Pacienti v pokročilých štádiách rakoviny alebo s inými vážnymi ochoreniami často trpia silnými bolesťami, proti ktorým jednoduché opatrenia ako aplikácie chladu či tepla už nezaberajú. Vtedy je nevyhnutné užívanie účinných liekov proti bolesti (analgetík). Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) vypracovala pre túto liekovú terapiu bolesti postupnú schému, ktorá má lekárom pomôcť pri liečbe pacientov optimálne podľa ich potrieb.
Liečba bolesti: pravidlo WHO DNA
Odborníci WHO odporúčajú pre terapiu bolesti založenú na liekoch takzvané pravidlo DNA:
- D = ústami: Vždy, keď je to možné, by sa mali uprednostňovať perorálne lieky proti bolesti (napr. pred liekmi proti bolesti, ktoré sa musia podávať injekčne). Ak nie je možné perorálne podanie, má sa zvážiť podanie cez konečník (rektálne), pod kožu (subkutánne) alebo ako infúzia do žily (intravenózne).
- N = po hodine: Analgetiká sa majú podávať v pevne stanovených intervaloch v závislosti od trvania účinku – vždy, keď skončí účinok predchádzajúceho podania.
- A = Analgetický režim: Pri predpisovaní analgetík by sa mal brať do úvahy takzvaný fázový režim WHO.
Schéma WHO krok za krokom terapie bolesti
Lieky proti bolesti 1. úrovne
Prvá úroveň zahŕňa jednoduché lieky proti bolesti – takzvané neopioidné, teda lieky proti bolesti, ktoré nie sú podobné morfínu. Na rozdiel od opioidov WHO úrovne 2 a 3 neopioidné analgetiká nemajú narkotický (anestetický) účinok a nezhoršujú schopnosť pacienta vnímať. Nepredstavujú ani riziko závislosti. Niektoré z týchto liekov proti bolesti sú preto dostupné aj bez lekárskeho predpisu.
Príkladmi neopioidných liekov proti bolesti sú paracetamol, metamizol a takzvané NSAID (nesteroidné protizápalové lieky), ako je kyselina acetylsalicylová (ASA), diklofenak a ibuprofén. Majú rôzny stupeň analgetického (tlmiaceho bolesť), antipyretického (znižujúceho horúčku) a protizápalového (antiflogistického) účinku.
Paracetamol a kyselina acetylsalicylová však nie sú vhodné na použitie pri nádorovej bolesti podľa súčasných praktických pokynov Nemeckej spoločnosti pre medicínu bolesti.
Pri dávkovaní neopioidných analgetík treba brať do úvahy takzvaný stropný efekt: Od určitej dávky už nie je možné ďalej zvyšovať úľavu od bolesti – nanajvýš potom pri ďalšom zvyšovaní dávky stúpa riziko vedľajších účinkov.
Lieky proti bolesti 2. úrovne
Podľa WHO druhá úroveň terapie bolesti zahŕňa slabé až stredne silné opioidné lieky proti bolesti ako tramadol, tilidín a kodeín. Opioidy sú dobré lieky proti bolesti, ale majú narkotický účinok, čo znamená, že môžu zhoršiť vnímanie a môžu byť aj návykové. Ďalšie vedľajšie účinky slabo účinných opioidov zahŕňajú zápchu, nevoľnosť, vracanie, závraty a únavu.
Podľa Nemeckej spoločnosti pre medicínu bolesti by sa tramadol a tilidín mali podávať len krátkodobo niekoľko dní alebo týždňov pred prechodom na prípravok úrovne III.
Kombinácia slabých opioidov s liekmi proti bolesti prvej úrovne môže byť užitočná, pretože majú iný mechanizmus účinku ako opioidy. To môže výrazne zlepšiť celkový účinok tlmenia bolesti.
Rovnako ako pri liekoch proti bolesti prvej úrovne, aj pri slabých opioidoch sa môže objaviť stropný efekt.
Lieky proti bolesti 3. úrovne
V prípade potreby možno spolu s liekmi proti bolesti prvého stupňa podávať silné opioidy. Nemali by sa však kombinovať navzájom (napr. morfín a fentanyl) ani so slabými opioidmi druhej úrovne.
Takmer všetky silné opioidy spôsobujú ako vedľajší účinok pretrvávajúcu zápchu. Častá je aj nevoľnosť a zvracanie. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí útlm dýchania, sedácia, svrbenie, potenie, sucho v ústach, zadržiavanie moču alebo mimovoľné svalové zášklby. Väčšina vedľajších účinkov sa vyskytuje na začiatku liečby a pri zvýšení dávky.
Koanalgetiká a adjuvans
Vo všetkých štádiách WHO terapie bolesti sa okrem liekov proti bolesti môžu podávať takzvané koanalgetiká a/alebo adjuvans.
Koanalgetiká sú účinné látky, ktoré sa primárne nepovažujú za lieky proti bolesti, ale napriek tomu majú dobrý analgetický účinok pri určitých formách bolesti. Napríklad pri kŕčovitých alebo kolikových bolestiach sa podávajú spazmolytiká (antikonvulzíva). Tricyklické antidepresíva môžu pomôcť pri bolestiach spôsobených poškodením nervov (neuropatická bolesť), ktorá je sprevádzaná nepríjemnými pocitmi a často aj pálením.
Účinné lieky proti bolesti
Opioidy sú najúčinnejšie lieky proti bolesti v paliatívnej starostlivosti. Terapia bolesti týmito vysoko účinnými aktívnymi zložkami však prináša riziká: opioidy môžu byť návykové – nie tak psychicky, ako fyzicky (fyzicky). Riziko závislosti existuje najmä pri silných opioidoch, teda liekoch proti bolesti WHO úrovne 3, ktoré preto podliehajú zákonu o omamných látkach (Nemecko, Švajčiarsko) a zákonu o omamných látkach (Rakúsko): Ich predpisovanie a výdaj je preto veľmi prísne regulovaný.
Naproti tomu slabo účinné opioidy WHO úrovne 2 (aspoň do určitej dávky) môžu byť predpísané na bežný lekársky predpis – okrem tilidínu: vzhľadom na vysoký potenciál zneužitia sú lieky obsahujúce tilidín s rýchlym uvoľňovaním účinná látka (teda najmä kvapky a roztoky) spadajú pod zákon o omamných látkach alebo zákon o omamných látkach.
Paliatívna sedácia
V paliatívnej medicíne je sedácia znížením úrovne vedomia pacienta pomocou liekov (v extrémnych prípadoch až do bezvedomia). Môže byť vedľajším účinkom úľavy od bolesti opioidmi alebo môže byť zámerne vyvolaná s cieľom čo najviac ušetriť pacientov od neznesiteľnej bolesti, úzkosti a iných stresov v poslednej fáze života. V druhom prípade to lekári nazývajú „paliatívna sedácia“. V minulosti sa používal aj termín „konečná sedácia“, pretože sa obávali, že sedácia skráti život pacienta. Nie je to však tak, ako teraz ukázali štúdie.
Ak je to možné, paliatívna sedácia by sa mala používať len so súhlasom pacienta a len vtedy, ak sa jeho symptómy nedajú zmierniť iným spôsobom.
Na sedáciu možno použiť rôzne skupiny liekov: benzodiazepíny (napríklad midazolam), neuroleptiká (napríklad levomepromazín) alebo narkotiká (anestetiká, napríklad propofol). Paliatívna sedácia môže byť kontinuálna alebo prerušovaná, tj s prerušeniami. To druhé je vhodnejšie, pretože má tú výhodu, že pacient medzitým zažíva obdobia bdelosti, čo umožňuje komunikáciu.
Paliatívna starostlivosť: starostlivo posúdená terapia bolesti
To platí najmä s ohľadom na riziko závislosti (a riziko iných závažných vedľajších účinkov) na opiáty. Cieľom paliatívnej medicíny je spríjemniť poslednú fázu života ťažko chorým ľuďom. Liečba bolesti opioidmi je niekedy jediným spôsobom, ako dosiahnuť tento cieľ – po konzultácii s pacientom a jeho príbuznými.
