Otrava krvi (sepsa): Liečba drogami

Terapeutický cieľ

  • Vyvarovanie sa komplikácií

Terapeutické odporúčania

  • terapie sepsy je zložitá. V tejto súvislosti „Drug terapie”Je jednou z opôr. Okrem toho kauzálne terapie (pozri časť „Ďalšia terapia“ a „Podporná liečba“ (pozri tiež časť „Ďalšia liečba“) má veľký význam.
  • V prítomnosti septiku šok: na hemodynamickú stabilizáciu u pacientov so sepsou vyvolanou hypoperfúziou (pokles v krv prietok (perfúzia) v cieve alebo vaskulárnom segmente), podajte intravenózny kryštaloidný roztok počas prvých 3 hodín (najmenej 30 ml / kg počas prvých 3 hodín; pokračujte iba vtedy, ak sú prítomné príznaky hypoperfúzie), a ak je to potrebné, správa vazoaktívnych látok (pozri nižšie „Ďalšia liečba“ a „Podporná liečba“).
  • Ak je to potrebné, chirurgická liečba základného ochorenia (fokálna rehabilitácia).
  • Adekvátna intravenózna antibiotická liečba (širokospektrálna terapia jedným alebo niekoľkými antibiotikami antibiotiká): malo by sa s tým začať čo najskôr - najlepšie v prvej hodine po diagnostikovaní. Pred tým však krv Mali by sa odobrať kultúry (BK; najmenej 3 páry BK v intervaloch najmenej 60 minút). Poznámka: Až u 30% ochorení nemôže byť potvrdená detekcia patogénu pri sepse.
  • Terapia musí byť založená na miestnych modeloch mikrobiologickej rezistencie a pravidelne sa hodnotiť.
  • Súčasné usmernenie S-3 odporúča, že ak sa pacient klinicky zlepší počas prvých 72 hodín, a to aj bez detekcie patogénov, počiatočná kombinovaná liečba sa eskalovala na monoterapiu.
  • Trvanie liečby dlhšie ako 7-10 dní sa zvyčajne nevyžaduje.
  • Existujú diferencované odporúčania agentov, ktoré tu nie sú podrobnejšie uvedené na:
    • Neznámy zdroj infekcie
    • Pneumogénne („pochádzajúce z pneumoniae /pneumónia“) Sepsa.
    • Intraabdominálna („pochádzajúca z brušných orgánov“) sepsa.
    • Urogenitálna („pochádzajúca z močových ciest alebo reprodukčných orgánov“) sepsa.
    • Sepsa pochádzajúca z koža / mäkké tkanivá.
    • Sepsa spôsobená Staphylococcus aureus [je potrebné dlhšie trvanie liečby (najmenej 14 dní)!]
    • Sepsa spôsobená Staphylococcus epidermidis
    • Účinné látky pre špeciálne patogény
  • Podporná terapia (podporná terapia): hemodynamická („mechanika toku krv stabilizácia (objem terapia) pacienta a dosiahnutie adekvátnej bunky kyslík dodávka energie (pozri nižšie) https://www.ema.europa.eu/en/news/meeting-highlights-commission-medicinal-products-human-use-chmp-24-27-june-2019
  • V rámci intenzívnej starostlivosti monitoring pravidelné stanovenie: centrálnej žily kyslík saturácia, MAP (anglicky: stredný arteriálny tlak, krátky: MAP; stredný arteriálny tlak, krátky MAD), diuréza, ZVD (centrálny venózny tlak) a laktát.
  • Pozri tiež časť „Ďalšia terapia“.

Ďalšie poznámky

  • V Brazílii sa objavil prvý kmeň Staphylococcus aureus rezistentný na meticilín (MRSA) rezistentný na rezervné antibiotikum vankomycín
  • Pacienti s intraabdominálnymi infekciami (napr. Z dôvodu komplikovaných zápal slepého čreva alebo po perforácii čreva v dôsledku zápalového ochorenia čriev) vyžaduje po úspešnej chirurgickej fokálnej dekontaminácii zvyčajne iba krátkodobú antibiotickú liečbu (4 dni!). Včasné ukončenie liečby antibiotikami nepredstavovalo pre pacientov život ohrozujúce riziko, aj keď sa telesná teplota, počet leukocytov a funkcia čriev ešte nenormalizovali.
  • Pri urogenitálnej sepse bola miera rezistencie na antibiotiká najnižšia pre karbapenémy (8%)
  • Metaanalýza pacientov so závažnou sepsou alebo závažným septikom šok ukázali, že úmrtnosť v nemocnici bola signifikantne nižšia (RR 0.74 [0.56-1.00], p = 0.045) a klinické vyliečenie bolo signifikantne vyššie (RR 1.20 [1.03-1.40], p = 0.021) v skupine s kontinuálnym správa beta-laktámu antibiotiká.
  • Včasnou cieľovou terapiou (EGDT) sa dosiahlo zníženie nemocničnej úmrtnosti v porovnaní so štandardnou liečbou. Liečba spočíva v prísnom protokole na podávanie tekutín, vazopresorov alebo inotropík a krvných produktov na dosiahnutie stanovených cieľov:
    • arteriálnej krvný tlak (MAD ≥ 65 mmHg).
    • centrálny venózny tlak (8-12 mmHg)
    • Centrálna venózna saturácia (> 65%)
    • Adekvátna diuréza (> 0.5 ml / kg / h)

    Počas prvých šiestich hodín od septiku šok [pozri „Podporná terapia“ nižšie].

  • V randomizovanej kontrolovanej štúdii boli ventilovaní pacienti s septický šok dostával buď hydrokortizón (200 mg / deň i.v. cez perfúzor) alebo placebo maximálne 7 dní alebo do smrti alebo prepustenia na JIS. Výsledky: hydrokortizón neznížil 90-dňovú úmrtnosť (úmrtnosť) v roku septický šok.
  • vysokodávka vitamín C terapia (intravenózny vitamín C v dávke 50 mg / kg každých 6 hodín počas 96 hodín): v randomizovanej kontrolovanej štúdii boli vynechané všetky tri primárne cieľové ukazovatele účinnosti a 43 zo 46 sekundárnych cieľových ukazovateľov; zotavenie na JIS sa však zrýchlilo (skôr ako za 10 dní) a prežitie pacientov sa významne zlepšilo. Úmrtia: 29.8% oproti 46.3%).

Podporná terapia

Hemodynamická stabilizácia

Mali by sa dosiahnuť tieto cieľové hodnoty:

  • Centrálne venózne kyslík nasýtenie (ScvO2):> 70%; nasýtenie kyslíkom (SpO2)> 94%.
  • MAP (skrátene stredný arteriálny tlak): ≥ 65 mmHg.
  • Diuréza (vylučovanie moču): ≥ 0.5 ml / kh KG / h
  • CVP (centrálny venózny tlak): 8-12 mmHg pri mechanickom tlaku vetranie.
  • Laktát: ≤ 1.5 mmol / l alebo kvapka.

Postupujte takto:

  • Objem terapia: spočiatku sa odporúča substitúcia objemu; the dávka závisí od účinku a tolerancie.
    • Podávanie 30 ml / kg roztokov elektrolytov (kryštaloidná tekutina) za prítomnosti hypotenzie („nízkeho krvného tlaku“) alebo laktátu ≥ 4 mmol / l
  • Vasopresor (látky používané na zvýšenie alebo podporu krvného tlaku) prvej voľby: noradrenalín
    • Keď je to adekvátne krvný tlak nie je možné dosiahnuť pomocou noradrenalínu samotné → pridanie buď vazopresínu alebo epinefrínu k norepinefrínu.
  • Liečba refraktérnej hypotenzie u dospelých so sepsou alebo iným distribučným šokom: Angiotenzín II (syntetický variant angiotenzínu II, najsilnejší endogénny vazopresor).
  • Pri tachykardických arytmiách (srdcová arytmia v ktorej srdce rýchlosť je príliš rýchla): β1-selektívne betablokátory.

Postupy pri renálnej náhrade (pozri časť „Iná terapia“).

Manažment dýchacích ciest /vetranie (pozri časť „Ďalšia terapia“).

Tromboprofylaxia

  • Profylaxia venózneho tromboembolizmu (VTE) pomocou nefrakcionovanej heparín (UFH) alebo nízkomolekulárny heparín (NMH). Poznámka: O tromboembolizme sa hovorí, keď sa objaví krvná zrazenina (trombus) sa oddeľuje od steny a cieva a je transportovaný ďalej do krvi. Následne to uviazne v a cieva a blokuje to. Výsledkom je, že oblasť za blokádou už nie je zásobovaná krvou. Keď k tomu dôjde v jednom alebo viacerých pľúcach tepna vetvy (vetvy pľúcnej tepny), nazýva sa to pľúcna embólia.

hydrogénuhličitan

  • Terapiu bikarbonátom nemožno odporučiť pri mliečnej liečbe vyvolanej hypoperfúziou acidóza (forma metabolická acidóza pri ktorých pokles pH krvi je dôsledkom akumulácie kyseliny laktát) s pH> 7.15

Krvné produkty

  • Koncentráty červených krviniek (krvné produkty pochádzajúce z celej krvi a zložené prevažne z červených krviniek) sa majú podávať, keď Hb (hemoglobín; krvný pigment) je 7.0 g / dl alebo vyšší pri absencii príslušného srdcového ochorenia a perfúzia tkaniva je normálna
    • Hb by sa mal zvýšiť na hodnoty medzi 7.0-9.0 g / dl
  • Erytropoetín (endogénny hormón, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek (erytrocytov) v kmeňových bunkách kostnej drene) sa nedá odporučiť
  • Profylaktická transfúzia krvných doštičiek pri absencii ďalších krvácavých rizík existuje iba vtedy, keď je počet krvných doštičiek <10,000 XNUMX / μl.
  • Čerstvá zmrazená plazma (skrátene FFP; krvný produkt získaný z ľudskej darcovskej krvi, ktorý obsahuje tekuté a rozpustené zložky krvi; bunky krvi (erytrocyty / červené krvinky, leukocyty / biele krvinky, krvné doštičky / trombocyty) majú boli odstránené centrifugáciou) by sa nemali používať bez klinicky zjavnej tendencie ku krvácaniu

sedatíva, analgézia /bolesť úľava, delírium.

  • Úrovne sedácie (upokojujúce) a analgézie (tlmenie bolesti; analgézia) by sa mali pravidelne kontrolovať; mali by sa používať validované bodovacie systémy
  • Etomidát sa nemá používať ako indukčné hypnotikum (indukčný spánkový prostriedok)
  • Nemali by sa používať myorelaxanciá

Prídavná terapia

glukokortikoidy

Terapiu hydrokortizónom (200 - 300 mg / d) možno teraz považovať za ultima ratio iba v refraktérnych kúrach. Kvalita dôkazov sa však považuje za nízku. Inzulínová terapia

intravenóznej inzulín možno uvažovať o liečbe pri hodnotách> 150 mg / dl (> 8.3 mmol / l). Rekombinantný aktivovaný proteín C (rhAPC).

RhAPC sa môže odporučiť u pacientov s skóre APACHE II> 25 bodov. Liečba heparín by nemali byť prerušené pomocou rhAPC. Imunoglobulíny

Obohatené o IgM imunoglobulíny možno zvážiť pri ťažkej sepse /septický šok u dospelých. Selén

Selén možno zvážiť u pacientov s ťažkou sepsou / septickým šokom. Terapeutické prístupy, ktoré nemožno odporučiť:

  • antitrombín
  • Ibuprofen
  • Rastové hormóny
  • prostaglandíny
  • pentoxifylín
  • N-acetylcysteín
  • Faktor stimulujúci kolónie granulocytov
  • Koncentráty proteínu C.
  • Použitie hydroxyetylškrob na intravaskulárne objem substitučná terapia.