Rakovina prsníka (rakovina prsníka): Chirurgická liečba

všeobecný

Až na niekoľko výnimiek (napr. Vysoko rizikových pacientov s rodinnou anamnézou, ktorí môžu podstúpiť preventívny chirurgický zákrok), karcinóm prsníka terapie dnes pozostáva z kombinácie rôznych terapií (chirurgický zákrok, rádioterapia (liečenie ožiarením), chemoterapie, antihormónová terapia). Predoperačná diagnostika, diagnostika pomocou punch alebo vákuovej biopsie v kombinácii s:

• Histológia (vyšetrenie jemného tkaniva),
• Známkovanie (hodnotenie stupňa diferenciácie nádorového tkaniva, tj. Stupňa odchýlky od normálneho vzhľadu tkaniva),
• Molekulárne biologické vlastnosti,
• Veľkosť nádoru a
• Výsledok štádia (stupeň rozšírenia malígneho nádoru).

Umožnite cielenú terapeutickú stratégiu, ktorá je určená v kontexte nádorovej konferencie. Zúčastňujú sa ho gynekológovia, interní onkológovia, radiační onkológovia a patológovia. Nakoniec sa pacient rozhodne, či s navrhovaným postupom súhlasí. V centre pozornosti je stále chirurgia. Predoperačné terapie sa nazýva neoadjuvantná a pooperačná terapia sa nazýva adjuvantná. Cieľom operácie je:

• Rodinná záťaž na predchádzanie chorobe
• podozrivé a / alebo patologické nálezy odstránením nádoru alebo premalígnych zmien čo najúplnejšie, aby pacient vytvoril najlepší možný základ pre:
  • Liečenie
    • V počiatočných fázach
    • V prípade premalígnych zmien
  • Zmiernenie prejavov v neskorom štádiu.
  • Prevencia metastáz (výskyt dcérskych nádorov).
  • Prevencia lokálnej recidívy (recidíva nádoru na predtým ošetrenom mieste).
  • Predĺženie života

Profylaktická chirurgia

Odporúčania pre profylaktickú mastektómiu (odstránenie mliečnych žliaz) alebo salpingoovarektómiu (odstránenie vajíčkovodov a vaječníkov) (u zdravých a vysoko rizikových pacientov, tj. U pacientov s jednostranným karcinómom prsníka, s mutáciou génov BRCA1 alebo BRCA2 a bez nich):

Stav mutácie BRCA	História medicíny	Profylaktická mastektómia	Profylaktická salpingoovarektómia
Pozitívne	Zdravý	Určené od 25 rokov; alebo päť rokov pred najskorším vekom nástupu choroby u ostatných členov rodiny	Okolo veku 40 - 45 rokov (uvedené alebo dôrazne odporúčané) alebo po dokončení plánovaného rodičovstva
	Jednostranný („jednostranný“) karcinóm prsníka	Možné u mladých postihnutých; závisí od použitého génu, veku nástupu a prognózy	Odporúčané (v závislosti od prognózy)
Negatívny	jednostranný karcinóm prsníka	Nie je uvedené; môže však byť potrebné zvážiť v závislosti od prognózy	Nie je uvedené; iba v individuálnych prípadoch s rakovinou vaječníkov v rodine
	Zdravý	Nie je uvedené;	Nie je uvedené; iba v jednotlivých prípadoch rakoviny vaječníkov v rodine

Operatívna primárna terapia, počiatočná liečba)

Chirurgický primár terapie zahŕňa terapiu / chirurgický zákrok na ochranu prsníkov (BET) alebo ablatio mammae (amputácia prsníka), ktoré vo väčšine prípadov zahŕňajú vyrezanie podpazušia lymfa uzly. Podľa lekárskej terminológie ablatio mammae (latinsky: ablatio = chirurgické odstránenie (synonymum: ablácia), mamma = mliečna žľaza) a amputácia prsníka (Grécky: mastektómia = excízia prsníka) sú synonymá. Poznámka: Liečba / chirurgický zákrok na zachovanie prsníka (BET) s povinným následným sledovaním rádioterapia a amputácia prsníka sú terapeuticky rovnocenné.

Chirurgia na zachovanie prsníka (BEO)

Cieľom primárnej chirurgickej terapie a štandardom starostlivosti je terapia šetriaca prsníky (BET). Tu sa odstráni nádor, ale nie celý prsník. To, či je táto forma liečby možná, vždy závisí od veľkosti nádoru. Do výšky nádoru 3 - 4 cm a ak nie sú dôkazy o multicentrickom alebo multifokálnom nádore, je možná BET. Takto odstránený nádor sa vyšetrí, aby sa overilo, či sú okraje rezu bez nádoru (minimálna bezpečná vzdialenosť medzi nádorom a okrajom rezu musí byť minimálne 1 mm a 2 mm v prípade DCIS (duktálny karcinóm in situ) * Ak to tak nie je, je potrebné vykonať ďalšiu operáciu na odstránenie zvyškov nádoru. Klinické štúdie preukázali, že s prihliadnutím na vyššie uvedené klinické a histologické parametre dosahuje terapia šetriaca prsníky rovnakú mieru prežitia ako mastektómia. s nádorovým štádiom pT1-pT2 / cNO, ktorí dostávajú BET, po ktorom nasleduje perkutánna tangenciálna rádioterapia a mať jeden alebo dva pozitívne indikátory lymfa uzliny, existuje možnosť vzdať sa axilárnej disekcie (odstránenie lymfatických uzlín z podpazušia) * Štandardná terapia po chirurgickom zákroku na zachovanie prsníka zahŕňa pooperačnú rádioterapiu „reziduálneho prsníka“. Ďalšie poznámky

• Resekčná vzdialenosť: v minulosti bolo cieľom ponechať čo najväčšiu vzdialenosť medzi prednou časťou nádoru a okrajom odobratého tkaniva; dnes je známe, že úzke miesto bez nádorových buniek mierne zvyšuje riziko recidívy, ale nakoniec nemá žiadne následky na celkové prežitie (OS). Cieľom je stav RO (= žiadny zvyškový nádor).
• V štúdii s takmer 130,000 1 pacientmi so štádiom T2-0, N1-1 a T2-2, NXNUMX nádormi uskutočňovanou Erazmom Rakovina Inštitútu v Rotterdame, v prvom študijnom období (1999-2005; n = 60), pravdepodobnosť rakovina-špecifické prežívanie bolo o 28 percent vyššie pri liečbe šetriacej prsník v porovnaní s mastektómiou (miera rizika [HR]: 0.72; 95% interval spoľahlivosti: 0.69-0.76; p <0.0001) a celkové prežívanie bolo o 26 percent vyššie (HR: 0.74; 95% interval spoľahlivosti: 0.71 - 0.76; p <0.0001). V druhom študijnom období (2006 - 2015; n = 69,311 1) dopadla liečba šetriaca prsník lepšie ako mastektómia pre oba parametre prežitia v štádiách nádorov T2-0, N1-0.75 (HR: 95; 0.70% interval spoľahlivosti: 0.80- 0.0001; p <0.67 a HR: 95; 0.64% interval spoľahlivosti: 0.71-0.0001; p <1); ale nie v nádoroch T2-1, NXNUMX.

Ablatio mammae (mastektómia; synonymum: mastektómia)

Ablatio mammae by sa mal s pacientom uskutočniť alebo o ňom diskutovať kvôli:

• Veľké nádory
• Nepriaznivý pomer veľkosti nádoru k prsníku
• Multicentrický karcinóm
• Špeciálne konštelácie DCIS pozri nižšie.
• Nedosiahnutie resekcie v sane počas post-resekcie.
• Intramamárna recidíva a
  • DCIS
  • Invazívny karcinóm (ak sa opäť vykonáva chirurgický zákrok na zachovanie orgánov, existuje zvýšené riziko recidívy o 30% po 5 rokoch).
• Zápalový karcinóm prsníka („zápalový karcinóm prsníka").
• Post-ožarovanie technicky nie je možné (napr. Rameno únos obmedzené).
• Odmietnutie ožarovania pacientom.
• Túžba pacienta

Poznámka: V súvislosti s mastektómiou dochádza k plastickej rekonštrukcii amputovaného ženského prsníka (rekonštrukcia prsníka) by sa malo prediskutovať s každou ženou.

Excízia axilárnych lymfatických uzlín (axilárna disekcia; axilárna lymfonodektómia, ALNE)

Určenie stavu uzla (opisuje, či a ak áno, koľko lymfa uzliny sú už napadnuté nádorovými bunkami pN) je povinný pri invazívnom karcinóme prsníka. Odstránenie najmenej desiatich lymfatické uzliny je možné čoraz viac upustiť od nových poznatkov a prostredníctvom sentinelová lymfatická uzlina biopsia* (SNB, hliadka biopsia lymfatických uzlín). To je spojené s významným znížením chorobnosti a nepohodlia pacientov. Indikácia pre axilárnu disekciu

Pacienti,

• U koho nie sentinelová lymfatická uzlina bola zistená.
• S makrometastázou v pozitívnej sentinelovej lymfatickej uzline
• S pozitívnym stavom lymfatických uzlín pred neoadjuvantom chemoterapie.

Ďalšie poznámky

• * Biopsia (odber vzoriek tkaniva) sentinelová lymfatická uzlina (sentinelová lymfatická uzlina; biopsia sentinelovej uzliny, SNB) je štandardom od roku 2004/2005. Toto je prvá lymfatická uzlina v lymfodrenáž karcinómu prsníka, ktorý je označený a odstránený pomocou rádionukleotidov a / alebo farbivá. Ak to nie je ovplyvnené nádorovými bunkami, dá sa predpokladať, že lymfatické uzliny za touto lymfatickou uzlinou tiež nie sú ovplyvnené, takže ich nie je potrebné odstraňovať. Môže tu byť aj niekoľko strážnych lymfatické uzliny, ktoré sú potom všetky odstránené. Metódu je možné použiť pre malé nádory do veľkosti dvoch centimetrov. V mnohých štúdiách SNB preukázala vysokú presnosť stagingu v klinicky nenápadnej axille (cN0) [2,3,4].
• Štúdia ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group Z0011): pacienti s klinickým štádiom karcinómu prsníka T1 alebo T2 boli liečení konzervatívnou liečbou (BET), adjuvantnou rádioterapiou (rádioterapiou) postihnutého prsníka a adjuvans systémovej terapie a rozdelené do dvoch skupín: jedna skupina tiež podstúpila exstirpáciu (chirurgické odstránenie) postihnutých sentinelových lymfatických uzlín (SLND) a druhá skupina podstúpila aj axilárnu disekciu (odstránenie lymfatických uzlín z podpazušia). Výsledok po 9.3 rokoch ukázal, že u týchto pacientov extirpácia sentinelových lymfatických uzlín nebola horšia ako axilárna disekcia, keď sa vychádza z celkového prežitia a prežitia bez choroby.
• Aktuálny stav podľa smernice S3: pacienti môžu byť obvykle ušetrení axilárnej disekcie, ak je namiesto nich ožarovaná axilárna oblasť.

Preinvazívne neoplazmy

Lobulárna neoplázia (NL)

NL (proliferácia neoplastických buniek v lalôčkoch mliečnej žľazy, ktorá sa môže rozšíriť do mliečnych ciest) zahŕňa tri odlišné výrastky s takmer 100% uzavretím v lalôčkoch:

• Atypická lobulárna hyperplázia (ALH), bunky obmedzené na lalok.
• Carcinoma lobulare in situ (CLIS), rozšírenie lobulov.
• Carcinoma lobulare in situ rozšíreného typu, rozšírenie lalôčikov, prechod do mlieko kanály čiastočne s nekróza a mikrokalcifikáty.

charakteristika

• Asi 5% všetkých preinvazívnych novotvarov.
• Približne 46 až 85% multicentrické
• Až 30-67% bilaterálne
• Spravidla nevykazuje žiadne príznaky a vyskytuje sa ako náhodný nález v súvislosti s diagnózou (napr. biopsia indikácia abnormálneho mamografia).
• Ukazovateľ zvýšeného rizika karcinóm prsníka (7-12 x zvýšené).
• Malígny potenciál LCIS sa javí byť nižší ako malígny potenciál DCIS.

Terapia

Terapia NL je rozhodnutie od prípadu k prípadu v závislosti od zobrazovacích a histológia. V prípade indikácie na otvorenú biopsiu to pozostáva z:

• Jednoduché odstránenie nádoru
• Bez odstránenia sentinelovej lymfatickej uzliny alebo axilárnych („patriacich do axily“) lymfatických uzlín.
• Bez dodatočného ožarovania
• Bez adjuvantnej profylaktickej liečby
• S odporúčaním ročného mamografia kontroly (Röntgen vyšetrenie prsníka).

Duktálny karcinóm in situ (DCIS)

DCIS pochádza z mlieko potrubia. Sú úplne alebo čiastočne obložené atypickými bunkami. Histologicky sa rozlišujú tri typy, takzvané známky: nízka, stredná a vyššia. Toto sú hrubé ukazovatele agresivity nádoru. Charakteristiky

• Bazálna membrána neporušená
• Multifokálny rast
• Ohniská DCIS (> 2 cm) často obsahujú invazívne oblasti, ktoré sú detekovateľné iba pri jemnom histologickom spracovaní.
• Približne 15% všetkých karcinómov prsníka.
• Ukazovateľ zvýšeného rizika karcinómu prsníka
• Prechod DCIS na invazívny karcinóm je asi 50% v období 10-20 rokov
• DCIS je na rozdiel od invazívneho karcinómu prsníka takmer stopercentne liečiteľný, ak je úplne odstránený
• 50% všetkých recidív DCIS sú invazívne nádory

Terapia

DCIS je na rozdiel od LIN vždy indikáciou pre chirurgické vyšetrenie otvorenou biopsiou. Môže sa vykonávať ako chirurgický zákrok na ochranu prsníkov (BEO; BET) alebo mastektómia. BEO je možné a dnes sa všeobecne odporúča:

• Pre malé nálezy in situ (<4 cm).
• V prípade unifokálneho rastu
• V prípade priaznivého pomeru nádor - prsník.

Nevyhnutným predpokladom pre BEO je pooperačná rádioterapia (rádioterapia).

Buďte nepriazniví alebo nemožní

• V prípade veľmi veľkých lézií
• V prípade multifokálneho rastu
• V prípade nepriaznivých histologických prognostických faktorov (pozri klasifikáciu: van Nuysov index).
• V prípade nepriaznivého pomeru nádor - prsník.

(Plastická chirurgická rekonštrukcia postihnutého prsníka sa často vykonáva rýchlo). Pre DCIS by sa nemala vykonávať axilárna disekcia. Biopsia sentinelovej uzliny by sa mala vykonať iba v prípade, ak z technických dôvodov nie je možná sekundárna biopsia sentinelovej uzliny. Ďalšie usmernenie

• Skríningom detekovaný duktálny karcinóm in situ; DCIS) je viac ako dvakrát vyššia pravdepodobnosť vzniku invazívneho karcinómu prsníka po dobu najmenej 20 rokov (v porovnaní s normálnou populáciou). Toto riziko je vyššie, čím menej agresívne je pacient liečený: mastektómia (odstránenie prsníkov) a liečba konzervujúca prsníky (BET), v prípade potreby s rádioterapiou a endokrinnou terapiou. Široké okraje rezov sú spojené so zníženým rizikom (napr. O 38% nižšie riziko ako u žien bez endokrinnej liečby.

Špeciálna forma karcinómu: Pagetov karcinóm prsníka (Pagetova choroba z bradavka, Pagetove rakovina, Pagetova choroba).

Pagetova choroba prsníka je zriedkavé ochorenie bradavka. Je to špeciálna forma DCIS alebo infiltrujúceho duktálneho karcinómu. Klinicky pripomína zápalovú zmenu bradavka s ekzém-ako, chrumkavý, šupinatý, hnedočervený koža povrchu, niekedy ulcerujú („tvoria sa vredy“) alebo vytekajú. Je potrebné ho odlišovať od ekzém alebo zápalové zmeny na bradavke. Liečba je rovnaká ako pri duktálnom karcinóme in situ alebo pri infiltrácii duktálneho karcinómu.