Akútne mŕtvica pacient je odvezený na najbližšiu mozgovú príhodu a rýchlo liečený infúziou liečiva alteplázy (rt-PA), ak je to uvedené. Spravidla lýza (liek terapie používa sa na rozpustenie krv zrazeniny) sa má kombinovať s mechanickou trombektómiou (odstránenie embólie alebo trombu balónikovým katétrom). O tom, či je možná trombektómia, sa rozhoduje od prípadu k prípadu. V prípade potreby je pacient prevezený do inej nemocnice sanitkou. Toto sa označuje ako „koncept kvapkania a odoslania“ alebo „premostenie“: Najprv je pacient prevezený do mŕtvica jednotka, kde lýza terapie začína („kvapká“). Ak existuje možnosť mechanickej trombektómie, pacient je prevezený sanitkou do nemocnice, kde je možná trombektómia („loď“). Dôležitosť časového okna pri akútnej ischemickej príhode je popísaná vetou „čas je mozog„, Tj. Rýchle znovuotvorenie ciev je pre prognózu rozhodujúce! V tejto súvislosti by sa mali systematicky zaznamenávať a dodržiavať dôležité procesné kritériá:
- Čas medzi príchodom do nemocnice a lýzou terapie <60 min.
- Čas medzi príchodom na kliniku a prepichnutím slabín <90 min
- Čas od prepichnutia slabín po trombektómiu <30 minút
- Rýchlosť reperfúzie (obnovenie krv prietok (perfúzia) v predtým uzavretej cieve) po trombektómii s TICI (trombolýza pri mozgovom infarkte) 2b / 3> 75%.
Odporúčania usmernení:
- „Mechanická trombektómia (odstránenie zrazeniny z a krv ciev) sa odporúča na liečbu akút mŕtvica pacienti s klinicky významným neurologickým deficitom a veľkými arteriálnymi cievami occlusion v prednej časti obeh do 6 hodín (čas slabín pichnutie) po objavení sa príznakov. Ak neexistujú kontraindikácie, pacienti by mali byť tiež liečení systémovo rtPA v časovom období 4.5 hodiny (nové odporúčanie). Toto odporúčanie potvrdzuje americká metaanalýza a ďalšie.
- U vybraných pacientov môže byť mechanická trombektómia účinná aj neskôr ako 6 hodín po objavení sa príznakov. Na identifikáciu pacientov s vysoko rizikovým tkanivom (nové odporúčanie) by sa mali použiť pokročilé zobrazovacie parametre (napr. Zobrazenie nesúladu, kolaterálne zobrazenie).
- Mechanická trombektómia by nemala oddialiť začatie intravenóznej trombolýzy (rozpustenie trombu („zátka krvi“) pomocou drogy) a intravenózna trombolýza by nemala oddialiť mechanickú trombektómiu; najmä sa neodporúča čakať na možný účinok rtPA pred trombektómiou (nové odporúčanie).
- Potenciálni kandidáti na trombektómiu by mali bezodkladne podstúpiť neinvazívnu vaskulárnu diagnostiku (CTA, MRA), aby sa rýchlo stanovila indikácia (nové odporúčanie).
- Mechanická trombektómia by sa mala vykonať čo najskôr po stanovení indikácie; čas medzi príchodom do nemocnice a slabinami pichnutie (čas od dverí do slabín) by nemal byť dlhší ako 90 minút a čas medzi prepichnutím slabín a zahájením trombektómie by nemal byť dlhší ako 30 minút (nové odporúčanie).
- Mechanická trombektómia by mala dosiahnuť reperfúziu TICI 2b / 3 a pre celkový počet pacientov by sa mala vyžadovať miera najmenej 75% TICI 2b / 3 (nové odporúčanie).
- Keď akútna proximálna intrakraniálna cieva occlusion je diagnostikovaný v nemocnici bez možnosti mechanickej trombektómie, mal by sa použiť „premosťovací koncept“. Po začatí intravenóznej trombolýzy pomocou rtPA by mal byť okamžite vykonaný presun do centra s možnosťami endovaskulárnej liečby (upravené odporúčanie). Doplnkové zobrazovanie po klinickom zhoršení alebo dlhších prevodoch je na uvážení neurorádiológa (nové odporúčanie).
- stent na mechanickú trombektómiu by sa mali používať retrievery (nové odporúčanie). Iné trombektomické systémy môžu byť použité podľa uváženia neurorádiológa, ak je možné dosiahnuť rýchlu, úplnú a bezpečnú rekanalizáciu cievy (nové odporúčanie).
- Ak je intravenózna trombolýza kontraindikovaná, odporúča sa mechanická trombektómia ako liečba prvej voľby u pacientov s occlusion proximálneho bazilárneho mozgu tepna (nové odporúčanie).
- Pacienti s akútnym bazilárnym ochorením tepna oklúzia sa má liečiť mechanickou trombektómiou, a ak neexistujú žiadne kontraindikácie, spolu s intravenóznou trombolýzou (upravené odporúčanie).
- Jasnú hornú hranicu časového okna nie je možné uviesť; je pravdepodobne dlhšia ako pri oklúziách prednej časti obeh. Alternatívne je možné zahrnutie do randomizovaných štúdií. Poznámka: Američan Srdce Asociácia okamžite aktualizovala svoje odporúčania týkajúce sa starostlivosti o mozgovú príhodu v januári 2018 potom, čo boli známe výsledky 2 štúdií s trombektómiou (štúdia DAWN a štúdia DEFUSE-3). Trombektómia sa teraz odporúča v 6-16 hodinovom období po objavení sa príznakov.
- Voľba sedatíva závisí od individuálnej situácie; bez ohľadu na zvolenú metódu je potrebné vyvinúť maximálne úsilie, aby sa zabránilo časovým oneskoreniam pri trombektómii (nové odporúčanie).
- Pacienti s rádiologickými známkami závažného infarktu (napr. ASPEKTY <5) by nemali byť v zásade vylúčení z mechanickej trombektómie, ak existujú ďalšie dôvody na jej vykonanie (napríklad dôkazy o ďalších, stále relevantných zachrániteľných účinkoch). mozog tkanivo pri perfúznom zobrazovaní) (nové odporúčanie).
- Samotný pokročilý vek nie je dôvodom na vzdanie sa mechanickej trombektómie (nové odporúčanie).
- Mechanická trombektómia je komplikovaný intervenčný postup vyhradený pre centrá s príslušnými skúsenosťami. Vykonávať by ho mali iba zásahoví pracovníci, ktorí sú v ňom školení (napr. Certifikačný modul DGNR E) (nové odporúčanie).
- Centrá, ktoré vykonávajú trombektómiu, by mali perspektívne zaznamenávať údaje o výkonnosti (napr. Čas od zobrazenia od dverí k dverám, čas od príchodu do slabín, miera rekanalizácie atď.) Na zabezpečenie kvality (nové odporúčanie).
Operatívne opatrenia po mŕtvici
- U pacientov, u ktorých sa počas liečby NOAK vyskytne apoplexia, sa má prednostne použiť endovaskulárna trombektómia, ak je to indikované a možné. Vhodné pre pacientov s príčinnou oklúziou prednej cerebrálnej mozgovej príhody. tepna, stavca, bazilárna artéria alebo zadná mozgová tepna.
- Endovaskulárna terapia je užitočná iba v prípade výraznej penumbry. Na zväčšenie penumbry (latinsky: penumbra; pri mozgovom infarkte je penumbra oblasťou bezprostredne susediacou s centrálnym nekróza zóna a stále obsahujú životaschopné bunky): Výber vhodných pacientov je možné určiť pomocou perfúzie a difúzneho zobrazenia. Infarktové jadro obsahujúce nevratne poškodené tkanivo je možné približne vizualizovať pomocou difúzne váženej MRI (DWI). Horšie prekrvené oblasti postihnuté ischémiou sú indikované pomocou perfúzne váženej MRI (PWI). Veľkosť penumbry je opísaná rozdielom (nesúladom) PWI a DWI (= zachrániteľné tkanivo). Ak je rozdiel veľmi veľký, existuje dobrá prognóza, tj stále existuje šanca vyhnúť sa veľkým škodám.
- Štúdia MR CLEAN preukázala, že pomocou štandardnej trombolytickej liečby (alteplázy) v kombinácii s trombektómiou nastáva lepší klinický priebeh (10% absolútne zníženie kolektívu so zlým priebehom) ako pri samostatnej štandardnej liečbe. Retrospektívne údaje zo štúdie MR CLEAN ukazujú, že pacienti s apoplexiou, ktorí podstúpili trombektómiu bez nej anestézie mali lepšie klinické výsledky ako pacienti liečení podľa celková anestézia.
- V štúdii s pacientmi, ktorí mali trombus v prednom segmente veľkých mozgových tepien, ktorí sa dali liečiť do 8 hodín od objavenia sa príznakov, stent- trombektómia retrievera znížila závažnosť postihnutia po mozgovej príhode a zvýšila mieru funkčnej nezávislosti.
- Z tejto liečebnej metódy majú úžitok aj starší pacienti. ZÁVER: Čas na liečbu je dôležitejší ako vek! V aktualizácii ich pokynov z roku 2013, Američan Srdce Association (AHA) a American Stroke Association (ASA) odporúčajú mechanickú trombektómiu u pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou s proximálnym M1 alebo vnútorným krčnej tepny ak je takáto terapia uskutočniteľná do šiestich hodín od objavenia sa príznakov.
- Multicentrická štúdia preukázala, že pre pacientov bola prínosom trombektómia až 24 hodín po nástupe ischemickej príhody, ak bol okolo jadra infarktu výrazný penumbra. Významne viac sa dosiahla rekanalizácia po 24 hodinách, 77 oproti 39% a infarktu objem už nezvyšuje; teda takmer polovica pacientov bola funkčne nezávislá po troch mesiacoch. ZÁVER: Lekári by mali pri rozhodovaní o liečbe vychádzať skôr z „tkanivového okna“ ako z časového okna.
Možné komplikácie po mechanickej trombektómii (mTE): pozri nižšie.
- Trombektómia (odstránenie trombu (krvná zrazenina)): Aspiračná trombektómia (odstránenie trombu pomocou sania (aspirácia)) oproti odberu stentu (randomizovaná štúdia s 380 pacientmi):
- Aspiračnou trombektómiou sa mozgová cieva vyčistila s väčšou pravdepodobnosťou, rozdiel od retrievera stentu však nebol významný.
- Skóre NIHS po 24 hodinách a funkčný výsledok po troch mesiacoch nepreukázali štatisticky silné rozdiely
- Intraarteriálna terapia (katetrizácia až oklúzia a uvoľnenie trombolytického činidla, mechanická trombektómia alebo oboje) do 6 hodín od začiatku akútnej ischemickej choroby príznaky mŕtvice malo za následok, že u pacientov liečených týmto spôsobom je menej pravdepodobné, že budú vyžadovať externú pomoc pri každodenných činnostiach po 3 mesiacoch v porovnaní s konvenčnou liečbou (trombolýza s alteplázy).
- Samotná trombektómia verzus lýza plus trombektómia:
- Úmrtnosť (úmrtnosť) bola významne nižšia (25%) ako pri samotnej trombektómii (36%); rozdiely zmizli, keď sa zohľadnili rozdiely v kolateráloch a miera reperfúzie
- Dobrý funkčný výsledok (skóre mRS ≤ 2 body) sa dosiahol po 3 mesiacoch o 34% pri samotnej trombektómii a 40% pri kombinovanej liečbe; rozdiel nebol štatisticky významný
Obmedzenie: spätné údaje; sú potrebné veľké kontrolované pokusy.
- Čím závažnejšia je apoplexia, tým nádejnejšia je trombektómia: Trombektómia by mala byť hodnotená ako postup prvej voľby u pacientov s ťažkými a stredne ťažkými mozgovými príhodami: Výsledkom je, že v randomizovaných štúdiách bola trombektómia lepšia ako liečba lýzou (p <0.001 pre nižšie skóre invalidity). ; p = 0.033 pre úmrtnosť / mieru mozgovej príhody).
- intelektuálne hmota krvácanie sa musí v niektorých prípadoch zastaviť chirurgicky. Často to spočíva v uzavretí aneuryzmy (dilatácie steny cievy) sponou. Zvýšený intrakraniálny tlak môže tiež vyžadovať chirurgický zákrok, napríklad na zavedenie drenážneho systému.
- Pri závažnom infarkte média je to úľavová kraniotómia (otvorenie kosti lebka a dilatácia tvrdej / najvzdialenejšej dura mater meninges) sa môžu v prípade potreby vykonať na zmiernenie tlaku na zníženie život ohrozujúceho tlaku vo vnútri lebka. Multicentrická štúdia DESTINY II ukazuje, že tento postup znižuje letalitu (úmrtnosť) pacientov starších ako 60 rokov zo 73 na 33 percent.
ZÁVER: Dodatočná mechanická trombektómia je lepšia ako samotná lýza pri oklúziách veľkých cerebrovaskulárnych artérií. Upozornenie:
- systémová krvný tlak kvapkám sa musí zabrániť, pokiaľ je prítomná vaskulárna oklúzia, aby sa udržal existujúci kolaterálny prísun.
- Po opätovnom otvorení ciev sa treba vyhnúť hypertenzívnym epizódam viesť na krvácanie.
Možné komplikácie po mechanickej trombektómii (mTE):
- Vazospazmus (spazmodické zúženie krvnej cievy; 20 - 25%); nie sú klinicky významné a zriedka si vyžadujú špecifickú liečbu
- Emboli (5 – 9 %)
- Symptomatické krvácanie (2-6%); nie sú častejšie ako po liekovej terapii (až 8%).
- Cievne poranenie (1-5%)
- Opísané zvýšenie subarachnoidného kontrastu alebo krvácanie sa vyskytujú až v 24% všetkých prípadov; tieto sú zvyčajne benígne (benígne)
Ďalšie poznámky
- Intrakraniálne stenty významne zvyšujú riziko opakovanej mŕtvice a predčasnej smrti.
Preventívne chirurgické opatrenia
- Na profylaxiu, to znamená na prevenciu mŕtvice, stenózy (zúženia) krčnej tepny (A. carotis) je možné chirurgicky liečiť procedúrou nazývanou karotická endarterektómia (CEA). V tomto procese sa odstránia arteriosklerotické plaky.
Stav po apoplexii v perzistentnom foramen ovale (PFO)
Foramen ovale cordis (latinsky: „oválny otvor v srdce„) Je otvor v predsieňovej priehradke (tenká stena umiestnená medzi pravou a ľavou predsieňou), ktorý umožňuje krvi prechádzať z pravej strany (pľúcna cirkulácia) doľava (systémová cirkulácia) vo fetálnom (prenatálnom) obehu. Foramen ovale spolu s ductus arteriosus botalli (vaskulárne spojenie medzi aortou a truncus pulmonalis) umožňuje obtok pľúcna cirkulácia. Foramen ovale sa zvyčajne uzavrie postnatálne v prvých dňoch alebo týždňoch života. Ak nedôjde k uzavretiu, nazýva sa to perzistentné foramen ovale (PFO). Približne 25% všetkých ľudí má PFO. Pokyny zvyčajne odporúčajú kyselina acetylsalicylová (ASA) pre sekundárnu prevenciu u pacientov s PFO. Alternatívne sa diskutuje o umiestnení oklúzneho systému zavedeného katétrom na uzavretie otvoreného otvoru (nazývaného „dáždnik“). Štúdie o tom nie sú zatiaľ presvedčivé:
- V štúdii s PC nebolo uzavretie PFO katétrovou intervenciou s dáždnikom lepšie ako pri liečení antiagregačnými látkami (antiagregáciami) alebo antikoagulanciami. Kolektív tvorilo 414 pacientov mladších ako 60 rokov s PFO po kryptogénnej ischemickej cievnej mozgovej príhode, TIA alebo periférnych embólia.
- Do štúdie RESPECT bolo zaradených 980 pacientov mladších ako 60 rokov, všetci s kryptogénnou mozgovou príhodou a PFO. Polovica dostávala profylaxiu liečivom (75% dostávalo protidoštičkové látky, 25% antikoagulanciá) a zvyšok dostával uzáver PFO. Primárnym koncovým bodom bola recidíva apoplexie (nová mozgová príhoda). Vyskytlo sa to u 16 pacientov liečených liekom, ale iba u deviatich s uzáverom PFO. Štyria z pacientov v skupine s oklúziou PFO nedostali dáždnik vôbec. Keď sa zvážila liečená skupina (analýza ako liečená), bol rozdiel 16 oproti piatim úderom štatisticky významný aj napriek malému počtu udalostí.
- Tri metaanalýzy (REDUCE, CLOSE, RESPECT extended follow-up) naznačujú, že je potrebné prehodnotiť uzavretie patentu foramen ovale pri „kryptogénnej“ mozgovej príhode, pretože táto metóda môže znížiť riziko recidívy ischemickej cievnej mozgovej príhody asi o 60% v porovnaní s profylaxiou liekov. .
záver:
- Na základe aktuálnych údajov sa odporúča perkutánne uzavretie PFO po kryptogénnej mozgovej príhode / TIA.
- Intervenčná terapia je lepšia ako samotná medikamentózna liečba u pacientov s PFO a kryptogénnou mozgovou príhodou.
- Súčasné usmernenie S2e: kryptogénna mozgová príhoda a patent foramen ovale odporúča: „Intervenčné uzavretie PFO by sa malo vykonať u pacientov vo veku 16 až 60 rokov s kryptogénnou ischemickou mozgovou príhodou (po neurologickom a kardiologickom hodnotení) a patentovaným foramen ovale so strednou alebo výraznou pravicou. - ľavostranný skrat. “ [Stupeň odporúčania A a úroveň dôkazu I.]
Plánovaná operácia po mŕtvici
- Voliteľná nekardiálna chirurgia do 9 mesiacov po apoplexii zvyšuje riziko závažných kardiovaskulárnych príhod. Ak došlo k mŕtvici pred viac ako 9 mesiacmi, riziko nie je vyššie ako v skupine bez mŕtvice. Elektívna chirurgia je zákrok, ktorý nie je skutočne urgentný (elektívna chirurgia), ktorého načasovanie je možné zvoliť takmer ľubovoľne.
