Terapia pre prostaty rakovina je založený na karcinóme lokalizovanom v štádiu nádoru alebo na pokročilej chorobe, stupni diferenciácie - s oboma všeobecnými stavmi pacienta stav a jeho biologický vekovoliečiteľný cieľ, iba ak je pri rozhodovaní faktorom očakávaná dĺžka života> 10 rokov. Ak nie je možné dosiahnuť vyliečenie, potom terapie nesmie zhoršovať kvalitu života. Lokálny nádor vyžaduje lokálnu liečbu, diseminované nádorové ochorenie a systémovej terapie. Pokiaľ ide o terapiu, rozlišuje sa medzi:
- Náhodné karcinómy zistené pri transuretrálnej resekcii prostaty (chirurgické odstránenie prostaty cez močovú trubicu) a nájdené u menej ako 5% resekčných triesok (nádory T1a).
- Lokalizované nádory (T1b - T2b, N0, M0).
- Lokálne pokročilé nádory (T3, N0, M0).
- Metastatické nádory (Tx, N1, M0 / 1)
- Hormonálne refraktérne nádory (= prostaty rakoviny v progresii (progresii) pod antiandrogénom terapie/drogy ktoré bránia pôsobeniu mužského pohlavia hormóny).
Lokalizovaný karcinóm prostaty je klasifikovaný do rizikových skupín s ohľadom na vývoj recidívy (recidívy):
- Nízke riziko: PSA ≤ 10 ng / ml a Gleasonovo skóre 6 a cT kategórie 1c (diagnostikovaná prostaty punč biopsia), 2a (nádor postihuje <50% bočného laloku).
- Stredné (stredné) riziko: PSA> 10 - 20 ng / ml alebo Gleasonovo skóre 7 alebo cT kategórie 2b (nádor postihuje> 50% laterálneho laloku).
- Vysoké riziko: PSA> 20 ng / ml alebo Gleasonovo skóre ≥ 8 alebo cT kategórie 2c (nádor ovplyvňuje obidva bočné laloky).
U pacientov s priemernou dĺžkou života najmenej 10 rokov sa odporúča lokálna liečba kvôli typicky pomalej progresii ochorenia lokalizovanej prostaty. rakovina. Zavedené možnosti liečby sú:
- Aktívny dohľad (Active Surveillance).
- Radikálna prostatektómia - možnosť primárnej liečby lokalizovanej prostaty rakovina vo všetkých rizikových skupinách.
- brachyterapia
- Perkutánna rádioterapia
Bdelé čakanie verzus sledovanie Actice
- Bdelé čakanie sa považuje za liečebnú stratégiu založenú na príznakoch. Táto stratégia sa odporúča pacientom s očakávanou dĺžkou života do XNUMX rokov. Záver „Pozorné čakanie“ je paliatívny koncept liečby.
- Cieľom aktívneho sledovania je zahájiť liečbu včas. Táto stratégia je vhodná pre fyzicky zdatných a mladších mužov.
Aktívny dohľad (aktívny dohľad)
Nevyhnutným predpokladom pre výber stratégie aktívneho sledovania by mali byť nasledujúce parametre:
- Hladina PSA ≤ 10 ng / ml;
- Gleasonovo skóre ≤ 6 („skupina s Gleasonovým stupňom“ I, vysoko diferencovaný karcinóm).
- Klinické štádium nádoru cT1 a cT2a.
- Nádor s ≤ 2 punkciami s riadeným odberom 10 - 12 diagnostických biopsií prostaty.
- ≤ 50% nádoru na biopsia (odber vzoriek).
Pre Gleason 3 + 4 (7a) by sa mal v rámci štúdií zvážiť aktívny dohľad. Postup „aktívneho dohľadu“ podľa aktuálnych pokynov:
- Nádor by sa mal monitorovať stanovením PSA a DRU (digitálne rektálne vyšetrenie) každé tri mesiace počas prvých dvoch rokov. Ak hladina PSA zostáva stabilná, je potrebné vykonať šesťmesačné vyšetrenie.
- Rebiopsia by sa mala vykonať v závislosti od počiatočného zobrazenia magnetickou rezonanciou (MRI).
- Pacienti s počiatočným MRI a systematickým plus cieleným biopsia, ak je to potrebné, pred zaradením do aktívneho sledovania: rebiopsia s opakovaným MRI a systematická biopsia po 12 mesiacoch.
- Pacienti bez počiatočnej magnetickej rezonancie pred zaradením do aktívneho dohľadu: MRI so systematickou a cielenou biopsiou do 6 mesiacov, ak je to potrebné.
Poznámka: Ak kritériá na zaradenie už nie sú splnené v žiadnom kritériu alebo ak sa čas zdvojnásobenia PSA skráti na menej ako tri roky, malo by sa odporučiť ukončenie „aktívneho dohľadu“. Ďalšie usmernenie
- V malom riziku rakovina prostaty pacientom na aktívnom dohľade sa podľa protokolu odporúča rebiopsia po jednom roku. Výsledky jednej štúdie ukazujú, že je irelevantné, či sa biopsia opakuje o rok neskôr, alebo až keď je vhodná kinetika PSA. ZÁVER: Orientácia na kinetiku PSA na detekciu progresie umožňuje vyhnúť sa zbytočným biopsiám.
- Pre štúdie týkajúce sa aktívneho sledovania (Active Surveillance) je povolené Gleasonovo skóre 3 + 4 = 7a.
- Indikácia aktívneho sledovania bola rozšírená tak, aby zahŕňala incízne karcinómy prostaty (náhodné karcinómy; štádiá cT1a a cT1b). Poznámka: Náhodné karcinómy prostaty (po transuretrálnej resekcii prostaty, TURP), ktoré boli nádormi T1 a T2, ktoré nemetastázovali, vykázali o 30% nižšie relatívne riziko úmrtia na rakovina prostaty do 10 rokov po úprave podľa veku, sprievodného ochorenia a liečby.
- Nevýznamné karcinómy sa považujú za klinicky nevýznamné, takže namiesto liečby postačuje aj aktívny dohľad. Tieto sú definované podľa Epsteinových kritérií takto: Nádor objem 0.5 ml, Gleasonovo skóre ≤ 6, absencia nádorov 4. stupňa a patologické štádium T2. Kľúčovým parametrom pri definovaní týchto karcinómov je nádor objem! V retrospektívnej štúdii sa nezistilo žiadne zvýšenie rýchlosti biochemickej recidívy, namiesto toho, aby bolo menej ako 0.5 ml medzi 0.5 a 2.5 ml.
- V kohortnej štúdii bolo 469 mužov s diagnostikovanou lokalizáciou rakovina prostaty ktorí sa rozhodli pre stratégiu aktívneho sledovania, boli sledovaní počas 10 rokov. Títo muži mali v čase diagnózy v priemere asi 68 rokov a boli sledovaní s mediánom 4.8 rokov. Bola prítomná táto situácia:
- 94% pacientov malo pri diagnostikovaní hladinu PSA <10 ng / ml (medián 5.1 ng / ml)
- 98.2% pacientov malo Gleasonovo skóre ≤ 6 a v 1.7% 3 + 4 = 7
- 4% pacientov bolo zo stagingu, zaradených do skupiny T1c a zvyšných 6% bolo zaradených do skupiny T2a
Priebeh monitorovacej fázy:
- 62% pacientov bolo aj po 10 rokoch bez liečby.
- 77% pacientov nebolo liečených ani po piatich rokoch pozorovania; po 10 rokoch bola miera bez liečby 62%.
- 65.7% mužov podstúpilo najmenej jednu opakovanú biopsiu po priemerne 1.94 roku
- 24.7% mužov vyžadovalo ošetrenie počas aktívneho sledovania. Dôvody pre začatie liečby boli:
- Terapeutické opatrenia boli:
- 50.1% dostalo rádioterapiu (rádioterapiu)
- 22.4% podstúpilo radikálnu prostatektómiu (chirurgické odstránenie prostaty kapsulou, koncové časti vas deferens a semenné vezikuly a súčasné odstránenie panvových lymfatických uzlín)
- 14.7% prijatých brachyterapia ( "rádioterapia zvnútra").
- 12.1% sa rozhodlo pre antiandrogénnu liečbu /drogy ktoré bránia pôsobeniu mužského pohlavia hormóny.
- Výkon:
- Žiadny z pacientov nezomrel do desiatich rokov na rakovinu prostaty
- Prežitie bez metastáz bolo po piatich rokoch 99.3% a po desiatich rokoch 97.4%.
- Celkové prežitie bolo 95% po 5 rokoch a 88% po 10 rokoch.
- Štúdia ProtecT (testovanie rakoviny a liečby prostaty): prvá veľká randomizovaná štúdia s pacientmi s rakovinou prostaty zistenou skríningom PSA, ktorá porovnávala radikálnu prostatektómiu (chirurgické odstránenie prostaty kapsulou, vývody vas deferens a semenné vezikuly a súčasné odstránenie panvových lymfatických uzlín) a rádioterapia (rádioterapia) s aktívnym sledovaním („aktívny dohľad“) dosiahli po 10-ročnom pozorovaní tieto výsledky:
- Žiadne výhody pre prežitie bez chorôb (chirurgický zákrok a rádioterapia boli rovnako účinné).
- Významné rozdiely v nežiaducich účinkoch:
- Radikálna prostatektómia: najväčší negatívny vplyv na kontinenciu moču (schopnosť zadržiavať moč) po 6 mesiacoch, a hoci došlo k určitému zotaveniu, močová inkontinencia zostali horšie v skupine s prostatektómiou ako v skupine s rádioterapia skupina a aktívnymonitoring skupina vo všetkých časových bodoch (p <0.001 pre každú mieru)
- Erektilná funkcia: bola znížená z východiskovej hodnoty na 6 mesiacov u všetkých mužov s významnými rozdielmi medzi liečebnými skupinami (p <0.001). Na začiatku hlásilo 67% mužov, že erekcie sú dostatočne tvrdé na pohlavný styk, ale do 6 mesiacov táto miera poklesla na 52% v skupine s aktívnym sledovaním, 22% v skupine s rádioterapiou a 12% v skupine s prostatektómiou.
- Funkcia čriev a zvyky čriev sa nezmenili v skupine s prostatektómiou a v skupine s aktívnym sledovaním, boli však horšie v skupine s rádioterapiou, najmä po 6 mesiacoch.
- V inej štúdii pacienti (2,500 XNUMX mužov) v priebehu trojročného sledovania:
- Aktívne monitorované (n = 429)
- Bola podrobená radikálnej prostatektómii (n = 1523):
- Bola spojená s ťažšou inkontinenciou moču ako externá rádioterapia (ožarovanie) alebo aktívny dohľad
- Sexuálna funkcia hodnotená v kontexte dotazníka o kvalite života EPIC-26 sa v priebehu troch rokov významne znížila viac ako po externom žiarení
- Prijaté vonkajšie žiarenie (n = 598).
- „Intervencia proti rakovine prostaty verzus pozorovacia skúška“ (PIVOT): okamžitá radikálna prostatektómia verzus prístup počkajte a uvidíte; pacienti s nádormi zistenými skríningom PSA a ktorí boli v počiatočnom štádiu (štádium T1-T2NxM0); pozorovacie obdobie 19 rokov. Výsledky: zníženie úmrtnosti o 5.5 percentuálneho bodu; Zníženie úmrtnosti na rakovinu prostaty o 4.0 percentuálneho bodu; prínos bol podľa d'Amica najzrejmejší pri strednom riziku: okamžitý chirurgický zákrok viedol k 14.5 percentuálnemu bodu zníženiu mortality z akejkoľvek príčiny.
Lokalizované nádory
Radikálna prostatektómia je primárnou možnosťou liečby u pacientov s klinicky lokalizovaným karcinómom prostaty všetkých rizikových skupín. U pacientov s karcinómom prostaty a nízkym rizikom (cT1c a PSA <10 a Gleason ≤ 6) možno lymfadenektómiu vynechať. Štádium T1a N0 M0 V tomto štádiu nádoru je dôležité zatiaľ počkať a najbližšie sledovať ďalší priebeh ochorenia. Pravdepodobnosť progresie ochorenia je 16% počas 15 rokov. Preto sa individuálne rozhoduje, či je nevyhnutné odstránenie prostaty. Fáza T1b - T2 N0 M0 Pre väčšie, orgánovo obmedzené nádory, radikálna prostatektómia (chirurgické odstránenie prostaty kapsulou, koncové časti vas deferens a semenných vačkov a súčasné odstránenie panvy. lymfa uzliny) sa považuje za štandardnú primárnu terapiu. Niekedy sa používa adjuvantné (podporné) ožarovanie alebo hormonálna terapia. Ďalšie poznámky
- Lymfadenektómia nemusí byť nevyhnutná, ak je riziko nízke (cT1c a PSA <10 a Gleason ≤ 6).
- Androgénová deprivácia (chemická kastrácia), primárna liečba lokalizovaného karcinómu prostaty, ktorá sa bežne používa u starších pacientov, má pochybný prínos. Známe riziká liečby sa nevyrovnali celoživotným prírastkom.
- Hypertermia (prehriatie /tepelná terapia) samotný by sa nemal používať v primárnej liečbe lokalizovaných karcinóm prostaty.
- Francúzska urologická spoločnosť schválila liečbu vysoko intenzívny ultrazvuk (HIFU) pre primárnu terapiu karcinóm prostaty u starších pacientov (> 70 rokov) s lokálne obmedzeným karcinómom prostaty (T1-T2, Gleasonovo skóre ≤ 7, PSA ≤ 15 ng / ml) (k februáru 2009). Viac informácií o HIFU nájdete v článku s rovnakým názvom. Podľa smernice S3 je terapia HIFU pre lokalizovaný karcinóm prostaty experimentálnym postupom.
- kryoterapia (studený terapia) nie je adekvátnou alternatívou liečby v primárnej liečbe lokalizovaných karcinóm prostaty. Neexistujú žiadne údaje zo štúdie, ktoré by odôvodňovali použitie tohto postupu pri primárnej liečbe lokalizovaného PCa.
- V metaanalýze u pacientov, ktorí mali PSA <10 ng / ml a skóre Gleason ≤ 7 (3 plus 4) (lokalizované ochorenie s nízkym rizikom), po fokálnej liečbe fotosenzibilizátorom padeliporfínom dávka 4 mg / kg telesnej hmotnosti v kombinácii s aplikovanou svetelnou energiou 200 J / cm pri vlnovej dĺžke 753 nm, nebol po 6 mesiacoch biopticky zistiteľný žiadny nádor. V štúdii fázy 3 s fotosenzibilizátorom padeliporfínom u pacientov s lokalizovanou nízkorizikovou prostatou rakoviny sa znížil výskyt lokálnej recidívy. Kolektív tvorilo 413 pacientov s lokalizovaným karcinómom prostaty (štádium T2a) a priaznivými histologickými nálezmi (Gleasonovo skóre 3). To bolo randomizované do „aktívneho sledovania“ alebo do fotodynamická terapia s fotosenzibilizátorom padeliporfínom. Ergenbis: Iba 58 z 206 pacientov (28%) malo progresiu nádoru fotodynamická terapia. V rámci „aktívneho dohľadu“ sa to naopak vyskytlo u 120 z 207 pacientov (58%). O dva roky neskôr fotodynamická terapia101 pacientov (49%) malo negatívny výsledok biopsia prostaty oproti 28 pacientom (14%) v skupine „Active Surveillance“.
- Štúdia PREFERE, randomizovaná kontrolovaná štúdia so štyrmi ramenami, v súčasnosti skúma, ktorý zo štyroch postupov uvedených v pokyne S3 (radikálna prostatektómia, perkutánne žiarenie / ožarovanie,dávka- rýchlosť brachyterapia, aktívne sledovanie) je vhodnejšie pre lokálne obmedzený karcinóm prostaty s nízkou alebo skorou strednou malignitou nádorových buniek.
- Porovnanie pacientov s radikálnym chirurgickým zákrokom alebo rádioterapiou (Štúdia výsledkov rakoviny prostaty (PCOS)) s lokalizovaným karcinómom prostaty ukazuje, že v krátkodobom až strednodobom horizonte (po 2 a 5 rokoch sledovania) je ožarovanie pre mechúr a sexuálne funkcie. Naliehavosť čreva sa však vyskytovala častejšie v skupine, ktorá dostávala ožarovanie.
- Muži s vysoko rizikovým lokalizovaným karcinómom prostaty (T štádium 3 alebo vyšší, s PSA pred liečbou nad 20 ng / dl alebo Gleasonovým skóre medzi 8 a 10 pri biopsii) nežijú dlhšie po radikálnej prostatektómii ako po ožarovaní vonkajším lúčom brachyterapia.
| Sťažnosti | Po rokoch 2 | Po rokoch 5 |
| Močová inkontinencia | Šesťkrát častejšie po operácii | päťkrát častejšie po OP |
| Erektilná dysfunkcia (ED) | Tri a pol krát častejšie po operácii | dva krát častejšie po OP |
| Nutkanie na stolicu | Dva a polkrát častejšie po rádioterapii | dvakrát častejšie po ožarovaní (rádioterapia) |
Po 15 rokoch rozdiely v oboch skupinách zmizli pre všetky príznaky.
Lokálne pokročilé nádory
Následné odporúčania vychádzajú z pokynov pre S3:
- Radikálna prostatektómia je primárnou možnosťou liečby pacientov s lokálne pokročilým karcinómom prostaty.
- Pacienti s lokálne pokročilým karcinómom prostaty a plánovanou lokálnou liečbou by mali byť informovaní o výhodách a nevýhodách radikálnej prostatektómie s lymfadenektómiou (lymfa odstránenie uzlín) a v prípade potreby radiačnú terapiu s ďalšou časovo obmedzenou hormonálnou ablatívnou liečbou (hormonálna terapia).
- Pacienti s vysokorizikovým karcinómom prostaty, ktorí chcú radikálnu prostatektómiu, by mali byť informovaní o zvýšenom riziku pozitívnych okrajov resekcie a o opakovaní ochorenia, ako aj o výsledných často ďalších potrebných opatreniach (napr. Hormonálna ablatívna liečba, rádioterapia ).
- Pacienti s lokálne pokročilým karcinómom prostaty, ktorí sa rozhodnú pre rádioterapiu, by mali okrem perkutánnej rádioterapie dostávať aj hormonálnu ablatívnu liečbu.
Štádium T3 N0 M0 Možnosti liečby v tomto štádiu nádoru zahŕňajú radikálnu prostatektómiu, adjuvantnú rádioterapiu a hormonálnu terapiu. Fáza T3 N1 M0 Ak sú už postihnuté lymfatické uzliny, vykoná sa radikálna prostatektómia (chirurgické odstránenie prostaty kapsulou, koncové časti vas deferens a semenných vačkov a súčasné odstránenie panvových lymfatických uzlín) a hormonálna terapia. Niekedy sa používa samotná hormonálna terapia. Pozri tiež nižšie v časti „Ďalšie poznámky“.
Metastatické nádory citlivé na hormóny
Štádium T4 N0-3 M0-1 Ak sa nádor už rozšíril do susedných štruktúr, ako liečba voľby sa používa hormonálna terapia. Fáza T1-4 N1-3 M0-1 Hormonálna terapia sa môže použiť pre všetky zúčastnené nádory lymfa uzly, tiež metastázy sú prítomní. Ďalšie poznámky
- U pacientov s lokálne pokročilým alebo metastatickým karcinómom prostaty, skoré pridanie chemoterapie s docetaxel na hormonálnu liečbu môže predĺžiť prežitie.
- Konferencia o konsenzu o pokročilej rakovine prostaty (APCCC) v St. Gallene o liečbe pokročilého karcinómu prostaty [uvedené v okrúhlych zátvorkách:% odborníkov]:
- Doterajšie kastračné metastatické nádory:
- Pojem „naivný na kastráciu“ by sa nemal nahradiť výrazom „citlivý na hormóny“ alebo „citlivý na kastráciu“.
- Znižovanie hladín PSA (<4 ng / ml po približne 6 mesiacoch): skôr prerušovaný ako nepretržitý nedostatok androgénov (71%).
- Kombinovaná liečba úplnej blokovania androgénov (približne 50%):
- Nemetastatické nádory rezistentné na kastráciu:
- Diagnóza nádoru M0 sa považuje za potvrdenú, ak je počítačová tomografia (CT hrudníka / orgány hrudníka, brušné CT / brušné orgány, panvové CT / panvové orgány) a kostná scintigrafia negatívna (77%).
- Ak stúpajú hladiny PSA, používajte aj androgénne modulátory (abiraterón, enzalutamid), aj keď v tejto situácii existuje len málo dôkazov o prínose (celkovom prežití) (84%)
- Metastatické nádory rezistentné na kastráciu, liečba prvej línie:
- Zdraví, asymptomatickí alebo minimálne symptomatickí pacienti: Liečba prvej línie abiraterónom alebo enzalutamid u väčšiny pacientov (88%).
- Chemoterapia u týchto pacientov u vybranej menšiny (približne 50%):
- Sipuleucel-T v tejto situácii (56%).
- U symptomatických pacientov bez viscerálnych metastáz (dcérske nádory v črevách):
- Liečba pomocou rádium-223 v menšine (približne 66%).
- Chemoterapia (zvyčajne na báze taxánov) ako možnosť prvej voľby (91%); odporúča sa u väčšiny symptomatických pacientov (41%)
- Metastatické nádory rezistentné na kastráciu, liečba druhej línie:
- Po liečbe prvej línie docetaxelom: terapia kabazitaxel (približne 66%), ale iba u vybraných pacientov (57%).
- Po liečbe prvej línie abiraterónom alebo enzalutamidom sa nepozoruje žiadna liečba druhej línie ani jedným z týchto liekov, ak sa nepozoruje primárna rezistencia na liečbu (žiadny pokles PSA, žiadne rádiologické a klinické zlepšenie) (53%)
- Ak pacienti pôvodne reagujú na liečbu prvej línie abiraterónom alebo enzalutamid a potom dôjde k progresii („progresia ochorenia“), iba 23% odborníkov vylúčilo ďalšie použitie ktoréhokoľvek z týchto liekov.
- Doterajšie kastračné metastatické nádory:
