Myelofibróza: popis, priebeh, liečba

Stručný prehľad

Čo je myelofibróza? Myelofibróza je chronické a progresívne ochorenie, pri ktorom sa kostná dreň mení na spojivové tkanivo a tým stráca schopnosť produkovať krvinky.
Priebeh ochorenia a prognóza: Priebeh ochorenia je individuálny. Ochorenie je liečiteľné len v ojedinelých prípadoch, no často postupuje pomaly.
Liečba: Liečba je zameraná na zmiernenie príznakov a zlepšenie kvality života. Watch & Wait (čakajte a navštevujte svojho lekára na pravidelné kontroly), lieky (cielená liečba tzv. inhibítormi JAK), ožarovanie alebo odstránenie sleziny, transplantácia kmeňových buniek.
Príčiny: Myelofibróza je spôsobená génovými zmenami v hematopoetických bunkách kostnej drene. Ako k tomu dôjde, je veľkou neznámou.
Rizikové faktory: Neexistujú žiadne rizikové faktory, ktoré podporujú rozvoj ochorenia, ale niektorí postihnutí jedinci majú dedičnú predispozíciu na rozvoj myelofibrózy.
Príznaky: Únava, dýchavičnosť, búšenie srdca, sklon k opakovaným infekciám a krvným zrazeninám, krvácanie kože a slizníc, chudnutie, bolesti v hornej časti brucha, bolesti hlavy, horúčka, nočné potenie.
Diagnostika: krvný test (často náhodný nález!), biopsia kostnej drene, ultrazvuk a počítačová tomografia sleziny a pečene, molekulárne genetické vyšetrenie

Čo je myelofibróza?

Myelofibróza je lekármi pomenované chronické ochorenie, pri ktorom sa kostná dreň mení na spojivové tkanivo a stráca schopnosť produkovať krvinky. Termín je odvodený z gréckeho slova myelós pre kostnú dreň. Fibróza opisuje abnormálnu proliferáciu spojivového tkaniva v orgánoch.

Ďalšie názvy myelofibrózy zahŕňajú „osteomyelofibrózu“ (OMF), „chronické myeloproliferatívne ochorenie“ (CMPE) a „chronickú idiopatickú myelofibrózu“ (CIMF). Tieto výrazy sú však zastarané a v lekárskych kruhoch sa nepoužívajú už niekoľko rokov.

Ako funguje normálna krvotvorba?

Kostná dreň je hlavným hematopoetickým orgánom tela. Skladá sa zo spojivového tkaniva a kmeňových buniek, ktoré okrem iného tvoria krvinky. Nachádza sa najmä v dlhých kostiach (napr. ramenná a stehenná kosť), v telách stavcov a v panvových kostiach. Funkčné krvinky dozrievajú z kmeňových buniek prostredníctvom niekoľkých medzistupňov. Patria sem červené a biele krvinky a krvné doštičky. Lekári označujú proces tvorby krviniek za hematopoézu.

Čo sa deje pri myelofibróze?

Aby sa stále produkovali nové krvinky, hematopoéza sa outsourcuje do iných orgánov (slezina, pečeň). Lekári to označujú ako extramedulárna (prebiehajúca mimo kostnej drene) hematopoéza. Na začiatku je ešte možné uspokojiť potrebu krviniek. V neskorších štádiách myelofibrózy už pečeň a slezina nie sú schopné produkovať dostatok buniek – tvorba krviniek sa zastaví.

Formy myelofibrózy

Spolu s polycythaemia vera (PV) a esenciálnou trombocytémiou (ET) patrí myelofibróza do skupiny „chronických myeloproliferatívnych novotvarov“ (MPN). Ich spoločným znakom je, že pri všetkých ochoreniach sa v kostnej dreni tvoria zvýšené krvinky alebo bunky spojivového tkaniva.

Myelofibróza sa vyskytuje v dvoch formách:

Primárna myelofibróza (PMF): primárna myelofibróza sa počas života vyvíja náhodne, bez predchádzajúceho ochorenia. Ide o najbežnejšiu formu myelofibrózy.

Sekundárna myelofibróza (SMF): Sekundárna myelofibróza sa vyvíja z už existujúceho ochorenia (PV alebo ET).

Frekvencia

Je myelofibróza smrteľná/liečiteľná?

Kurz

Priebeh myelofibrózy sa u jednotlivých pacientov značne líši. Nedá sa predpovedať, u ktorého pacienta bude mať ochorenie pozvoľnejší priebeh a u ktorého rýchlejšie. Všeobecné vyhlásenie o očakávanej dĺžke života preto nie je možné. Zatiaľ čo niektorí pacienti žijú mnoho rokov bez symptómov, u iných choroba postupuje rýchlo a nakoniec končí smrteľne po mesiacoch až niekoľkých rokoch. Najčastejšími príčinami smrti sú prechod do akútnej myeloidnej leukémie, kardiovaskulárne ochorenia a infekcie.

Prognóza

Pre prognózu myelofibrózy je rozhodujúci individuálny priebeh ochorenia. Patria sem faktory, ako je vek pacienta, príznaky, ktoré sa vyskytujú a krvné hodnoty (počet krviniek, hodnota hemoglobínu). Ďalším faktorom prognózy je, či a ako dobre pacient reaguje na liečbu.

Napriek moderným liekom a rôznym možnostiam liečby je myelofibróza v súčasnosti liečiteľná liekmi len v ojedinelých prípadoch a len transplantáciou kmeňových buniek. U približne 20 percent všetkých pacientov myelofibróza napriek terapii progreduje do akútnej leukémie (rakoviny krvi).

Ako sa lieči myelofibróza?

Liečba v počiatočnej fáze ochorenia

Watch & Wait: Nie každý pacient potrebuje okamžitú medikamentóznu terapiu. U pacientov, ktorí nemajú žiadne príznaky, lekár zvyčajne čaká a vykonáva pravidelné kontroly. Pacient dostane liečbu až vtedy, keď sa objavia prvé príznaky. Ak sa pacient a lekár rozhodnú pre stratégiu „sledovať a čakať“, je dôležité dodržiavať dohodnuté kontrolné stretnutia (napr. krvné testy) a sledovať typické symptómy.

Lieky, ktoré potláčajú tvorbu nových krviniek: Na začiatku ochorenia kostná dreň spočiatku ešte produkuje veľa krviniek. V tejto fáze môže byť potrebné použiť lieky, ktoré potláčajú tvorbu nových krviniek.

Liečba v neskorej fáze ochorenia

Ako choroba postupuje, produkuje sa čoraz menej krviniek, čo vedie k anémii a typickým symptómom myelofibrózy.

Krvná transfúzia: Krvné transfúzie pomáhajú udržiavať stabilný počet červených krviniek a zmierňujú príznaky anémie (bledosť, únava, dýchacie ťažkosti).

Interferóny: Podobné výsledky ako pri inhibítoroch JAK (zmenšenie sleziny) sa dosahujú pri takzvaných interferónoch. Používajú sa najmä pri veľmi skorých formách myelofibrózy.

Kortizón: Kortizónové prípravky sa používajú najmä u pacientov, u ktorých sa objaví horúčka. V niektorých prípadoch zlepšujú anémiu, ale sú kontroverzné, pretože súčasne potláčajú imunitný systém.

Ožarovanie sleziny: Výsledkom ožiarenia je zmenšenie veľkosti sleziny, čím sa zmiernia gastrointestinálne symptómy. Jeho veľkosť sa však v priebehu času opäť zväčšuje, takže môže byť potrebné liečbu zopakovať.

Odstránenie sleziny (splenektómia): V neskorých štádiách myelofibrózy je slezina zvyčajne značne zväčšená. Tlačí na žalúdok a črevá, spôsobuje bolesti a tráviace problémy (hnačka, zápcha). Odstránenie sleziny je spojené so zvýšeným rizikom cievnej oklúzie (trombózy): Slezina okrem iného slúži ako úložisko krvných doštičiek. Ak sa odstráni, počet krvných doštičiek v krvi sa zvýši. To zvyšuje sklon k tvorbe krvných zrazenín.

Aby sa zabezpečilo, že transplantovaná kostná dreň nebude odmietnutá, pacient pred transplantáciou dostane takzvanú „kondicionovaciu terapiu“. Vypína telu vlastné imunitné bunky, čím sa výrazne zvyšuje náchylnosť pacienta na infekciu. Kým prenesená kostná dreň nezačne fungovať a neprodukuje dostatok krviniek, pacient je vystavený výrazne zvýšenému riziku infekcie.

Alogénna liečba kmeňovými bunkami je preto vhodná len pre malú skupinu pacientov. Zvyčajne sa vykonáva len u mladších pacientov, ktorí trpia ťažkou myelofibrózou, ale inak sú celkovo v dobrom zdravotnom stave.

Výživa pri myelofibróze

Neexistuje žiadna špecifická odporúčaná diéta pre myelofibrózu. U väčšiny pacientov s myelofibrózou sa však vyvinú gastrointestinálne symptómy, ako je zápcha a nadúvanie v dôsledku zväčšenia pečene a sleziny. V týchto prípadoch je vhodné konzumovať dostatok vlákniny (obilniny, ovocie, zelenina), piť dostatok tekutín a vyhýbať sa nadýmavým jedlám ako kapustová zelenina, cibuľa a cesnak.

Aké sú príznaky myelofibrózy?

často náhodou v priebehu skríningových vyšetrení.

Až v ďalšom priebehu sa pocit choroby stupňuje. Typické príznaky, ktoré sa vyskytujú pri progresii myelofibrózy, sú:

Bolesť v hornej časti brucha a predčasný pocit plnosti v dôsledku zväčšenia sleziny a pečene
Poruchy trávenia ako hnačka, zápcha
Pálenie záhy
Nízka chuť do jedla, strata hmotnosti
Embólia a trombóza
Bledosť
Dýchavičnosť
Nočné potenie
Horúčka
Brnenie a poruchy krvného obehu v rukách a nohách
Svrbenie (najmä pri PV)
Bolesť kostí a kĺbov (v neskorších štádiách ochorenia)
Zvýšený sklon ku krvácaniu (časté modriny, krvácanie z nosa)

Príčiny a rizikové faktory

Presné príčiny myelofibrózy nie sú známe. U približne 65 percent všetkých pacientov s myelofibrózou lekári zistia charakteristickú genetickú zmenu na chromozóme 9 v kmeňových bunkách pacientov. Táto genetická zmena, známa ako mutácia JAK2 (mutácia Janus kinase2), je tiež detekovateľná u niektorých pacientov s polycytémiou vera (PV) a esenciálnou trombocytémiou (ET).

Rizikové faktory

Najväčším rizikovým faktorom pre rozvoj primárnej myelofibrózy je vek. Čím vyšší je vek, tým väčšia je pravdepodobnosť mutácie JAK2. V súčasnosti neexistujú dôkazy o tom, že určitý životný štýl alebo vonkajšie vplyvy, ako je ionizujúce žiarenie alebo chemické látky, zvyšujú pravdepodobnosť ochorenia.

Sekundárna myelofibróza sa vyvíja z iných chronických myeloproliferatívnych porúch. Diagnóza polycytémie vera alebo esenciálnej trombocytémie zvyšuje riziko vzniku myelofibrózy.

Je myelofibróza dedičná?

V mnohých prípadoch je myelofibróza spustená génovou mutáciou v hematopoetických kmeňových bunkách. Mutácia sa zvyčajne vyvinie spontánne v priebehu života a neprechádza ďalej. Ako k tomu dôjde, zatiaľ nebolo objasnené.

V niektorých rodinách sa však chronické myeloproliferatívne ochorenia vyskytujú častejšie. Lekári predpokladajú, že postihnutí majú dedičnú predispozíciu k týmto ochoreniam: Sú nositeľmi genetickej výbavy, ktorá podporuje výskyt mutácie (mutácia JAK2). Len u jedného percenta ľudí s takouto predispozíciou sa však myelofibróza skutočne rozvinie.

Vyšetrenie a diagnostika

Fyzikálne vyšetrenie: Počas fyzikálneho vyšetrenia lekár okrem iného prehmatá brucho, aby zistil, či je zväčšená slezina a/alebo pečeň.

Krvné vyšetrenie: Na začiatku ochorenia dominuje zvýšenie počtu krvných doštičiek a mierne zvýšenie počtu bielych krviniek. Neskôr sa rozloženie buniek v krvnom obraze mení – vzniká nedostatok červených krviniek, bielych krviniek a krvných doštičiek. Červené krvinky majú zvyčajne tiež zmenený tvar. Už nie sú okrúhle, ale majú tvar „slzy“.

Ultrazvukové vyšetrenie: Ultrazvukové vyšetrenie dokáže odhaliť zväčšenie sleziny a pečene.

Molekulárne genetické testovanie: Asi 65 percent všetkých pacientov s myelofibrózou má mutáciu JAK2. Dá sa to zistiť špeciálnym krvným testom.

Aspirácia kostnej drene: Keďže mutácie JAK2 sa vyskytujú aj pri iných ochoreniach, ako sú PV a ET, ďalším krokom je aspirácia kostnej drene. Myelofibrózu možno spoľahlivo diagnostikovať na základe typických zmien. Za týmto účelom lekár odoberie vzorky z kostnej drene panvovej kosti v lokálnej anestézii a pod mikroskopom ich vyšetrí na typické zmeny.

Prevencia

Keďže príčina myelofibrózy nie je presne známa, neexistujú žiadne vedecké odporúčania na prevenciu ochorenia. Ak sa myelofibróza alebo iné chronické myeloproliferatívne ochorenia (ET, PV) vyskytujú vo familiárnom zoskupení a počas najmenej troch generácií, lekári odporúčajú humánne genetické poradenstvo. Najmä v prípade túžby mať deti potom odborník na genetiku človeka posúdi riziko výskytu ochorenia u plánovaného potomka.