Punkcia mozgovomiechového moku

Cerebrospinálny mok (CSF) pichnutie (LP) je odber cerebrospinálnej tekutiny (CSF); synonymá: cerebrospinálna tekutina (CSF); cerebrospinálny mok, tiež nazývaný „nervová tekutina“, „mozgovomiechový mok“ alebo „mozog voda"). pichnutie durálneho vaku sa zvyčajne vykonáva v oblasti bedrových stavcov (= lumbálna punkcia). Vykonáva sa predovšetkým na diagnostiku chorôb centrálnej nervový systém; ak je to potrebné, aj z terapeutických dôvodov (napr. na zníženie mozgovomiechového moku objem alebo tlak CSF; intratekálna aplikácia drogy). Mozgovo-miechový mok (CSF) je číra, bezfarebná tekutina obsahujúca iba niekoľko buniek, ktoré obklopujú centrálnu časť nervový systém v subarachnoidnom priestore. Asi 120 - 200 ml CSF je tvorených cievovka plexus (80%), mozgový parenchým a ependymálne bunky komôr a miechový kanál (miecha kanál) (20%) a cirkuluje v priestore mozgovomiechového moku s konštantnou produkciou a reabsorpciou. K odtoku dochádza cez arachnoidálne klky. Denne sa vyprodukuje približne 500 ml CSF.

indikácia

Punkcia mozgovomiechového moku sa vykonáva alebo je podozrenie na:

  • Zápal centrálnej nervový systém (CNS).
  • Infekčné choroby centrálneho nervového systému (bakteriálne, vírusové, mykotické, parazitárne infekcie) - napr zápal mozgových blán (meningitída), encefalitída (mozog zápal).
  • Poruchy cirkulácie mozgovomiechového moku
  • Autoimunitné choroby - napr roztrúsená skleróza (PANI).
  • Ochorenia centrálneho nervového systému s ochorením periférneho nervového systému alebo bez neho - napr. Creutzfeld-Jakobova choroba, amyotrofická laterálna skleróza (ALS).
  • Neoplázia centrálneho nervového systému - napr. Solídne nádory, leukémie (krv rakovina), lymfóm (kolektívny termín pre lymfa zväčšenie uzlín alebo opuch lymfatických uzlín a nádory lymfatického tkaniva).
  • Neurodegeneratívne choroby - napr Alzheimerova choroba.
  • CT-negatívne subarachnoidálne krvácanie (SAB).
  • Trauma
  • Nejasné poruchy vedomia
  • Idiopatická intrakraniálna vysoký tlak (IIH; pseudotumor cerebri) → meranie tlaku v mozgovomiechovom moku Upozornenie: Ak existuje podozrenie na zvýšený intrakraniálny tlak s rizikom uviaznutia počas znižovania tlaku v bedrovej oblasti, musí sa to pred vykonaním CSF vylúčiť pichnutie. V tomto prípade je metódou voľby kraniálna CT (alternatívne MRI). Detekcia chýbajúceho papilému (kongestívneho) kaše) vyhodnotením očného pozadia pred vykonaním punkcie CSF má obmedzený význam. Naopak, napríklad detekcia papilómu v pseudotumor cerebri nie je kontraindikáciou pre punkciu.

Terapeutické indikácie

  • Zníženie obsahu mozgovomiechového moku objem alebo tlak - napríklad v pseudotumor cerebri (intrakraniálny („vnútri lebka„) Sa zvyšuje tlak, pri ktorom nedochádza k žiadnemu hydrocefalu (patologická expanzia tekutinových priestorov naplnených mozgovomiechovým mokom (mozgové komory)) mozog) a žiadny podkladový intrakraniálny priestor).
  • Aplikácia liekov

Kontraindikácie

  • Absolútne kontraindikácie
    • Zvýšenie intrakraniálneho tlaku
    • Posun stredovej čiary pod falx cerebri (na CT).
    • Axiálny tlak sa zvyšuje so zánikom suprachiasmálnych a cirkum-mezencefalických cisterien (na CT).
    • Trombocytopénia: <20,000 XNUMX / μL
    • Povrchový zápal v oblasti punkcie.
    • Hlboký zápal podkožného tkaniva / svaloviny v oblasti punkcie.
  • Relatívne kontraindikácie
    • Poruchy zrážania - trombocytopénia <50,000 XNUMX / μL
    • Antikoagulácia - Pacienti s markumarizáciou by mali prejsť na heparín, pretože to sa dá antagonizovať rýchlejšie. Poznámka: Prepichnutie pod kyselina acetylsalicylová sa považuje za bezpečnú.

Pred prepichnutím mozgovomiechového moku

  • opatriť história medicíny vrátane anamnézy liekov; ak je pacient liečený perorálnymi antikoagulanciami alebo dvojitými protidoštičkami terapie, odporúčania nájdete v aktuálnom pokyne S1 „Diagnostické prepichnutie CSF“.
  • Magnetická rezonancia (MRI) alebo počítačová tomografia (CT) lebka vylúčiť zvýšený intrakraniálny tlak (intrakraniálny tlak) pred punkciou [detekcia existujúcich nepriamych príznakov intrakraniálneho tlaku] Poznámka: Ak sú bakteriálne zápal mozgových blán existuje podozrenie, mala by sa pred zobrazením vykonať lumbálna punkcia, pokiaľ neexistujú klinické príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku (napr. intrakraniálny tlak). B. Nevoľnosť, zvracaniealebo porucha bdelosti / porucha vedomia, pri ktorej je narušená trvalá pozornosť (bdelosť)).
  • V prípade potreby aj oftalmologické vyšetrenie (kongestívne kaše? ); nie sú spoľahlivé vo vyššom veku a pri akútnom intrakraniálnom tlaku.
  • Stanovenie počtu krvných doštičiek (malý krvný obraz) a zrážanie.
  • Umiestnenie pacienta:
    • Poloha v sede (= preferované umiestnenie).
      • Výhody: Chrbát je rovný vo zvislej osi.
      • Nevýhody: Meranie tlaku v CSF nie je možné
    • Bočné ložisko
      • Výhody: možné u všetkých pacientov (vrátane oslabených pacientov, tehotných žien); Je možné meranie tlaku v CSF.
      • Nevýhody: Hrbáč poloha („mačací hrb“) je niekedy ťažšia.

postup

Punkciu mozgovomiechového moku je možné vykonať v izbe pacienta na lôžku alebo v ambulancii. Musia sa dodržiavať obvyklé dezinfekčné a hygienické opatrenia. Každá punkcia sa vykonáva za sterilných podmienok, čo znamená dezinfekciu rúk a koža povrchu, zakryte oblasť sterilným zakrytím, použite sterilné rukavice a sterilné jednorazové vpichovacie ihly a nasaďte si ústa strážiť. Poznámka: Na vpichy do mozgovomiechového moku by sa mali používať atraumatické kanyly (napr. Kanyla Sprotte)! Punktér musí nosiť sterilné rukavice. Nosenie ochranného odevu a rukavíc asistujúcou osobou. Maska na tvár by sa mala nosiť v prípade:

  • Prítomnosť infekcie dýchacích ciest u prepichujúcej osoby, pomáhajúcej osoby alebo pacienta.
  • Injekcia tekutín do priestoru mozgovomiechového moku, najmä u pacientov so zníženou imunitou
  • Punkcia CSF za tréningových podmienok (doplnená vysvetleniami alebo pokynmi).
  • Vykonanie ďalších diagnostických opatrení (napr. Meranie tlaku v CSF) so zvýšenou časovou náročnosťou

Na vykonanie punkcie do CSF ​​je k dispozícii niekoľko metód.

  • Lumbálna punkcia (LP) - Lumbálna punkcia predstavuje najbežnejšiu formu punkcie CSF. Miesto punkcie sa nachádza medzi tŕňovými výbežkami 3. a 4. alebo 4. a 5. bedrového stavca a určuje sa pomocou línie spájajúcej iliakálne hrebene. Optimálna poloha pacienta je poloha plodu. Za týmto účelom je zaujatá poloha v sede s maximálnym zakrivením chrbta (s podporou pomocníka). Použitie a lokálne anestetikum je možné, ale nie nevyhnutné. Najskôr sa označí miesto vpichu a potom nasleduje dezinfekcia. Miechová ihla je teraz vsunutá cez koža šikmým smerom nasmerovaným kraniálne k pupku. Ihla je teraz vpred do priestoru mozgovomiechového moku a prechádza dura mater. Na kontrolu správnej polohy miechovej ihly sa vykonáva aspirácia, aby sa objavili kvapky mozgovomiechového moku. Ak to tak nie je, musí sa poloha ihly upraviť. CSF sa zhromažďuje v skúmavkách a ihla sa opäť vytiahne. Miesto vpichu sa nakoniec zakryje sterilným liekom omietka a niekoľko minút stlačený.
  • Suboccipitálna punkcia - táto punkcia sa vykonáva mediálne na dolnej hranici occiputu. Avšak vzhľadom na komplikované anatomické podmienky je riziko komplikácií veľmi vysoké, preto sa táto metóda vykonáva iba vo výnimočných situáciách. Indikácie sú:
    • Keď nie je možné získať bedrový CSF pre urgentnú indikáciu resp.
    • Patologicko-anatomické podmienky (napr. Miestne absces) sú kontraindikáciou bedrového výkonu.
  • Bočná krčná punkcia - Táto punkcia sa vykonáva bočne medzi 1. a 2. krčným stavcom. Kvôli komplikovaným anatomickým podmienkam je však riziko komplikácií veľmi vysoké, preto sa táto metóda vykonáva iba vo výnimočných situáciách, keď nie je možná lumbálna punkcia. Všeobecne sa považuje za bezpečnú cestu suboccipitálneho prístupu aj pod rádiologickou kontrolou. Túto punkciu by mali vykonať aj lekári oboznámení s metódou.
  • Ventrikulárna punkcia alebo ventrikulárny katéter - Ventrikulárny CSF je možné získať prepichnutím súvisiaceho zásobníka, spočiatku odstránením 1 ml. Indikácia: Ventrikulárny punkcia sa vykonáva ako súčasť chirurgického zákroku. Hlavnými indikáciami sú terapeutické opatrenia a následné vyšetrenia.

V kombinácii s prepichnutím CSF je možné vykonať meranie tlaku v CSF. To zahŕňa vloženie malej stúpacej trubice, ktorá meria tlak v milimetroch voda stĺpec. Meranie tlaku sa vykonáva pri podozrení na zvýšenie intrakraniálneho tlaku bez dôkazov o zobrazovaní (napr. počítačová tomografia) alebo pri podozrení na hydrocefalus. Počas punkcie CSF by sa malo odobrať najmenej 10 ml CSF. Vzorky likvoru a séra odobraté súčasne by sa mali okamžite poslať do špecializovaného laboratória.

Po prepichnutí CSF

  • Aby sa predišlo komplikáciám, pacient by mal zostať na ňom žalúdok 1-2 hodiny a nechajte si na miesto vpichu naniesť vrece s pieskom. Ďalej treba pacientovi odporučiť, aby prijímal dostatočné množstvo tekutín. Nasledujúcich 24 hodín by ste mali stráviť v posteli vo vodorovnej polohe alebo v a hlava-dolná pozícia.

Možné komplikácie

  • Krvácanie s spinálnym hematómom
  • Infekcie (šírenie mikróbov prepichnutím):
    • Lokálna infekcia (zriedkavý vedľajší účinok: <3%).
    • Epidurálny absces
  • Obehové reakcie (zriedkavé vedľajšie účinky: <3%).
  • Synkopa (porucha vedomia) (zriedkavý vedľajší účinok: <3%).
  • Poranenie nervov
  • Výskyt zápal miechy koža (veľmi zriedkavý vedľajší účinok).
  • Výskyt subdurálny hematóm (veľmi zriedkavý vedľajší účinok).
  • Výskyt krvácania do miecha membrány (veľmi zriedkavý vedľajší účinok).
  • Syndróm hypotenzie mozgovomiechového moku / postpunkčný syndróm (1-2 dni po; môže pretrvávať niekoľko dní / zriedka niekoľko týždňov) (častý vedľajší účinok:> 3%):
    • difúznu bolesť hlavy (bolesť hlavy po punkcii (PPKS; bolesť hlavy po punkcii) (PDPH); bolesť hlavy po lumbálnej punkcii (PLPH)).
    • Tuhosť krku
    • Tinnitus (zvonenie v ušiach)
    • Strata sluchu
    • Tendencia mdloby
    • Nevoľnosť
    • Fotofóbia (fotofóbia)

    Riziko postpunkčnej bolesti hlavy stúpa so zväčšujúcim sa priemerom ihly, keď sa používajú bežné ihly:

    • 16-19 G: viac ako 70%
    • 20 - 22 G: 20 - 40%
    • 24 - 27 G: 2 - 12%
  • Ďalšie komplikácie:
    • Trvalá neurologická symptomatológia (poruchy videnia; strata sluchu).
    • Meningitída (meningitída)
    • Dočasné zlyhanie jednotlivej lebečnej nervy (veľmi zriedkavý vedľajší účinok).
    • V prípade zvýšeného intrakraniálneho tlaku: zachytenie s narušením obeh a dýchanie (veľmi zriedkavé vedľajšie účinky) (možno smrteľné).