Rakovina močového mechúra: Chirurgická liečba

Typ terapie závisí od štádia nádoru (hĺbka invázie) a od celkového stavu pacienta stav. V prípadoch metastáz, systémové chemoterapie je dané.

Resekcia nádorov močového mechúra

indikácia

  • Povrchové (rastúce na povrchu) nádory (klasifikácia TNM):
    • Ta-T1, Tis (karcinóm in situ, „plochý nádor“); Ta (neinvazívny papilárny nádor).
    • T1 G1-2 (infiltrácia subepitelu spojivové tkanivo s dobrou diferenciáciou nádorových buniek; Tis (karcinóm in situ / doslovne, „rakovina v mieste pôvodu “; skoré štádium)).

Prevádzkové postupy

Transuretrálna resekcia mechúr Nádor (TURB).

Pri transuretrálnej resekcii (chirurgické odstránenie cez močová trubica) z mechúr tumory (TURB), elektroresekcia („chirurgické odstránenie pomocou elektriny“) sa používa na elektrické „odlúpnutie“ nádorových častí močového mechúra a každému sa vykoná histologické vyšetrenie s cieľom posúdiť, či je možné nádor odstrániť vcelku (v celom rozsahu). Fluorescencia podporovaná TURB s hexylaminolaevulinátom má približne o 20% vyššiu mieru detekcie nádoru v porovnaní s konvenčným TUR-B s bielym svetlom (EG: ST) [smernica S3]. Pretože TURBT podporuje šírenie nádorových buniek do žily krv, odporúča sa lepšia kontrola a nie zvyšovanie mechúr tlak počas operácie. Transuretrálna en bloková resekcia nádorov močového mechúra, ERBT.

V roku 1997 bola prvýkrát opísaná resekcia nádoru ako celku alebo ako celok. Pri týchto postupoch sa nádor obchádza elektrickou ihlou alebo laserom (Ho: YAG (holmium), Tm: YAG (thúlium) laser) a potom sa čo najtupšie vytláča z hĺbky. Tento postup zvyšuje kvalitu histologického prípravku a histopatologický výrok sa stáva platnejším. To vedie k častejšiemu vyhýbaniu sa resekcii. Odber vzorky je možné až do maximálneho priemeru 3 cm pomocou uchopovacích klieští alebo Ellickovho evakuátora. Podľa súčasných štúdií má zákrok nižšiu peroperačnú a perioperačnú morbiditu (incidencia ochorenia).

Po operácii

Po operácii, instilácii terapie (miestne chemoterapie: napr. mitomycín, docorubicin alebo epirubicín) sa zvyčajne podáva na zníženie rizika recidívy („opätovný výskyt nádoru“). Metaanalýza dokázala preukázať zníženie rizika recidívy postintervenčnou („po operácii“) včasnou instiláciou o takmer 40%. Inštalačná terapia sa vykonáva v závislosti od rizikovej skupiny, ktorá sa v danom prípade vyskytuje [smernica S3]:

  • Fáza s nízkym rizikom: okamžitá pooperačná včasná instilácia (napr. mitomycín C).
  • Počiatočná diagnóza NMIBC so stredným rizikom (nie svalová invazívna rakovina močového mechúra): instilácia s chemoterapeutickým činidlom, ako je napr epirubicín, mitomycín C, interferónalebo bacil Calmette-Guérin (BCG; instilácia BCG do močového mechúra).
  • Recidíva po alebo po instilácii: najmenej jeden rok liečby BCG so šesťtýždňovou indukčnou fázou, po ktorej nasledujú tritýždňové podania v 3., 6. a 12. mesiaci

Intravezikálne BCG terapie (injekcia BCG do močového mechúra; Bacillus Calmette-Guérin = BCG) by mala byť vyhradená pre nádory vysokého stupňa (nízko diferencované nádory (G3)), štádium pT1 (a G3) a Tis karcinómy a chemoterapie zlyhania (pozri nižšie „Lieková terapia“). Pokyny EAU („Európska urologická asociácia“) odporúčajú resekciu v nasledujúcich konšteláciách:

  • Makroskopicky neúplná počiatočná resekcia.
  • V histopatologických vzorkách nie je detekovateľná žiadna svalovina (okrem TaG1 a CIS / karcinómu in situ), všetky nálezy T1.
  • Všetky nádory G3, okrem primárneho CIS.

Súčasné usmernenie S3 odporúča, pokiaľ nie je plánovaná cystektómia, resekciu u pacientov s neinvazívnym uroteliálnym karcinómom močového mechúra (nMIBC), ktorý nie je invazívny, s nasledujúcou konšteláciou:

  • V nádoroch, v ktorých primárna TUR nebola úplná.
  • Keď v histopatologickej vzorke nebol v počiatočnej TUR detekovateľný žiadny sval, s výnimkou pTa nízkeho stupňa.
  • V prípade pT1 nádorov
  • U všetkých nádorov vysokého stupňa, s výnimkou pacientov s primárnym karcinómom in situ (pTis).

Možné komplikácie

  • Po krvácaní
  • Perforácia / pretrhnutie močového mechúra (v takom prípade je potrebná laparotómia / brušný rez so šitím)
  • Infekcie močových ciest.

Ďalšie rady

  • „U pacientov so svalovou invazívnosťou rakovina močového mechúra (MIBC), ktorí požadujú prístup zachovávajúci orgány, je potrebné pokúsiť sa o úplnú resekciu transuretrálneho tumoru. Je však potrebné zabrániť perforácii steny močového mechúra. “
  • Päťročná miera prežitia pacientov s terapiou pT5G1 a BCG je približne 3%. Má teda podobnú hodnotu ako včasná cystektómia. Liečba BCG môže znížiť riziko recidívy o 88%.
  • U pacientov so stupňom Ta vysokého stupňa rakovina močového mechúra, druhá resekcia znižuje mieru recidívy (mieru recidívy choroby) aj po úplnom počiatočnom chirurgickom zákroku. Počas nasledujúcich dvoch rokov bolo riziko recidívy (riziko relapsu) u pacientov bez druhej resekcie 8.7-krát vyššie ako u pacientov s druhou resekciou.

Radikálna cystektómia

„U pacientov so svalovým invazívnym močovým mechúrom rakovina (MIBC), ktorí nedostávajú neoadjuvantnú liečbu, by sa mala radikálna cystektómia vykonať, pokiaľ je to možné, do 3 mesiacov od stanovenia diagnózy [usmernenie S3]. “

Indikácie [smernica S3]

  • Pacienti so svalovo-invazívnym karcinómom močového mechúra (≥ pT2).
  • Pri včasnej recidíve (skorá recidíva nádoru) alebo pri pretrvávaní nádoru s vysoko rizikovou konšteláciou nesvalového invazívneho mechúra rakovina (nMIBC) po indukčnej terapii Bacillus Calmette-Guerin.

Chirurgický zákrok

Radikálna cystektómia spočíva v odstránení močového mechúra okrem:

  • Muž: odstránenie semenných vezikúl (vesicula seminalis) a prostaty žľazy.
  • Žena: odstránenie maternica (maternica) a adnexa (vajíčkovody a vaječník), v prípade potreby v závislosti od stavu v menopauze a častí ventrálnej tretiny pošvovej steny (predná pošvová stena).

Súčasťou radikálnej cystektómie je ďalej bilaterálna panvová lymfadenektómia (odstránenie lymfa uzliny v panve) s odstránením a hodnotením najmenej 10-16 lymfatické uzliny. Cieľ tohto postupu je primárne diagnostický; terapeutická hodnota je kontroverzná. lymfa pitva uzla sa rozširuje na lymfatické uzliny v obturator fossa a vasa iliaca externa po spojenie vnútorného iliaca tepna. Postup je možné voliteľne rozšíriť na úroveň aortálnej bifurkácie. Chirurgický zákrok je možné vykonať kontinentom (napr. Ureterosigmoideostómia (uretero-intestinálny náraz, HDI), ileum neobladder / náhrada močového mechúra z tenkého čreva atď.) A inkontinentne (ureterodermálne fistula, potrubie na ileum atď.), odklon moču. Ďalšie poznámky

  • Prognostickými faktormi pre perioperačnú morbiditu (incidencia ochorenia) a úmrtnosť (miera úmrtnosti) sú vek a sprievodné ochorenia.
  • Perioperačná úmrtnosť (úmrtnosť) a morbidita (incidencia ochorenia) je <5
  • Laparoskopické („podľa laparoskopia„) Radikálna cystektómia je ekvivalentná otvorenej operácii z hľadiska prežitia bez recidívy, prežitia špecifického pre rakovinu a celkového prežitia.
  • Alternatívy k cystektómii pre svalovú invazívnu rakovinu močového mechúra (MIBC) sú:
    • „Radikálna“ transuretrálna resekcia (TUR) ± chemoterapia; metotrexát a cisplatina umožňujú prístup zachovávajúci močový mechúr u 60% pacientov.
    • Otvorená / laparoskopická čiastočná resekcia močového mechúra, rádioterapia ± chemoterapia [je potrebné dôkladné sledovanie! ] Ak dôjde k recidíve, má sa veľkoryso indikovať záchranná cystektómia (cystektómia ako paliatívne opatrenie po predchádzajúcej neúspešnej, liečebne určenej rádioterapii)
    • Pacienti s povrchovými vysoko rizikovými nádormi (pTa, pTis, pT1, každý s indikáciou cystektómie) a nádormi T2 podstúpili transuretrálnu resekciu (TUR; nádor sa odstránil pomocou močová trubica)) s cieľom R0 TUR) a rádioterapia (liečenie ožiarením); v prípade reziduálneho alebo rekurentného tumoru (recidíva tumoru) bola následne vykonaná záchranná cystektómia. Výsledky: 83% pacientov (290 z 369) zaznamenalo úplnú remisiu nádoru pri kontrolnej TUR 6 týždňov po rádioterapia. Miera CR (úplná odpoveď) bola potom 68% rádioterapia samostatne, 86% po rádiochemoterapii a 87% po rádiochemoterapii plus hypertermia (tepelná terapia).
  • Čiastočná cystektómia by sa nemala odporúčať ako štandardná liečba kvôli nepreukázanej rovnocennosti [smernica S3].