Lipoproteín a) Zvýšenie (hyperlipoproteinémia): Lieková terapia

Terapeutické ciele

  • Zníženie výrazne zvýšenej hladiny lipoproteínov v budúcnosti možné pomocou antisense terapie).
  • Liečba sprievodných hyperlipoproteinémií (poruchy metabolizmu lipidov).

Terapeutické odporúčania

Terapia hyperlipoproteinémie (v tomto prípade: zvýšenie hladiny lipoproteínov a) je založená na týchto pilieroch:

  • Sekundárna prevencia, to znamená zníženie rizikové faktory [žiadny vplyv na zvýšenie lipoproteínov (a)].
  • Liečba mikroživinami (životne dôležité látky; pozri nižšie Terapia mikroživinami).
  • Pacienti so závažne zvýšenými hladinami Lp (a): aferéza lipoproteínov (pozri nižšie „Ďalej terapie").
  • Pozri tiež „Možné budúce terapeutické opatrenia v prípade zvýšenia hladiny lipoproteínov (a)“
  • Pozri tiež časť „Ďalej terapie”(Úprava životného štýlu atď.). - Lipoproteín a) sérové ​​koncentrácie prakticky neovplyvňujú opatrenia týkajúce sa životného štýlu; zmeny životného štýlu v zmysle dietetického vplyvu zvýšených triglyceridy a LDL cholesterolu sú však užitočné.

Intervenčná stratégia podľa celkového kardiovaskulárneho rizika a LDL hladiny cholesterolu.

Celkové kardiovaskulárne riziko Úroveň LDL
<70 mg / dl <1.8 mmol / dl 70 až <100 mg / dl 1.8 až <2.5 mmol / dl 100 až <155 mg / dl 2.5 až <4.0 mmol / dl 155 až 190 mg / dl 4.0 až 4.9 mmol / dl > 190 mg / dl> 4.9 mmol / dl
<1% (nízke riziko) Žiadne znižovanie lipidov Žiadne znižovanie lipidov Zásah do životného štýlu Zásah do životného štýlu Zásah do životného štýlu; ak nie je kontrolovaný, zvážte užívanie liekov
Dôkazová trieda / úroveň I / C I / C I / C I / C IIa / C
≥ 1 až <5% (alebo mierne riziko). Zásah do životného štýlu Zásah do životného štýlu Zásah do životného štýlu; ak nie je kontrolovaný, zvážte užívanie liekov Zásah do životného štýlu; ak nie je kontrolovaný, zvážte užívanie liekov Zásah do životného štýlu; ak nie je kontrolovaný, zvážte užívanie liekov
Dôkazová trieda / úroveň I / C I / C IIa / A IIa / A I / O
≥ 5 až <10% (alebo viac) Intervencia životného štýlu, zvážte lieky * Intervencia životného štýlu, zvážte lieky * Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah. Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah
Dôkazová trieda / úroveň IIa / A IIa / A IIa / A I / O I / O
≥ 10% (alebo veľmi vysoké riziko) Intervencia životného štýlu, zvážte lieky * Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah. Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah Zmena životného štýlu a okamžitý drogový zásah
Dôkazová trieda / úroveň IIa / A I / O I / O I / O

* U pacientov s infarktom myokardu (srdce atak), je potrebné zvážiť liečbu statínmi bez ohľadu na LDL cholesterolu úrovni. Súčasné usmernenia Európskej kardiologickej spoločnosti (ESC) a Európskej spoločnosti pre aterosklerózu (EAS) týkajúce sa dyslipidémie odporúčajú ešte nižšie cieľové hladiny lipoproteínového cholesterolu (LDL-C) s nízkou hustotou [pokyny: pozri nižšie Pokyny ESC / EAS z roku 2019]:

Celkové kardiovaskulárne riziko Cieľový LDL cholesterol Komentáre
<1% (nízke riziko) <3 mmol / l <116 mg / dl
≥ 1 až <5% (alebo mierne riziko). <2.6 mmol / l <100 mg / dl
≥ 5 až <10% (alebo viac) <1.8 mmol / l <70 mg / dl Alebo aspoň 50% zníženie LDL-C; táto skupina zahŕňa okrem iného pacientov s familiárnou hypercholesterolémiou a diabetikov
≥ 10% (alebo veľmi vysoké riziko). <1.4 mmol / l <55 mg / dl Alebo aspoň 50% zníženie LDL-C.

Momentálne sa nepoužíva statín: pravdepodobne si to vyžaduje liečbu s vysokou intenzitou znižujúcu LDL. Aktuálna liečba znižujúca hladinu LDL: je potrebná zvýšená intenzita liečby.

<1.0 mmol / l <40 mg / dl Vysoko rizikoví pacienti, ktorí mali 2. cievnu príhodu do 2 rokov napriek maximálnej liečbe znižujúcej lipidy

Ďalšie ciele liečby

  • nieHDL-C: Sekundárne ciele iné ako HDL-C sú <2.2, 2.6 a 3.4 mmol / l (<85, 100 a 130 mg / dl) pre jednotlivcov s veľmi vysokým, vysokým a stredným rizikom.
  • ApoB: Sekundárne ciele ApoB sú <65, 80 a 100 mg / dl pre jednotlivcov s veľmi vysokým, vysokým a stredným rizikom.
  • triglyceridy: žiadny cieľ, ale <1.7 mmol / l.
  • Diabetes HbA1c: <7%

Stanovenie celkového kardiovaskulárneho rizika podľa priority:

Veľmi vysoké riziko
  • Kardiovaskulárne choroby / kardiovaskulárne choroby (CVD).
  • Zadajte 2 cukrovka alebo cukrovka typu 1 s poškodením cieľových orgánov.
  • Skóre ≥ 10
Vysoké riziko
  • Výrazné individuálne rizikové faktory, ako napríklad:
    • Familiárna dyslipidémia (porucha metabolizmu lipidov).
    • Ťažká hypertenzia (vysoký krvný tlak)
  • Skóre ≥ 5 a <10
Mierne riziko
  • Rodinná anamnéza: koronárna srdce choroba (ICHS) - do veku 55 rokov (muži) alebo 65 rokov (ženy).
  • Brušný obezita (obvod pása).
    • Ženy: ≥ 88 cm
    • Muži: ≥ 102 cm
  • Nedostatok fyzickej aktivity (nedostatok pohybu).
  • Zvýšené triglyceridy a hs-CRP
  • Skóre ≥ 1 až <5
Nízke riziko
  • Skóre <1

Pozri tiež pod: HeartScore alebo Euro Score

Poznámka: Riziko môže byť vyššie ako riziko vypočítané systémom odhadovania rizika SCORE: K zvýšeniu rizika prispievajú nasledujúce faktory:

  • Sociálne znevýhodnená
  • Sedaví pacienti a pacienti s centrálnou obezita.
  • Pacienti s diabetes mellitus
  • Pacienti s nízkym HDL cholesterolu alebo apolipoproteín Al, apolipoproteín B a tiež zvýšené triglyceridy, fibrinogénu, homocysteínHladiny Lp (a), hs-CRP; familiárne hypercholesterolémia; narušený glukóza tolerancia (neprimeraná regulácia krv glukóza po perorálnom užití glukózy).
  • Asymptomatickí jedinci s predklinickými známkami aterosklerózy (artérioskleróza; kôrnatenie tepien), napríklad prítomnosť plakov alebo zväčšenie hrúbky spoločného média v intimách krčnej tepny.
  • Pacienti s poškodením funkcie obličiek
  • Pacienti s predčasnou rodinnou anamnézou ischemická choroba srdca (CAD; choroba koronárnych artérií).
  • Pacienti s obezitou a fyzickou nečinnosťou

Naproti tomu riziko môže byť nižšie u pacientov s veľmi vysokým HDL cholesterol alebo dlhovekosť v rodinnej anamnéze. Ciele definované podľa kategórií rizika SCORE:

Veľmi vysoké riziko <1.8 mmol / l (= 70 mg / dl) a / alebo zníženie LDL najmenej o 50%, ak je východisková hodnota v rozmedzí od 70 mg / dl do 135 mg / dl (1.8 mmol / l až 3.5 mmol / l) L) (trieda 1 / B namiesto predtým odporúčaného 1 / A)
Vysoké riziko <2.5 mmol / l (= 100 mg / dl), alternatívne znížte hladinu LDL cholesterolu najmenej o 50%, ak je východisková hodnota v rozmedzí od 100 mg / dl do 200 mg / dl (2.6 - 5.1 mmol / l) (1 / B odporúčanie)
Mierne riziko <3.0 mmol / l (= 115 mg / dl)

lieky:

  • Znižovanie LDL cholesterolu (pozri hypercholesterolémia nižšie).
  • Ďalej je najvyššia možná hladina HDL dôležitá aj pre prevenciu závažných kardiovaskulárnych chorôb. Mala by byť> 1.0 mmol / l (> 46 mg / dl).
  • Hladiny triglyceridov by mali byť v nasledujúcom rozmedzí: <1.7 mmol / l (<150 mg / dl).

Možná budúca terapia pre zvýšenie lipoproteínov (a).

  • Antisense oligonukleotid (zameraný na mRNA pre apo (a)), ktorý blokuje produkciu lipoproteínu (a) v pečeň signifikantne znížené sérové ​​koncentrácie v počiatočných klinických štúdiách: hladiny Lp (a) poklesli o 67-72% za týždeň injekcie „IONIS-APO (a) Rx“.
  • Štúdia II. Fázy: antisense terapia (AKCEA-APO (a) -LRx) u účastníkov štúdie, ktorí mali hladinu Lp (a) najmenej 60 mg / dl (150 nmol / l) a kardiovaskulárne ochorenie (choroba koronárnych artérií (CAD)), infarkt myokardu, ochorenie periférnych artérií (PAVD) alebo apoplexia / TIA) preukázali po 6 mesiacoch expozície účinok lieku závislý od dávky:
    • Placebo skupina: Hladiny Lp (a) poklesli v priemere o 6%.
    • 20 mg dávka každé 4 týždne: zníženie Lp (a) v priemere o 35% (p = 0.003)
    • 40 mg dávka každé 4 týždne o 56% (p ˂ 0.001).
    • 20 mg dávka každé 2 týždne o 58% (p ˂ 0.001)
    • 60 mg dávka každé 4 týždne o 72% (p ˂ 0.001)
    • 20 mg dávka každé 2 týždne o 80% (p ˂ 0.001)

    Vedľajšie účinky: Reakcie v mieste vpichu (27%); liečebná skupina: 90% verzus placebo skupina 83%. Štúdia sledovaného parametra ďalej dokazuje účinnosť pri riziku závažných kardiovaskulárnych príhod.