Gastrointestinálne krvácanie: terapia

Ďakujeme za postup a hodnotenie rizika

  • Prístup k gastrointestinálne krvácanie (GIB) musia vychádzať predovšetkým z klinických príznakov a lokalizácie zdroja krvácania.
    • Okultné krvácanie možno okamžite vyhodnotiť ako ambulantného lekára v pokoji:
      • Esofago-gastro-duodenoskopia (ÖGD; endoskopické vyšetrenie pažeráka (potravinová trubica), gastrointestinálneho traktu (žalúdka)) a dvanástnika (dvanástnika)) a / alebo
      • Ileokolonoskopia (endoskopické vyšetrenie dvojbodka (hrubé črevo), slepé črevo (slepé črevo) a terminálne ileum (posledných desať až 15 centimetrov ilea)).
      • kapsule endoskopia (ak existuje podozrenie na stredný GIB).
    • Ťažké hemoragické šok vyžaduje rýchlu stacionárnu diagnostiku a terapie.
  • Na počiatočné posúdenie rizika a história medicíny vrátane anamnézy liekov (v prípade potreby aj zahraničných anamnéz), po ktorej nasleduje klinické vyšetrenie a odber vitálnych funkcií (krv tlak, srdce rýchlosť, saturácia O2).
  • Horný GIB vedie obvykle častejšie k hospitalizácii ako nižší GIB.

Liečba gastrointestinálneho krvácania (GI krvácanie, GIB) všeobecne závisí od príčiny:

Typ krvácania Ambulantne alebo stacionárne Terapia alebo postup
Nevarikulárne krvácanie (napr. Vredová choroba, antikoagulácia) Ambulantne alebo stacionárne, v závislosti od posúdenia rizika
Kŕčové krvácanie (napr. Známa cirhóza pečene) Okamžitý vstup do nemocnice
  • Inhibítory protónovej pumpy (Napr pantoprazol 80 mg iv; bolus, potom pokračujte iv) [používa sa tiež pri kŕčových krvácaniach, pretože rozdiel medzi kŕčovými a nevarikóznymi krvácaniami nie je spoľahlivý]
  • Vasokonstriktor iv (ide o terlipresín, somatostatín alebo oktreotid); a
  • Okrem toho antibiotikum iv (napr. ceftriaxon or ciprofloxacín; asi 5 dní).
  • Približne 30 - 120 minút pred časom indexu endoskopie iv správa 250 mg erytromycín.
  • endoskopia sa vykonáva čo najskôr v roku šok, inak pohotovo (<12 h).
Podozrenie na krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu (skrytá krv v stolici, občasná akumulácia krvi) Ak je klinická situácia jednoznačne stabilná a rizikový profil nízky, ambulantný
Podozrenie na dolné gastrointestinálne krvácanie a príznaky akútneho rizika krvácania (napr. Prerušovaná závažná hematochézia s vegetatívnou odpoveďou) Okamžitý hospitalizáciu
Hemoragický šok spojený s podozrením na nevarikálne krvácanie do hornej časti gastrointestinálneho traktu Okamžitý vstup do nemocnice
  • Po stabilizácii obehu núdzová endoskopia (do 12 hodín).
  • Vo vysoko rizikových situáciách a pri podozrení na nevarikulárny zvršok gastrointestinálne krvácanie, endoskopia by mala byť vykonaná okamžite (do 24 hodín).
  • Pri podozrení na nevvarikulárny zvršok gastrointestinálne krvácanie a hemodynamická stabilita, endoskopia by sa mala vykonať skoro (do 72 hodín).

Upozornenie:

  • Núdzová endoskopia pre hemostáza je tiež možné a rozumné v prípade protidoštičkových látok alebo antikoagulancií.
  • Pri fibrilácii predsiení sa už neodporúča premosťovacia terapia s nízkomolekulárnym heparínom

Asi 80% GIB sa spontánne upraví, to znamená, že prestanú krvácať samy. Pri gastrointestinálnom krvácaní sa cielená hemostáza uskutočňuje podľa takzvaného konceptu EURO:

  • Endoskopia (prehliadka postihnutého orgánu pomocou optických vlákien).
  • Injekcia (s NaCl 0, 9% a / alebo epinefrínom), fibrínové lepidlo, strihanie (strihanie), laserová koagulácia.
  • Posúďte riziko opakovania (riziko opakovania).
  • Pracovať

Ďalšie rady

  • Na endoskopickú kontrolu nevarikulárneho krvácania, injekcia terapie, mechanický occlusion (hemoklipy) a môžu byť použité tepelné metódy („založené na teple“: napr. B Radiofrekvenčná ablácia).
  • Pri krvácaní, ktoré sa nezastaví pomocou štandardných postupov, sú klipy „cez rozsah“ alebo hemostáza môžu sa použiť spreje.
  • Pre vysoko rizikové stigmy (stupne: FIa, FIb, FIIa) druhá endoskopická hemostáza postup (mechanický alebo tepelný) by sa mal vykonať po počiatočnej injekcii terapie na prevenciu opakovaného krvácania (opakované krvácanie).
  • U vysoko rizikových pacientov s krvácaním do hornej časti gastrointestinálneho traktu sa rýchla endoskopia nepreukázala ako prospešná: Primárny cieľový ukazovateľ štúdie (smrť počas prvých 30 dní) sa po včasnej endoskopii vyskytoval o 8.9% častejšie ako v kontrolnej skupine, kde iba 6.6% pacientov zomrelo počas prvých 30 dní. V kontrolnej skupine bol priemerný čas do endoskopie 16.8 hodín; v skupine „Naliehavé“ 2.5 hodiny. Je možné, že inhibícia kyseliny, ktorá bola vykonaná okamžite u oboch skupín pacientov, podporovala hojenie vredov (vrie) v kontrolnej skupine, z ktorej bolo krvácanie najčastejšie.
  • Krvácanie z novotvarov (novotvarov) v gastrointestinálnom trakte sa má liečiť predovšetkým endoskopiou.

Pri krvácaní z pažeráka z varixov je štandardnou terapiou ligácia gumičiek.

Drogová terapia

Na začiatku možno podať nasledujúcu symptomatickú liečbu:

  • Kontrola šoku, tj. Ležať na plocho, umiestniť intravenózne látky s veľkým lúmenom, objemové podanie, podanie kyslíka
  • Ak je odpoveď na objem terapia je neadekvátna, katecholamíny môžu byť pasívne použité pri hemoragickom šoku na stabilizáciu obeh.
  • Koncentráty červených krviniek
    • Pacienti s podozrením na gastrointestinálne krvácanie by mali dostávať alogénne koncentráty červených krviniek hemoglobín hladiny sú stabilizované medzi 7-9 g / dl.
    • Koncentráty červených krviniek by sa nemali transfúzovať, ak: hemoglobín hladina je nad 10 g / dl a nie sú žiadne klinické príznaky anemickej hypoxie (nedostatok kyslík kvôli anémia).
    • V prípade masívneho gastrointestinálneho krvácania a hemoragického šoku sa môžu podľa klinického úsudku podať koncentráty červených krviniek (bez ohľadu na hemoglobín úrovni).
  • Inhibítory protónovej pumpy (inhibítory protónovej pumpy, PPI; blokátory kyselín) sa môžu podať pri podozrení na kŕčové krvácanie z hornej časti gastrointestinálneho traktu (dokonca aj pri kŕčovom krvácaní, pretože rozdiel medzi kŕčovými a nevarikóznymi krvácaniami nie je spoľahlivý).

Podrobná lieková terapia pre liečba šokom, pozri „Šok“.

Chirurgická terapia

  • Krvácanie z varixov: intrahepatálne stent-shunt (TIPS; transjugulárny intrahepatálny portosystémový (stent) skrat; angiograficky vytvorené spojenie medzi portálom žila a pečeňová žila cez pečeň (portosystémový skrat)) môže lepšie zabrániť opakovanému krvácaniu z pažerákových varixov (kŕčové žily pažeráka).
  • Krvácanie zo žalúdka:
    • Aplikácia ligotavých gumičiek
    • Rádiofrekvenčná ablácia (RFA) - napr. Pri syndróme GAVE (žalúdočná antrálna vaskulárna ektázia).
    • Argónová plazmatická koagulácia (APC) - na krvácanie z angiodysplázií (malé ohniská alebo uzliny krv plavidlá, najmä malé tepny).
  • Akútne krvácanie z peptického vredu (vredy vyvolané žalúdočnou šťavou): hemosprej na zastavenie krvácania a 72 h vysoké dávky inhibítorov protónovej pumpy (inhibítory protónovej pumpy, PPI)
  • Dieulafoy vred (Lézia Dieulafoy alebo exulceratio simplex) je zriedkavá forma krvácajúceho peptického vredu (ulcus ventriculi); endoskopická ligácia pásu účinnejšia v porovnaní s elektrokoaguláciou s rýchlosťou hemostázy nad 90 percent.
  • Rádiogénna proktitída (rádioterapiasúvisiaci zápal konečník) - rádiofrekvenčná ablácia (RFA).

Ďalšie poznámky

  • Núdzová endoskopia pre hemostázu je tiež možná a užitočná pri protidoštičkových látkach alebo antikoagulanciách.
  • V prípade akútneho krvácania alebo klinicky nestabilnej situácie sa má antikoagulácia prerušiť až do urgentnej endoskopie.
  • Pri závažnom gastrointestinálnom krvácaní je potrebná antikoagulácia (NOAK, vitamín K antagonista) môžu byť antagonizované pred endoskopickou hemostázou.
  • propofol sa javí ako bezpečný ako upokojujúce na urgentnú endoskopiu pri gastrointestinálnom krvácaní.
  • Intravenózna denná profylaxia stres vred (= stres profylaxia) u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti s pantoprazol (40 mg bolusu) môže mierne znížiť rýchlosť gastrointestinálneho krvácania, nemalo to však vplyv na úmrtnosť.