Fajčiarska noha: Symptómy a liečba

Stručný prehľad

Príznaky: Dlho bez príznakov, potom hlavne bolesť, prípadne bledé a chladné nohy
Liečba: Liečba príčin, nácvik chôdze, lieky na riedenie krvi, prípadne operácia.
Príčiny a rizikové faktory: fajčenie, kalcifikované tepny, ako aj vysoký krvný tlak, diabetes mellitus, chronicky vysoké hladiny tukov v krvi, nadváha
Diagnostika: Lekárska konzultácia, fyzikálne vyšetrenie, test chôdze, ultrazvuk, magnetická rezonančná tomografia
Prognóza a priebeh ochorenia: V závislosti od eliminácie príčiny je možné prognózu pozitívne ovplyvniť zdravým životným štýlom
Prevencia: nefajčenie a zdravý životný štýl znižujú riziko pAVK

Čo je to fajčiarska noha (pAVK)?

Fajčiarska noha predstavuje asi 90 percent všetkých prípadov pAVK. Zúženie sa nachádza v panvových tepnách asi u jednej tretiny pacientov, v stehenných tepnách u 50 percent a v tepnách dolnej končatiny asi u 15 percent. U zvyšných približne desiatich percent pacientov s pAVD sa zúženie nachádza v hornej časti ramien, predlaktí alebo rúk.

PAVD má asi tri až desať percent celkovej populácie. Výskyt ochorenia stúpa s vekom a vo veku nad 15 rokov je 20 až 70 percent. Bez ohľadu na vek však väčšina postihnutých nepociťuje žiadne príznaky. Okrem toho zohráva úlohu pohlavie: fajčiarska noha je častejšie postihnutá mužmi ako ženami v pomere 4:1. Príčinou pAVD u mužov je predovšetkým fajčenie.

Ako spoznáte nohu fajčiara a aké sú fázy?

Vo vývoji nohy fajčiara prebieha niekoľko fáz. V počiatočnom štádiu si postihnutí väčšinou ani nevšimnú, že ich trápi fajčiarska noha. Najdôležitejším príznakom pAVK je v priebehu času bolesť v postihnutej oblasti tela závislá od záťaže a neskôr chladné a bledé chodidlá, ako aj zle sa hojace rany. Môžu sa vyskytnúť aj zmyslové poruchy, ako je necitlivosť. Príznaky a súvisiace komplikácie sa teda prejavujú postupne v závislosti od závažnosti nohy fajčiara.

Lekári rozdeľujú pAVK do štyroch rôznych štádií pAVK podľa Fontaine-Ratschowa v závislosti od výskytu a závažnosti symptómov:

Fáza 1: Žiadne príznaky, hoci je zistiteľné zúženie.
Štádium 2a: Bolesť nastáva vo vzdialenosti viac ako 200 metrov, ktorá opäť mizne pri státí alebo v pokoji.
3. fáza: Noha bolí už v pokoji.
Fáza 4: Na nohe fajčiara sa vyvinú vredy a zápaly ako znak toho, že nedostatočne zásobené tkanivo pomaly odumiera.

Zatiaľ čo postihnutí v 1. štádiu niekedy nezaznamenajú žiadne príznaky, od 2. štádia sa objavuje typická bolesť pri námahe pri chôdzi. Lekári túto bolesť pri námahe označujú aj ako intermitentnú klaudikáciu alebo chorobu z výkladu. Pojem pochádza zo skutočnosti, že pacienti s pAVK sa opakovane zastavujú kvôli bolestiam pri chôdzi, akoby pri výklade. V dôsledku toho bolesť dočasne ustúpi a postihnutí môžu opäť prejsť na krátku vzdialenosť.

Vyvíjajú sa napríklad vredy. Nakoniec v konečnom štádiu ochorenia tkanivo pre nedostatok kyslíka odumrie a začne vyložene hniť – zároveň je tu možnosť, že sa môže aj infikovať. Mŕtve tkanivo (nekróza a gangréna) nadobúda čiernu farbu.

Fajčiarska noha alebo pAVK je v podstate chronické ochorenie, ktoré sa vyvíja v priebehu rokov. V niektorých prípadoch sa však tepna náhle (akútne) uzavrie. Ak je to tak, ide o zdravotnú pohotovosť, ktorá môže byť život ohrozujúca. Okamžité lekárske ošetrenie je potom nevyhnutné.

Symptómy fajčiarskych nôh závisia od miesta a stupňa zúženia

V nohe fajčiara sa bolesť vyskytuje pod zúžením, pretože iba tu existuje znížený prísun krvi a kyslíka. Napríklad vazokonstrikcia v pravom stehne sa prejavuje bolesťou v pravej dolnej časti nohy, zatiaľ čo zúženie v panvovej oblasti spúšťa typické symptómy fajčiarskej nohy v stehne.

V závislosti od stupňa a miesta zúženia vzniká necitlivosť aj v oblasti zadku alebo stehien. Takmer vo všetkých prípadoch sa fajčiarska noha prejavuje studenými končatinami pod zúžením.

Rozsah symptómov fajčiarskych nôh závisí aj od toho, kde presne sa stenóza nachádza: čím bližšie je k trupu tela, tým sú symptómy zvyčajne výraznejšie, pretože celé následné prekrvenie je ohrozené. Stenóza v iliakálnych artériách teda spôsobuje závažnejšie symptómy ako stenóza v dolnej časti nohy.

Fajčiarska noha často zostáva dlho nezistená. Dôvodom je, že vazokonstrikcia spúšťa symptómy až vo veľmi pokročilom štádiu. Je to preto, že zúženie sa vyvíja pomaly a telo má čas na vytvorenie bypassových okruhov (kolaterálnych okruhov), aby kompenzovalo úzke hrdlo v krvných cievach. Zásobovanie tkaniva pod zúžením potom prebieha čiastočne cez iné, patologicky nezmenené cievy.

Takéto kolaterálne okruhy sú však schopné prevziať len určitú časť prietoku krvi. Noha fajčiara spôsobuje príznaky najneskôr vtedy, keď dôjde k zúženiu viac ako 90 percent vnútorného priemeru cievy.

Ako sa lieči fajčiarska noha?

Terapia pAVK závisí predovšetkým od osobného stavu pacienta a štádia fajčiarskej nohy. Okrem toho je dôležitá liečba iných ochorení, ako je cukrovka či kardiovaskulárne ochorenia.

terapia pAVK v 1. štádiu

Ak sa noha fajčiara zistí v prvej fáze, najdôležitejšie je bojovať proti príčinám. Najdôležitejšie opatrenia sú prestať fajčiť, pravidelne cvičiť a dbať na zdravú výživu. Je tiež dôležité normalizovať hladinu cholesterolu, krvných lipidov a krvného tlaku. Ak na dosiahnutie tohto cieľa nestačí zmena životného štýlu s väčším množstvom pohybu a zdravšou stravou, môžu byť potrebné lieky.

Vo všeobecnosti platí, že dobrá starostlivosť o nohy by sa mala dodržiavať už od prvého štádia. Postihnutým sa odporúča pravidelne si natierať nohy krémom a vyhýbať sa zraneniam pri pedikúre, ako aj nosiť pohodlnú obuv. Ak sa na postihnutých nohách vyskytnú otlaky alebo poranenia, je dôležité ranu starostlivo ošetriť a sledovať hojenie.

terapia pAVK v 2. štádiu

Okrem už spomínaných opatrení a pravidelného nácviku chôdze na terapiu pAVK lekár predpisuje od druhého štádia aj lieky. Takzvané inhibítory agregácie krvných doštičiek zlepšujú prietok krvi a zabraňujú hromadeniu krvných doštičiek (trombocytov), čím zabraňujú vzniku krvných zrazenín. Liekom prvej voľby je kyselina acetylsalicylová (ASA). V prípade intolerancie môže lekár predpísať iné inhibítory krvných doštičiek, ako je klopidogrel.

terapia pAVK v 3. a 4. štádiu

Chirurgické intervencie sa zvyčajne používajú od tretieho štádia pAVK. Toto rozhodnutie však závisí od viacerých faktorov, ako je miesto zúženia, želanie postihnutého a možnosti chirurga. Je teda celkom možné, že pAVK od druhého štádia bude tiež liečený napríklad katétrovým zákrokom.

Typ operácie závisí od dĺžky a presnej polohy zúženia. V prípade cievnych zúžení v oblasti stehna alebo panvy, ktoré sú dlhé len niekoľko milimetrov, môže byť zúženie v mnohých prípadoch jednoducho rozšírené miniinvazívnou chirurgiou.

Ak dilatácia nie je možná, pretože zúženie je príliš tuhé alebo zasahuje do dlhšieho úseku cievy, je zvyčajne potrebný väčší rez. Počas trombovej endarterektómie lekár odlupuje ložiská z tepny.

V prípade potreby je možnosťou aj bypass. Pri tomto zákroku lekár zavedie buď žilu alebo teflónovú trubicu ako obtok zúženej cievy. Ak je porucha krvného obehu v nohe fajčiara taká závažná, že končatina odumrie, jedinou poslednou možnosťou je amputácia postihnutej končatiny.

Vo všeobecnosti platí, že lekári, ktorí sa špecializujú na cievne ochorenia, prehodnotia nohu fajčiara pred možnou amputáciou a zvážia, či existujú iné možnosti liečby.

Ako sa vyvíja noha fajčiara?

Na niektorých miestach sú však zovretia obzvlášť výrazné. Prietok krvi je tam tak vážne narušený, že následným tkanivom preteká príliš málo krvi, čo má za následok nedostatok kyslíka. To v konečnom dôsledku vedie k bolesti a ďalším príznakom fajčiarskych nôh.

Štúdie pre rozvoj artériosklerózy potvrdili viaceré príčiny a rizikové faktory. Fajčenie sa považuje za osobitný rizikový faktor artériosklerózy. Je teda hlavným dôvodom rozvoja pAVK. Niektoré zložky v cigaretách podporujú kalcifikáciu tepien, najmä nôh. Celkovo je u fajčiarov asi trikrát väčšia pravdepodobnosť vzniku porúch arteriálnej cirkulácie ako u nefajčiarov a asi 85 percent ľudí s ochorením nôh fajčiarov je alebo bolo fajčiarov.

Okrem toho iné rizikové faktory podporujú ochorenie periférnych artérií. Tie obsahujú:

Vysoký krvný tlak (hypertenzia)
Cukrovka (diabetes mellitus)
Zvýšené hladiny lipidov v krvi (hypertriglyceridémia)
Kardiovaskulárne ochorenia u pokrvných príbuzných
Nadváha (obezita)

Veľmi zriedkavými príčinami sú konkrétne formy vaskulitídy, ako je trombangiitis obliterans alebo Takayasuov syndróm.

Ako sa diagnostikuje noha fajčiara?

Prvým kontaktným bodom pri podozrení na nohu fajčiara je zvyčajne rodinný lekár. Najprv odoberie vašu anamnézu. Tu máte možnosť podrobne opísať svoje príznaky a zmeny, ktoré ste si všimli. Prítomnosť určitých rizikových faktorov a typických symptómov fajčiarskych nôh často dáva lekárovi rozhodujúci náznak okluzívneho ochorenia periférnych tepien. Počas anamnestického rozhovoru sa lekár pýta napr.

Pociťujete po dlhšej chôdzi narastajúcu bolesť svalov nôh, ktorá sa po prestávke okamžite zlepší?
Je známe, že máte cukrovku, zvýšenú hladinu cholesterolu a/alebo krvných lipidov?
Bol vám diagnostikovaný zvýšený krvný tlak?
Máte alebo ste mali v rodinnej anamnéze kardiovaskulárne ochorenie, ako je fajčiarska noha alebo srdcový infarkt?

skúška

Pri vyšetrení vám lekár najskôr prezrie kožu na nohách. Bledá alebo modrastá koža je prvým príznakom možnej fajčiarskej nohy. Medzi príznaky, ktoré niekedy naznačujú pAVD, patria zakrivené nechty (nechty z hodinového skla), malé, zle sa hojace kožné defekty a mŕtve (nekrotické) tkanivo.

Pomocou fonendoskopu lekár často počuje typický hluk prúdenia nad zúžením (stenóza), ktorý je spôsobený turbulenciou pri zúžení. Týmto spôsobom je možné približne určiť cievu alebo oblasť, kde sa zúženie nachádza. Špeciálne ultrazvukové vyšetrenie (duplexná sonografia) meria prietok krvi v cievach a dáva lekárom ďalšie informácie o akomkoľvek zúžení.

Ak má lekár podozrenie na nohu fajčiara, dôležité informácie poskytuje aj výpočet takzvaného členkovo-brachiálneho indexu (ABI). Pri tomto jednoduchom vyšetrení vyšetrujúci priloží manžetu na meranie krvného tlaku na hornú časť paže a dolnú časť nohy a určí tlak v podložných tepnách, pri ktorom už nie je možné cítiť pulz.

Normálne je tlak v dolnej časti nohy o niečo vyšší ako v hornej časti ramena, výsledkom čoho je kvocient medzi 0.9 a 1.2. Ak je tlak v dolnej časti nohy výrazne nižší ako v nadlaktí, pretože je tam znížené prekrvenie, kvocient klesá. Nasledujúca hodnotiaca norma platí pre index členok-rameno:

0.75-0.9: mierna pAVK
0.5-0.75: stredná pAVD
< 0.5: závažná pAVD

Na získanie ešte presnejších informácií o lokalizácii zúženia (stenózy) sú zvyčajne potrebné zobrazovacie postupy, ako je takzvaná angiografia kontrastnou látkou. Toto vyšetrenie je dokonca absolútne nevyhnutné, najmä pred plánovanou operáciou zúženia. Pacientom sa vstrekuje kontrastná látka, ktorá zviditeľní cievy na snímke a zároveň vyšetrujúci urobí RTG snímku (digitálna subtrakčná angiografia).

Na zistenie rozsahu ochorenia podľa štádií pAVK (pozri vyššie) lekár vykoná záťažový test. Za týmto účelom pacient určitý čas chodí na špeciálnom bežeckom páse. Lekár meria, z akej dochádzkovej vzdialenosti sa vyskytujú ťažkosti.

Aký je priebeh ochorenia nôh fajčiara?

Veľký vplyv na ochorenie a jeho priebeh majú ľudia s fajčiarskou nohou (okluzívne ochorenie periférnych tepien, pAVK). Postihnutí nachádzajú podporu predovšetkým u svojho rodinného lekára, ale aj v svojpomocných skupinách. V prvom rade prognóza závisí od toho, či sa podarí príčinu odstrániť alebo ju výrazne minimalizovať.

Úplné a trvalé odvykanie od fajčenia je najdôležitejším opatrením v liečbe PAOD. Ak postihnutí nedokážu prestať fajčiť sami, je vhodné vyhľadať odbornú pomoc. Prvým kontaktným miestom v tomto prípade je rodinný lekár.

Priaznivo prognosticky pôsobí aj aktívny životný štýl s pestrou stravou a pravidelnou pohybovou aktivitou. Stačí asi polhodinová prechádzka denne. Zvlášť sa odporúčajú aj vytrvalostné športy ako plávanie, jogging alebo bicyklovanie.

Dbajte na to, aby vaša strava bola čo najmenej tučná a pestrá, s vysokým obsahom zeleniny. Vhodné je vyhýbať sa najmä nasýteným tukom, ktoré sa nachádzajú napríklad v čipsoch, zemiakových lupienkoch či dokonca sušienkach. Ak má pacient s fajčiarskou nohou nadváhu, odporúča sa aj redukcia hmotnosti.

Ľudia s druhým štádiom pAVD sú často tiež postihnutí aterosklerózou v iných oblastiach tela, ako sú koronárne tepny alebo krčné tepny. Zvyčajne majú preto aj výrazne zvýšené riziko infarktu či mozgovej príhody. Priemerná dĺžka života sa v dôsledku PAOD skracuje asi o 10 rokov.

Periférna arteriálna okluzívna choroba je jednou z chorôb spojených s chronickou bolesťou. Z tohto dôvodu je možné, že dôchodkový úrad určí stupeň zdravotného postihnutia a dotknutá osoba dostane zodpovedajúci preukaz s ťažkým zdravotným postihnutím.

Aký vysoký je stupeň invalidity (GdB) alebo stupeň poškodenia (GdS) a či ide o ťažké zdravotné postihnutie, závisí od súčasného štádia a ťažkostí, ktoré choroba spôsobuje. Ťažké zdravotné postihnutie existuje od GdS 50.

Dotknuté osoby môžu tabuľku nájsť vo Versorgungsmedizin-Verordnung (nariadení o zdravotnej starostlivosti) spolkového ministerstva práce a sociálnych vecí.