Niekedy sú to zreťazenia malých individuálnych chýb, niekedy zlyhanie jednotlivcov alebo určité kontrolné mechanizmy - chyby v liečbe v lekárskej oblasti sa vyskytujú často. Vďaka iniciatíve Aliancie pre bezpečnosť pacientov vstupuje do diskusie otvorenosť.
Otvorene sa vysporiadať s chybami liečby
Klasický prípad: zdravotná sestra na nočnej zmene bola monitoring pacientka, ktorej horné dýchacie cesty bolo potrebné pravidelne odsávať po totálnej gynekologickej operácii a a tracheotómia. Oddelenie bolo hektické a mnoho pacientov potrebovalo pomoc. "Pri výmene infúznej fľaše musím znova zafixovať zavedenú kanylu u gynekologickej pacientky." Ostatní pacienti zvonia a volajú. Zachytil som sa v zhone a zabudol som na fixačnú náplasť, ktorú som pripravil ... “.
Chyba: Pacient „… leží bez života a mramorovaný v posteli. Zvon sa jej vykĺzol z dosahu. - Potiahla zafixovanie rezu omietka z infúzneho stojana cez kanylu uviaznutú v jej priedušnici a udusená. “ (od: Aktionsbündnis Patientensicherheit eV: Štúdium z Chyby, s. 8).
V brožúre uvádza 17 autorov chyby týkajúce sa ich profesionálneho ošetrenia Štúdium z chýb. Predseda Aliancie pre bezpečnosť pacientov Matthias Schrappe, ktorý brožúru publikoval začiatkom roka 2008, vyzval na otvorený prístup k takzvaným nesprávnym praktikám: „Iba ak by sme hovoriť o chybách im môžeme zabrániť. “
K chybám sa priznáva aj sám Schrappe. Ako mladý obyvateľ hneď nerozpoznal, že ide o pacienta so závodom srdce a nepokoj trpel na pľúca embólia. Jeho šéfovi sa v tom čase nestarala o takmer miss. Bezpečnosť pacientov sa stala dôležitou otázkou pre AOK, napríklad spoluzakladateľa brožúry Štúdium z chýb.
Na svojej webovej stránke predpokladá, že s viac ako 17 miliónmi ošetrení ročne v nemeckých nemocniciach bolo až 1.7 milióna pacientov „obeťami nežiaducich udalostí“. Napriek tomu sa bezpečnosť pacientov doteraz stala verejnou záležitosťou, iba ak je napríklad nesprávna noha bol amputovaný.
Čo je chyba liečby?
Podľa Nemeckej aliancie pre bezpečnosť pacientov v Nemecku každoročne zomiera na následky preventívnych chýb v nemocničnej liečbe približne 17,000 XNUMX ľudí, jeden z každých tisíc pacientov v nemocnici - väčšinou ide o infekcie spôsobené nesprávnou hygienou a vedľajšími účinkami liekov. drogy.
Chyba liečby je definovaná ako neprimerané, napríklad opatrné, nesprávne alebo včasné ošetrenie lekára, ktoré môže mať vplyv na všetky oblasti lekárskej činnosti - patrí sem aj konanie alebo opomenutie. Chyba môže mať čisto lekársky charakter, môže sa týkať organizačných problémov alebo sa môže týkať chýb podriadených alebo pomocných osôb, ako sú zdravotné sestry.
Ako chyby v liečbe sa počítajú aj chýbajúce alebo nesprávne, nezrozumiteľné alebo neúplné informácie o lekárskych zákrokoch a ich rizikách. Podľa lekárskej služby zdravie Poisťovacích fondov (MDK), každoročne sa sťažuje okolo 40,000 XNUMX pacientov, pretože sa domnievajú, že ich poškodila chyba v liečbe.
