Terapeutický cieľ
Prevencia pľúcnej embólie (vaskulárna oklúzia pľúcnych artérií) a posttrombotického syndrómu (chronické prekrvenie žíl postihujúce dolné končatiny sekundárne po hlbokej žilovej trombóze)
Terapeutické odporúčania
- akútna terapie podľa pokynov: primárne najmenej 5 dní s nízkou molekulovou hmotnosťou heparín (NMH) alebo fondaparín (analóg heparínu) odporúčaný, doplnený antikoaguláciou s vitamín K antagonisty (VKA, kumaríny) čo najskôr, počnúc 2. dňom liečby.
V štúdii EPCAT kyselina acetylsalicylová Zistilo sa, že (ASA) nie je horší ako dalteparín pri tromboprofylaxii po prepustení (tromboprofylaxia po ortopedickom chirurgickom zákroku; obdobie do troch mesiacov po operácii) Užívanie ASA okolo 10:XNUMX vedie k výraznejšej inhibícii krvných doštičiek v kardiovaskulárnych kritických ranných hodinách.
- Trombolýza iba v:
- hlboký noha or trombóza panvových žíl a riziko hroziaceho gangréna.
- Akútna arteriálna occlusion (tromboembolická) a hroziaca strata končatiny.
- Sekundárna profylaxia: kumaríny (vitamín K antagonisty, VKA); priame perorálne antikoagulanciá, DOAK skrátka.
- Liečba so zohľadnením sekundárnych indikácií:
- Opatrenia na rekanalizáciu ciev: nefrakcionované heparín (UFH).
- HIT II (indukovaný heparínom) trombocytopénia): argatroban, dabigatran, danaparoid, lepirudínom.
- "Tromboprofylaxia v kolene." artroskopia a omietka" (Pozri nižšie).
- "trombóza profylaxia u pacientov s nádorom “(pozri nižšie).
- Pozri tiež časť „Ďalej terapie”V dôsledku kompresnej terapie, mobilizácie a regulácie stolice.
Poznámka k včasnej mobilizácii po NMH (nízkomolekulárny heparín).
- Včasná mobilizácia pacientov s hlbokou žilovou trombózou nezvyšuje riziko pľúcnej embólie v porovnaní s pokojom na lôžku!
- Ambulantne iniciované terapie s NHM znižuje výskyt trombóza recidíva a pľúcna embólia v porovnaní s ústavnou liečbou.
Trvanie perorálnej antikoagulácie
| Klinická konštelácia | Trvanie | |
| Prvý tromboembolizmus | ||
| Reverzibilné rizikové faktory | 3 mesiacov | |
| Idiopatická alebo trombofília | 6-12 mesiacov | |
| Kombinované trombofília (napr. mutácia faktora V + mutácia protrombínu) alebo syndróm antifosfolidových protilátok | 12 mesiacov | |
| Chronické choroby vedúce k trombofílii | neurčitý čas | |
| Opakujúci sa tromboembólizmus | Kontinuálna terapia | |
| Aktívna malignita | Kontinuálna terapia | |
| Pretrvávajúci rizikový faktor | Trvalá terapia |
Kritériá „Pro / con“ pre dlhodobú udržiavaciu liečbu antikoagulanciami
| kritérium | Pre | Contra |
| Recidíva (recidíva trombózy) | Áno | žiadny |
| Riziko krvácania | nízkou | vysoký |
| Kvalita antikoagulácie, predchádzajúca | dobrý | zlý |
| Rod | človeče | Žena |
| D-diméry (po ukončení liečby) | ↑ | normálne |
| Zvyškový trombus (zvyškové tromby) | Darček | chýbajúce |
| Lokalizácia trombu | bližší | distálnej |
| Predĺženie trombu | Dlhý úsek | krátkeho doletu |
| Trombofília (zvýšený sklon k trombóze), závažná | Áno | žiadny |
| Žiadosť pacienta | Pre to | proti |
Legenda
- az. B. Antifosfolipidový syndróm (APS; syndróm antifosfolipidových protilátok).
- bz.B. heterozygotný faktor V Leiden alebo heterozygotná protrombínová mutácia (mutácia faktora II).
Látky (hlavná indikácia) na sekundárnu prevenciu tromboembólie / pľúcnej embólie
antikoagulačný
| Agenti | Špeciálne vlastnosti |
| Fenprokumón (derivát kumarínu) | Cieľová skupina: INR 2.0 - 3.0 Ki pri ťažkej hepatálnej / renálnej insuficiencii. |
| apixabán |
Alternatíva v akútnej terapii a profylaxii relapsov.
KI klírens kreatinínu: <15 ml / min; pečeň ochorenie s koagulopatiou. |
| dabigatran | KI klírens kreatinínu: <30 ml / min; hepatálna insuficiencia. |
| Boli otravní | KI klírens kreatinínu: <30 ml / min; pečeň ochorenie s koagulopatiou (závažná dysfunkcia pečene). |
| rivaroxaban | Ak je to vhodné, úprava na renálnu insuficienciuKI ak kreatinínu klírens: <15 ml / min; príslušné riziko krvácania. |
Poznámka: Pacienti s antifosfolipidovým syndrómom by nemali byť liečení priamymi perorálnymi antikoagulanciami (DOAK). Farmakologické vlastnosti NOAKs / priame perorálne antikoagulanciá (DOAKs).
| apixabán | dabigatran | Boli otravní | rivaroxaban | |
| Cieľ | Xa | trombín IIa | Xa | Xa |
| Využitie | 2 TD | (1) 2 TD | 1 TD | 1 (-2) TD |
| Biologická dostupnosť [%] | 66 | 7 | 50 | 80 |
| Čas do dosiahnutia maximálnej úrovne [h] | 3-3,5 | 1,5-3 | 1-3 | 2-4 |
| Polčas rozpadu [h] | 8-14 | 14-17 | 9-11 | 7-11 |
| Eliminácia |
|
|
|
|
| Pri obličkovej nedostatočnosti | kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <15 ml / min | kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <30 ml / min | kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <30 ml / min | kontraindikovať. Klírens kreatinínu: <15 ml / min |
| Interakcie | CYP3A4 | silný inhibítor P-GP rifampicín, amiodarón, PP! | CYP3A4 | Inhibítor CYP3A4 |
Ďalšie poznámky
- Ak sa antikoagulačná liečba preruší po prvej tromboembolickej žilovej príhode, existuje zvýšené riziko recidívy.
- Štúdia WARFASA a iná štúdia to dokazujú kyselina acetylsalicylová (ASA) má tiež významný účinok v prevencii recidívy venózneho tromboembolizmu (zníženie rizika v prípade výskytu približne 33% oproti 90% pri vitamín K antagonista správa); podávanie ASA po ukončení perorálnej antikoagulácie je možné v prítomnosti kardiovaskulárnych rizikové faktory.
- Terapeutické odporúčania pre DOAK pri obezite:
- Telesná hmotnosť ≤ 120 kg alebo BMI ≤ 40 kg / m2 č dávka úpravy.
- BMI> 40 kg / m2 alebo telesná hmotnosť> 120 kg, má sa použiť VKA (pozri vyššie) alebo sa majú vykonať minimálne a špičkové merania DOAK-u
- Pokiaľ meranie hladiny spadá do očakávaného rozsahu, príslušné dávkovanie je možné ponechať na mieste.
- Ak sú merania hladiny pod očakávaným rozsahom, mala by sa použiť radšej VKA.
Účinné látky (s prihliadnutím na sekundárne indikácie)
Opatrenia na rekanalizáciu ciev
| Agenti | Špeciálne vlastnosti |
| Nefrakcionovaný heparín (UFH) | KI pri ťažkej obličke /pečeň zlyhanie. |
- Spôsob účinku: Inaktivácia trombínu, IXa, Xa, XIa, XIIa → antitrombín III (AT-III).
- Vedľajšie účinky: krvácanie, trombocytopénia, transaminázy ↑, alergické reakcie, vypadávanie vlasov, osteoporóza.
HIT II (trombocytopénia vyvolaná heparínom)
| Skupina účinných látok | Aktívne zložky | Špeciálne vlastnosti |
| Priamy inhibítor trombínu (DTI) | Argatroban | Dávka úprava obličkovej nedostatočnostiKI pri ťažkej obličkovej nedostatočnosti. |
| Inhibítor trombínu | dabigatran | Antidotum: Idarucizumab môže úplne potlačiť účinok perorálneho antikoagulancia dabigatranu do štyroch hodín (merané zriedeným trombínovým časom (dTT) a ekarínovým časom zrážania (ECT)). |
| Inhibítor trombínu | Lepirudín | Dávka úprava v obličkách /hepatálna insuficiencia. |
| Heparinoidy | danaparoid | Kontrola hladiny Ant-Xa KI pri ťažkej obličkovej /zlyhanie pečene ak je k dispozícii alternatívna liečba. |
- Renálna insuficiencia Nefrakcionovaný heparín (UHF; kontrola terapie pomocou PTT!): Pozri vyššie.
Spôsob účinku
- Heparíny
- Komplex heparín-ATIII inaktivuje trombín, faktory Xa, XIIa, XIa, IXa.
- Heparín inhibuje funkciu krvných doštičiek.
- Nízkomolekulárne heparíny: selektívna inhibícia faktora Xa.
- Spôsob účinku Argatroban: Priama reverzibilná inhibícia rozpustného aj zrazeniny viazaného trombínu (používaný v HIT II).
- Spôsob účinku dabigatran: selektívny inhibítor trombínu.
- Spôsob účinku Lepirudín: priama inhibícia trombínu (používa sa v HIT II).
Tromboprofylaxia pri artroskopii kolena a sadrovom odliatku
V štúdiách POT-KAST a POT-CAST neviedla antikoagulácia k zníženiu symptomatického venózneho tromboembolizmu (VTE). ZÁVER: „Rutinná tromboprofylaxia so štandardným režimom po kolene artroskopia or omietka imobilizácia dolnej noha nie je účinné “. Pre zlyhanie sa hovorí o príliš nízkej dávke alebo príliš krátkom trvaní antikoagulácie.
Tromboprofylaxia u pacientov s nádormi
- Mali by sa uprednostňovať nízkomolekulárne heparíny; nové perorálne antikoagulanciá by sa nemali používať
- V závislosti od individuálneho rizika vyžadujú ambulantní pacienti aj tromboprofylaxiu
- Posúdenie rizika by sa malo vykonať podľa skóre Khorana
Skóre Khorana
| charakteristika | Body |
| Lokalizácia nádoru mozog nádor (primárny), žalúdok, pankreas. | 2 |
| Umiestnenie nádoru močový mechúr, semenníky, pľúca, obličky, gynekologické nádory, lymfóm | 1 |
| Krvné doštičky (pred chemoterapiou) ≥ 350,000 XNUMX / μl | 1 |
| Hb <10 g / dl alebo správa látok stimulujúcich erytropoézu. | 1 |
| BMI ≥ 35 kg / m² | 1 |
Interpretácia
- ≥ 3 body - vysoké riziko tromboembólie.
- 1-2 body - stredné riziko tromboembolizmu
- 0 bodov - nízke riziko tromboembólie
