Septoplastika (nazálna septoplastika) je chirurgický terapeutický postup v otolaryngológii, ktorý sa môže použiť na liečbu chronickej upchatia dýchacích ciest (NAB). Septoplastika predstavuje jeden z najbežnejších chirurgických zákrokov v otolaryngológii. Napriek tomuto častému výkonu septoplastiky by sa zákrok nemal považovať za štandardnú operáciu, pretože predstavuje pre chirurga zložitú výzvu. Počas diagnostických kontrol sa dá často zistiť trvalá obštrukcia nosových dýchacích ciest. Táto prekážka nosových dýchacích ciest je čiastočne spôsobená skutočnosťou, že percento viac ako 40 percent populácie má odchýlenú priehradku (odchýlka nosnej prepážky) s kompenzačnou konchálnou hyperpláziou (proliferácia tkaniva ako adaptívna reakcia na odchýlenú priehradku). Táto odchýlená priehradka vedie pomerne často k významnej nosovej nepriechodnosti. Okrem tejto epidemiologicky dôležitej anatomickej zmeny však môžu spôsobiť upchatie dýchacích ciest aj ďalšie príčiny, alebo v prípade odchýlenej septa zhoršiť symptomatológiu. Medzi ďalšie príčiny okrem odchýlenej septa patria patologické adaptačné procesy žľazového tkaniva alebo chronická rinosinusitída (CRS, súčasný zápal nosová sliznica („Nádcha“) a sliznice paranazálne dutiny). Ďalej prítomnosť odchýlenej septa významne zvyšuje výskyt stredné ucho infekcie alebo poruchy zmyslu pre vôňa. Ďalej sú prítomné anatomické variácie nosa vstup môže zvýšiť pravdepodobnosť výskytu epistaxy (krvácanie z nosa). Ďalej je možné poznamenať, že kostné výrastky v kontakte s bočnou nosnou stenou podporujú cefalgiu (bolesť hlavy). Aj keď je nosová obštrukcia v populácii veľmi častá, je nevyhnutné, aby sa pacient pred chirurgickým zákrokom podrobil náležitému predbežnému vyšetreniu, inak bude úspešný terapie sa výrazne zníži.
Indikácie (oblasti použitia)
- Odchýlka septa (odchýlka nosnej prepážky) - anatomické zmeny nosovej priehradky môžu byť výsledkom predchádzajúcich zlomenín nosa. Oveľa častejšie je však príčinou genetická predispozícia (dedičné riziko) alebo dokonca porucha rastu. Bez ohľadu na príčinu, upchatie nosa dýchanie je výsledok. Ďalej zmeny v prúdení vzduchu v nos často vedú k ďalšiemu opuchu turbín. Ďalej je možné pozorovať, že sliznice na opačnej strane prehlbujú existujúcu odchýlku nosnej prepážky. Krátkodobo môže pacientom pomôcť užívanie nosné spreje, avšak z dôvodu mechanizmus akcie je často v bezvedomí nárast v dávka, ale dôsledkom je, že ďalšie zhoršovanie sekundárnymi chorobami ako napr zápal dutín, tubálny stredné ucho katar (mokrý zápalový proces stredného ucha), prieduškový katar a cefalgia (bolesť hlavy).
- nosové zlomenina kostí - ako už bolo opísané, nosná kosť zlomeniny môžu zvýšiť riziko odchýlky septa, čo spôsobí zhoršenie dýchania.
- Chronický zápal dutín - pri chronickej sinusitíde (sinusitída trvajúca viac ako osem týždňov) slúži tento chirurgický zákrok na zlepšenie odtoku sekrétov.
- Nepoctivý nos kvôli chrupavka zmeny - indikáciou môžu byť aj kozmetické dôvody. Musí sa však prediskutovať s ošetrujúcim chirurgom, či je chirurgické riziko pre túto indikáciu oprávnené.
Kontraindikácie
- Tendencia krvácania - vrodená tendencia ku krvácaniu, ktorá môže byť dôsledkom hemofílie (dedičné krv napríklad porucha zrážanlivosti krvi) vyžaduje špeciálne bezpečnostné opatrenia, aby sa zabránilo závažným peri- alebo pooperačným komplikáciám. Ak stále existuje riziko, musí sa operácia zrušiť.
- Znížený generál stav - keďže septoplastika zahŕňa všeobecné anestézie, musí byť pacient fyzicky schopný kompenzovať.
Pred operáciou
- Vykonanie potrebných diagnostických opatrení na potvrdenie diagnózy. Pri odchýlenej septa (odchýlená nosná priehradka), nazálna endoskopia (zrkadlenie) a predná rinoskopia („predná rinoskopia“) je aktuálna zlato Štandardné.
- Aby bolo možné optimalizovať pravdepodobnosť úspešnosti zákroku predoperačne (pred chirurgickým zákrokom), vyžaduje si rôzne kroky vyšetrenia a prípravy. Na začiatku predbežného vyšetrenia je potrebné diagnosticky objasniť, aký chirurgický prístup by sa mal zvoliť pre zákrok. Tu je potrebné zvoliť medzi klasickou technikou rezu a otvorenou prístupovou cestou. Na zaistenie optimálneho terapeutického úspechu môže byť tiež potrebné odchýliť sa od štandardnej techniky funkčnej septoplastiky.
- Po výbere prístupovej trasy je potrebné zvážiť celú nosová dutina s cieľom zlepšiť nazálne dýchanie. Na dosiahnutie výrazne zlepšeného nazálneho dýchanie po operácii, dýchacie hypertrofia (proliferácia tkaniva) dolných turbín musí byť identifikovaná. Ak je to tak, v prípade potreby by sa k plánovanej operácii mal pridať špecifický chirurgický zákrok na turbíne. Pri korekcii odchýlenej septa má mimoriadny význam prítomnosť kontralaterálnej concha bullosa (skladovanie buniek obsahujúcich vzduch lemovaných sliznice v oblasti strednej ulity, ktorá ho nafukuje ako balón), pretože jeho bočný (bočný) list sa má resekovať (odrezať alebo odstrániť), aby sa zlepšila úspešnosť terapie a riziko toho sa výrazne zvyšuje pri vysokej odchýlke septa.
- Ukončenie krv-tenčovacie lieky ako napr kyselina acetylsalicylová (ASA) alebo Marcumar sa majú robiť po konzultácii s ošetrujúcim lekárom. Krátkodobé prerušenie liečby významne minimalizuje riziko opätovného krvácania bez významného zvýšenia rizika pre pacienta. Ak existujú choroby, ktoré môžu mať vplyv na krv systém zrážania krvi a tieto sú pacientovi známe, je potrebné to oznámiť ošetrujúcemu lekárovi.
Chirurgický zákrok
Septoplastika je pre chirurga pomerne zložitý zákrok. Postup je nasledovný:
- Operatívny prístup - ako už bolo opísané, optimálny prístup k septoplastike sa určuje pred operáciou. Vo väčšine prípadov sa však používa takzvaný pravý hemitransfixný rez. Špeciálna svorka, svorka Cottle, sa používa na lepšiu vizualizáciu oblasti zadného septa. Súčasne sa columella (nosový mostík) posúva na opačnú stranu. Potom sa vykoná rez za už odkrytým okrajom septa, aby mohlo dôjsť k oddeleniu mukoperichondria (slizničná oblasť, ktorá je pevne ukotvená k kosti) od zadného okraja septa. Počas odlúčenia sa vytvorí dodatok s malým vreckom medzi chrupavka a mukoperichondrium na ľavej strane. Cottlov chirurgický princíp je však založený na neresekcii ohnutého chrupavka štruktúr nosovej priehradky okamžite, ale s použitím techniky šetrenia tkanív na korekciu anatomických odchýlok. To má za následok výhodu, že existujúce štruktúry môžu zostať v nos pre ďalšiu podpornú funkciu.
- Mobilizácia - rozhodujúca pre mobilizáciu je vystavenie chrupavkových a kostných častí nosného aparátu nosa. Aby to bolo možné vykonať, na začiatku musí byť zdvihnutie mukoperichondria z chrupavky. Nasleduje mobilizácia chrupavkového septa pomocou priamej chondrotómie (prerezanie chrupavky). Po prerezaní chrupavky je mukoperiostum teraz oddelené od nosnej priehradky, takže je možné ju potom ďalej narovnať pomocou osteotómie (cielené rezanie kostných štruktúr).
- Resekcia chrupavky a kostí - v prípade neúspechu alebo nedostatočnej úspešnosti osteotómie sa odstráneniu kostí a chrupavkových štruktúr dá zriedka vyhnúť. Napriek tomu by sa resekcia mala považovať iba za výnimočný zákrok pri septoplastike. Chirurg musí mať navyše na pamäti, že chirurgický rez aj odstránenie chrupavkového tkaniva musia byť ukončené najmenej jeden centimeter pod mostom nosa. Ak sa zachová táto minimálna vzdialenosť, riziko vzniku chrupavkového sedlového nosa a zatiahnutia nosového mostíka sa môže významne znížiť.
- Rekonštrukcia - implementácia špeciálnych rekonštrukčných opatrení korigovanej nosovej priehradky je rozhodujúcich pre prevenciu komplikácií a mala by ďalej viesť na absenciu znateľných zmien tvaru nosa po operácii. Na dosiahnutie týchto cieľov sa vykonáva reimplantácia chrupavky a kostí, takže pomocou tohto chirurgického kroku sa oveľa menej často vyskytuje tvorba perforácie a atrofia sliznice, ako aj tvorba „flutter septum“.
- Fixácia a udržanie tvaru - pre udržanie tvaru nosa sa pozornosť sústreďuje na oblasť prednej septa, pretože to má veľký význam pre stabilitu. Po chirurgickom zákroku je potrebné, aby chirurg skontroloval stabilitu korigovaného septa. Na zlepšenie stability sa vykonáva fixácia septa. Pomocou rôznych stehových techník je možné ďalej zlepšovať stabilitu septa. K ďalšej stabilizácii rekonštrukcie môžu navyše prispieť takzvané transseptálne stehy matracov. Okrem toho dlahovanie a nazálna tamponáda septa ako posledný krok chirurgického zákroku pomáhajú predchádzať pooperačnému krvácaniu. Aj keď podľa mnohých klinických štúdií nazálna tamponáda znižuje výskyt pooperačného krvácania rovnako ako hematóm a opuchy (voda akumulácia v tkanive), veľa vedeckých publikácií predpokladá, že použitie tamponády do nosa sa neodporúča alebo nepredstavuje významnú výhodu. Bez ohľadu na to možno konštatovať, že sa používajú rôzne typy tamponád v závislosti od preferencie chirurga a dostupnosti na klinike. Techniky šitia sa tiež líšia v závislosti od kliniky a ošetrujúceho lekára. V prípade potreby je možné pooperačne použiť antibiotikum.
Po operácii
Nos by mal byť ošetrený a sodík chlorid roztok a špeciálna masť do nosa po ukončení procedúry, pretože nosový hlien je veľmi podráždený. Pre pacienta je však dosť ťažké sa o ňu starať, pretože existujúce dlahy sťažujú liečbu nazálnou masťou. Preto sa odporúča použitie špeciálneho nosového oleja. Ďalej antibakteriálne látky a príp antibiotiká sa majú používať na zmiernenie infekcií. Na zníženie výskytu komplikácií je navyše veľmi dôležité sledovanie u špecialistu na uši, nos a hrdlo počas prvých dvoch týždňov po zákroku.
Možné komplikácie
- Perforácia sliznice - neplánované poškodenie nosová sliznica sa môžu vyskytnúť počas chirurgického zákroku. Poškodenie sliznice je najčastejšou intraoperačnou komplikáciou zákroku. Slizničné perforácie sa vyskytujú obzvlášť často v troch oblastiach so zvláštnym rizikom. Je však potrebné poznamenať, že jednostranné perforácie by sa mali zošívať, iba ak ich veľkosť umožňuje transport reimplantovaných fragmentov chrupavky. Šitie môže zabrániť možnému nasatiu fragmentov chrupavky.
- hematóm (modrina) - po operácii môže dôjsť k tvorbe hematómu v oblasti septa. Ak je táto komplikácia prítomná, musí sa otvoriť slizničné vrecko septa a potom sa musí odstrániť existujúce krvné koagulum (zrazená krv). Potom sa oblasť stabilizuje pomocou fibrínového lepidla a stehov matraca. Okamžitá starostlivosť o hematóm je nevyhnutný, inak abscesy alebo dokonca nekróza môžu sa vyskytnúť sliznice.
- Tvorba sedla - po vykonaní chirurgického zákroku môže dôjsť počas hojenia k vytvoreniu sedlového nosa.
Iné poznámky
- Septoplastiku je možné vykonať aj v kombinácii s tonzilektomii (palatinová tonzilektómia). To však nevedie k významnému rozdielu vo frekvencii neplánovaných opakovaných prezentácií.
