni populácie).
- Aj keď stále nie je k dispozícii presné objasnenie patogenézy, súvislosť s tvorbou polypov v nose s rôznymi dedičnými chorobami, bronchiálna astma, aspirín intolerancia a chronická zápal dutín (sinusitída) už možno identifikovať, čo naznačuje genetický vplyv na chorobný proces. Nie je teda prekvapením, že sa preukázalo rodinné zhlukovanie tvorby polypov v oblasti nosa. Je možné, že existuje genetická predispozícia nosová sliznica u týchto pacientov, čo vedie k tvorbe polyp pri určitých miestnych vplyvoch a faktory životného prostredia.
Možnosti liečby polypov v nosová sliznica.
- Pred polypektómiou ako chirurgickým zákrokom by sa mala vyčerpať celá škála konvenčných účinných metód liečby. Celkovým cieľom terapeutických opatrení je obnovenie normálnej funkcie nosa a zabránenie opakovaniu. Ak však nemožno očakávať zlepšenie symptómov pri čisto konvenčnej liečbe, je kombináciou polypektómie a liečby liekom rozumný zásah.
- Problémom protizápalovej (protizápalovej) liečby však je, že predovšetkým lokálne aplikované steroidy (hormonálne prípravky aplikované na koža) sa používajú, pretože nesteroidné protizápalové látky drogy (Príklad: ibuprofen) a antialergický drogy ako antihistaminiká (príklad: cetericín) nemajú významný terapeutický účinok pri liečbe nosové polypy. Napriek tejto skutočnosti je použitie steroidov korunované úspechom vo viac ako polovici prípadov. Toto terapeutické opatrenie je však niekedy spojené s vedľajšími účinkami, ako sú nepriaznivé účinky koža reakcie. Napriek tomu sú vedľajšie účinky pomerne závažnejšie ako systémové správa, takže sa najskôr vykoná topická aplikácia cez nos. Ak sa polypektómia kombinuje s konvenčnou terapiou, ukázalo sa, že: koncentrácie možno znížiť pri zachovaní rovnakého účinku. Chirurgický zákrok môže uľahčiť predoperačná liečba steroidmi.
- Ak konzervatívna liečba nie je sprevádzaná zlepšením príznakov alebo ak existuje aj nekontrolovateľná mykóza (plesňová infekcia) alebo chronická sinusitída (sinusitída), je polypektómia zlato štandardný (postup prvej voľby). Hlavným cieľom terapie je odstránenie polypy sliznice, takže je možná regenerácia fyziologických nosových funkcií. V závislosti na veľkosti jednotlivých polypov z nosová dutina, polypektómia s odstránením polypov pomocou osídla pod miestnym anestézie je optimálna, ak je to potrebné. Výhodou použitia polypektómie je okamžité zlepšenie nazálneho stavu dýchanie. Avšak pri absencii kombinovanej liečby je nevýhodou to, že sa recidívy vyskytujú relatívne často v dôsledku opätovného rastu polypov zo sínusov. Najmä astmatici trpia častými recidívami, ktoré robia novú polypektómiu nevyhnutnou.
- Ak sa pozrieme na vývoj polypektómie, môžeme vidieť, že chirurgický zákrok ako funkčne orientovaný endoskopický zákrok je zameraním chirurgickej terapie. Hlavným cieľom tohto endoskopického postupu je odstránenie polypov, aby sa umožnila samoregenerácia oblastí po prúde. Je však potrebné poznamenať, že táto minimálne invazívna metóda so zachovaním celistvosti nedotknutých oblastí je v prvom rade úspešná v počiatočných štádiách ochorenia. Ak už existuje tendencia k recidíve alebo jasné klinické príznaky, táto jemná terapeutická možnosť už nie je indikovaná. Aby sa okrem polypektómie dosiahlo výrazné zlepšenie symptómov pri častých recidívach, je potrebné zlepšiť anatomické pomery pomocou septoplastiky (nosnej prepážky chirurgický zákrok) a konchotómia (chirurgický zákrok nosovej lastúry) súbežne s polypektómiou. Aby bolo možné počas chirurgického zákroku presne určiť, či je posudzovaná oblasť sliznice zdravá alebo či je patologicky zmenené tkanivo, je indikované použitie špeciálneho mikroskopu.
Po operácii
Aby sa zabránilo opuchu, chirurgická oblasť by sa mala ihneď po zákroku ochladiť. Užívanie liekov na prevenciu recidívy sa musí prekonzultovať s ošetrujúcim lekárom. V každom prípade je potrebné vykonať kontrolné vyšetrenie, pretože môžu nastať nepozorované komplikácie.
Možné komplikácie
- Perforácia sliznice - aj keď je polypektómia pomerne šetrný zákrok, neplánované poškodenie nosa sliznice sa môžu vyskytnúť počas chirurgického zákroku. O škode sliznice je jednou z najdôležitejších intraoperačných komplikácií zákroku. Riziko výskytu perforácie závisí okrem iného od spôsobu vykonania zákroku.
- Nervové lézie - kvôli blízkosti čuchového nervu (nervus olfactorius) je možné intraoperačné poškodenie. Dôsledkom lézie by bola čuchová dysfunkcia, ktorá však môže byť tiež dočasná (prerušovaná).
- hematóm (modrina) - napríklad po operácii môže dôjsť k tvorbe hematómu v ošetrenej slizničnej oblasti.
