Extrakraniálna stenóza karotíd: chirurgická liečba

Asymptomatická karotidová stenóza

chirurgický terapie (CEA: pozri nižšie) je indikovaná na asymptomatickú stenózu karotíd> 60%, vysoké embolické riziko a na pacientov s očakávanou dĺžkou života> 5 rokov a periprocedurálnou mŕtvica/ miera úmrtnosti menej ako 3% má preukázaný prínos [pokyny ESC z roku 2017]. Podľa súčasných pokynov ESC došlo v porovnaní s predchádzajúcimi usmerneniami z roku 2011 k väčšej zdržanlivosti, pokiaľ ide o odporúčania na revaskularizáciu u pacientov s asymptomatickou stenózou karotíd (60 - 99% stenóza). Endarterektómia alebo stent o implantácii (pozri nižšie) sa má uvažovať iba u pacientov, u ktorých je zvýšené riziko mŕtvica možno objektivizovať (odporúčanie IIa). V prípade 60-99% asymptomatickej stenózy karotíd je potrebné zvážiť CEA (pozri nižšie), pokiaľ neexistuje zvýšené riziko chirurgického zákroku a jeden alebo viac klinických alebo obrazových nálezov spojených so zvýšeným rizikom karotických mŕtvica počas sledovania [usmernenie S3]. Faktory spojené so zvýšeným rizikom cievnej mozgovej príhody pri asymptomatickej stenóze karotíd (upravené od [Pokyny ESC 2017]):

Klinické príznaky * Ischemický záchvat kontralaterálneho tranzistora (TIA) alebo apoplexia (mozgová príhoda)
Prierezové zobrazenie mozgu Ipsilaterálny („na tej istej strane“) tichý infarkt
Sonografia (ultrazvuk) Progresia / zvýšenie zúženia (> 20%) stenózy.
Detekcia spontánnych embólií (HITS) transkraniálnym („cez lebka") Dopplerova sonografia (TCD).
Porušenie mozgovej vaskulárnej rezervy.
Veľké plaky (> 40 mm2)
„Echolucentné plaky“ („echo-transparentné plaky“).
Zvýšená juxtaluminálna hypoechogénna oblasť.
MR angiografia (MRA) Krvácanie do plaku
Jadro nekrózy bohaté na lipidy

* Vek nie je prediktorom horšieho výsledku.

Legenda

  • HITS: prechodný signál vysokej intenzity
  • MR angiografia: angiografia magnetickou rezonanciou (MRA).

Symptomatická karotidová stenóza

Indikácie pre revaskularizáciu (→ endarterektómia) [Pokyny ESC z roku 2017].

  • Od stupňa vnútornej stenózy krčnej tepny 50%, ak je periprocedurálne riziko utrpenia mŕtvice (mozgovej príhody) alebo úmrtia v dôsledku zákroku menej ako 6%.
  • Revaskularizácia sa jednoznačne odporúča pri stupni stenózy 70% (odporúčaná trieda I, úroveň dôkazu A).
  • Ak je stupeň stenózy medzi 50 a 69%, je potrebné vykonať revaskularizáciu (odporúčaná trieda IIa, úroveň dôkazu A)

Po neurologickej príhode pri stenóze karotíd by sa mala čo najskôr vykonať karotická endarterektómia (CEA). Výhody CEA sú najmä:

  • Pánske
  • Pacienti
    • > 70 roky
    • S nedostatočnými stenózami
    • Nedostatok zábezpeky obeh (obtokový obeh).

1. objednávka

  • Karotická tromboendarterektómia (karotída TEA; karotická endarterektómia, CEA) - v prípade stenózy krčnej tepny vysokej kvality (zúženie) sa vykonáva tromboendarterektómia (TEA; chirurgická rekanalizácia cievy) pomocou dilatačnej plastiky:
    • U pacientov so 70-99% stenózou po ischémii sietnice (znížená krv prietok na sietnicu / sietnicu), TIA (prechodný ischemický záchvat; náhla porucha obehu mozog ktorá vedie k neurologickej dysfunkcii, ktorá ustúpi do 24 hodín) alebo k neobštrukčnej cievnej mozgovej príhode, je potrebné vykonať CEA.
    • CEA by sa mala vykonať aj u pacientov so symptomatickou stenózou 50 - 69%, ak neexistuje zvýšené riziko chirurgického zákroku.

    [Vyžaduje chirurgický zákrok v centre s komplikáciou <3%]

Asymptomatická karotidová stenóza: Riziko 5-ročnej cievnej mozgovej príhody je 5-6% u operovaných pacientov a 11% u neoperovaných pacientov. Symptomatická karotidová stenóza: ECA vedie k absolútnemu zníženiu cievnej mozgovej príhody približne o 16%. Poznámky ku konzervatívnej doplnkovej liečbe v prostredí CEA:

Poradie 2nd

  • Stentovanie karotickej artérie (CAS) - vloženie samoexpandujúcej kovovej protézy, ktorá drží zúženú tepnu otvorenú [vyžaduje chirurgický zákrok v strede s mierou komplikácií <6%]; určené pre:
    • CAS možno zvážiť u symptomatických pacientov s 50–99% stenózou karotíd a normálnym chirurgickým rizikom [smernica S3].
    • Zvýšené chirurgické riziko
    • Kontralaterálna paréza rekurentného laryngeálneho nervu (ochrnutie laryngeálneho nervu).
    • Rádiogénna stenóza - zúženie tepna spôsobené ionizujúcim žiarením.
    • Zložité anatomické podmienky, ako sú chirurgicky neprístupné miesta.
    • Intrakraniálna alebo vnútrohrudná stenóza vyššieho stupňa.
    • Tandemová stenóza - dve stenózy za sebou v jednej tepna.
    • Stav po CEA

Ďalšie poznámky

  • Dlhodobá štúdia (10 rokov) ukázala, že karotický stent (implantácia a stent v krčnej tepny) u pacientov so symptomatickou karotidovou stenózou ich chránilo tiež pred následnou apoplexiou (cievnou mozgovou príhodou) ako klasická karotická tromboendarterektómia (CEA), pri ktorej sa zlúpne zúžená tepna, tzn. To znamená, že vápnik usadeniny sa chirurgicky odstránia. Avšak stent skupina ukázala 71% zvýšenie rizika po piatich rokoch (kumulatívne riziko endarterektómie: 9.4% oproti 15.2% pre karotický stent).
  • Desaťročné sledovanie štúdie CREST nepreukázalo žiadny rozdiel medzi stentovaním a tromboendarterektómiou (TEA) u pacientov s karotickou stenózou. Primárnym koncovým bodom štúdie bola apoplexia (cievna mozgová príhoda), infarkt myokardu (srdce útoku) a smrť z akejkoľvek príčiny. Výsledok za 10 rokov: Miera stentu s výskytom udalostí 11.8% a v skupine TEA 9.9%.
  • Ďalšia štúdia založená na databáze amerického vládneho poisťovateľa Medicare spochybňuje prínos karotických stentov:
    • 1.7% pacientov zomrelo počas pobytu v nemocnici alebo počas prvých 30 dní po operácii (po operácii)
    • 3.3% utrpelo TIA (prechodný ischemický záchvat; dočasné obehové poruchy mozog) alebo apoplexia (cievna mozgová príhoda) počas vyššie uvedeného obdobia, 2.5% infarkt myokardu (srdcový infarkt)
    • 2 roky po implantácii stentu bolo mŕtvych 37% pacientov so symptomatickou a 28% pacientov s asymptomatickou stenózou.

    Je možné, že zlá prognóza môže vysvetliť vysoký priemerný vek 76 rokov a súvisiace komorbidity (sprievodné ochorenia). Dvojročná úmrtnosť (úmrtnosť) osôb starších ako 80 rokov bola takmer 42%.

  • V roku 2016 Spoločný federálny výbor (GBA) vylúčil intrakraniálne stenty na profylaxiu apoplexie ako a zdravie poistné plnenie pre pacientov so symptomatickými intrakraniálnymi arteriálnymi stenózami. Inštitút pre kvalitu a efektívnosť v zdravie Care (IQWiG), ktorú objednala GBA, zistila u tejto skupiny pacientov významné zvýšenie periprocedurálnych mozgových príhod.
  • Poznámka: Chronická karotidová stenóza, ktorá sa vyvíja pomaly po mnoho rokov, je menej pravdepodobná viesť k mŕtvici, ako sa doteraz myslelo. Podľa štúdie 3,681 1995 pacientov s karotickou stenózou liečených od roku 316 malo XNUMX pacientov okludované umenie. krčnej tepny keď sa pacienti dostavili na kliniku. Iba jeden pacient (0.6%) z nich predtým utrpel apoplexiu. Traja ďalší pacienti (0.9%) utrpeli počas ďalšieho pozorovania (do augusta 2014) apoplexiu.
  • Podľa CEA alebo CAS sa úmrtnosť (úmrtnosť) pohybuje v priebehu prvého roka od 2 do 5%. Pokiaľ ide o dlhodobú úmrtnosť (miera dlhodobej úmrtnosti), nezistili sa žiadne rozdiely medzi CEA a CAS [smernica S3].