In ischemická choroba srdca (CAD), ktorých príznaky sa liekom významne nezmierňujú terapie samostatne, revaskularizačná terapia (revaskularizácia, revaskularizácia; odstránenie prekážky prechodu v uzavretom krv plavidlá) by sa malo vykonať. Na tento účel sú k dispozícii nasledujúce chirurgické zákroky:
- Perkutánna koronárna intervencia (PCI).
- Aortokoronárna žila bypass (ACVBV; koronárny tepna bypass, CABG / bypass koronárnej artérie).
Odporúčania na revaskularizáciu chorôb viacerých ciev
| Rozsah CHD | Obtoková chirurgia | PCI |
| Ochorenie 1- alebo 2-ciev (2-GE) bez proximálnej RIVA stenózy. | ↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proximálnou RIVA stenózou *, skóre SYNTAX * * (SyS) ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| 2-GE s proximálnou stenózou RIVA, SyS ≥ 23 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≤ 22 | ↑↑ | ↑ |
| 3-GE, SyS ≥ 23 | ↑↑ | neodporúča sa (n. e.) |
| 2 alebo 3-GE a cukrovka mellitus. | ↑↑ | ne |
| Stenóza hlavného kmeňa (HSS) * * * (proximálna alebo mediálna) a SyS ≤ 22. | ↑↑ | ↑↑ |
| HSS (bifurkácia) alebo HSS a SyS 23-32 | ↑ | ↑ |
| HSS SyS ≥ 33 | ↑ | ne |
* Ramus interventricularis anterior * * Skóre SYNTAX založené na koronárnej anatómii a zložitosti koronárnych lézií * * * Pozri nižšie „Ďalšie poznámky“.
Perkutánna koronárna intervencia (PCI)
Toto je postup na rozšírenie (rozšírenie) zúženia koronárne tepny. Cez femorálny alebo. Sa zavedie katéter s balónikom radiálna artéria k srdce. Pri stenóze koronárnej cievy sa balónik roztiahne tak, že sa stenóza zdvihne a krv prietok je opäť možný. Vo väčšine prípadov a stent („Vaskulárny stent“), ktorý je navrhnutý tak, aby udržiaval krv nádoba otvorená. Spravidla je potrebná post-intervenčná antikoagulácia (inhibícia zrážania krvi). Indikácie
- Pre menej zložité stenózy (zúženie) jednej alebo dvoch koronárnych ciev plavidlá.
- Koronárne ochorenie jednej cievy s proximálnou stenózou RIVA (proximálna stenóza vysokého stupňa (> 70 percent) ramus interventricularis anterior): PCI alebo bypass
Ďalšie poznámky
- Podľa 15-ročných výsledkov randomizovanej štúdie bol invazívny zásah od srdcová katetrizácia nemá prognostický ani symptomatický prínos pri strednej koronárnej stenóze, ktorá nespôsobuje ischémiu.
- V štúdii COURAGE nebol žiadny rozdiel medzi drogami terapie a stentovanie na začiatku PCI u pacientov so stabilnou ICHS po 12 rokoch.
Podrobnosti o zákroku nájdete v časti „perkutánna koronárna intervencia (PCI). “
Aortokoronárny bypass (ACVB; bypass koronárnej artérie, CABG)
Pri operácii bypassu sa vykonáva cievny štep na obchádzanie cievy, ktorá sa stala stenotickou alebo dokonca upchatou v dôsledku aterosklerózy (artérioskleróza, kôrnatenie tepien). Obe endogénne cievy - zvyčajne safény žila - a možno použiť umelú nádobu. Pri aortokoronárnom obtoku sa vytvára spojenie medzi aortou (hlavná tepna) a jeden z koronárne tepny (tepny, ktoré obklopujú srdce v kruhu a zásobovať srdcový sval krvou). Indikácie
- V zložitých chorobných vzorcoch (s viacnásobne a zložito zúženou koronárnou chorobou plavidlá/koronárne tepny); táto forma intervencie má v týchto prípadoch výhodu oproti PTCA.
- Koronárne ochorenie jednej cievy s proximálnou stenózou RIVA (proximálna stenóza vysokého stupňa (> 70 percent) ramus interventricularis anterior): PCI alebo bypass; s ohľadom na potrebu reintervencie je bypassový chirurgický zákrok nadradený PCI
- Pacientom s proximálnou alebo strednou stenózou hlavného kmeňa a skóre SYN-TAX ≤ 22 by sa mala ponúkať PCI alebo bypass.
- Choroba srdcových tepien s viacerými cievami pri cukrovke Poznámka: Stenty na koronárnu revaskularizáciu sú vystavené vyššiemu riziku ako bypass.
Usmernenie Európskej komisie pre kardiológiu (ESC) a Európskej asociácie pre kardiotorakálnu chirurgiu (EACTS) týkajúce sa bypassovej chirurgie pre ochorenie koronárnych artérií (CAD) [pozri nižšie uvedené usmernenie: 3] podporuje operáciu bypassu pre:
- Choroba troch ciev, pri ktorej je kalcifikácia tepien veľmi výrazná
- Hlavná kmeňová stenóza (zužujúca sa v oblasti pôvodu ľavej koronárnej cievy tepna/ koronárna artéria).
- Sprievodné choroby
- Diabetes mellitus
- Znížená funkcia ľavej komory (<35%)
- Kontraindikácie
- Duálny protidoštičkový liek terapie (DAPT).
- Opakovaná stenóza stentu
Podrobnosti o zákroku nájdete v časti „Srdcový bypass chirurgický zákrok “. Ďalšie poznámky
- V štúdii PRECOMBAT boli výsledky pre stenózy (vazokonstrikcie) v nechránených hlavných kmeňoch (stenóza hlavného kmeňa) po 5 rokoch rovnocenné s výsledkami pre PCI a bypass. Po 5 rokoch sledovania bola analýza koncového bodu MACE (závažné nežiaduce kardiovaskulárne príhody: smrť, infarkt myokardu (srdce záchvat), mŕtvica (mŕtvica), opakovaná revaskularizácia) nepreukázala žiadny významný rozdiel medzi PCI a bypassom (17.5 oproti 14.4)
- V štúdii STICH bola nadradenosť bypassu nad liečebnou terapiou evidentná po 56 mesiacoch: bolo to zjavné pri zvažovaní kombinovaného koncového bodu mortality z akejkoľvek príčiny a hospitalizácie (58% oproti 68%, HR 0.74, p <0.001) . Po 10 rokoch vykázal výsledok pacientov s bypassom štatistickú významnosť; bolo to hlavne kvôli nižšej kardiovaskulárnej úmrtnosti; chirurgicky revaskularizovaní pacienti žili o 1.4 roka dlhšie ako pacienti v skupine MED (pacienti s optimálnou liekovou terapiou).
- Pri dlhodobom sledovaní (priemerne 5.5 roka) boli pacienti s ischemická choroba srdca, cukrovka mellitus, a odišiel zlyhanie srdca„(zlyhanie ľavej komory) liečené aortokoronárnym venóznym bypassom (ACVB) malo významne nižší výskyt závažných nežiaducich srdcových a cerebrovaskulárnych príhod a lepšie dlhodobé prežitie v porovnaní s PCI, bez vyššieho rizika apoplexie (mŕtvica).
- Pacienti, ktorí hlásia recidívu bolesť v hrudi (bolesť na hrudníku) po predchádzajúcom bypasse koronárnych artérií štepenie by mali dostávať opakovane bypass koronárnych artérií namiesto PCI (čo sa v súčasnosti považuje za liečbu prvej línie), podľa údajov z kohortnej štúdie, pretože to poskytuje jasný celkový prínos prežitia: 30-denná úmrtnosť (úmrtnosť) sa zvýšila v bypass, ale riziko dlhodobej úmrtnosti sa znížilo o 28% v porovnaní s pacientmi s PCI.
- Štúdia ISCHEMIA: po mediáne obdobia pozorovania 3, 3 rokov (zatiaľ) nebolo preukázané, že pacienti so stabilnou angína môžu byť chránené pred následnými srdcovými príhodami stentom alebo bypassom. Konečné hodnotenie stále čaká.
- Štúdia EXCEL: Päťročné údaje ukazujú, že stentovanie a bypass sú rovnako účinné u študovaných pacientov. Primárnym koncovým bodom štúdie bol zmes úmrtí z akejkoľvek príčiny, infarktu myokardu (infarkt) a mŕtvica (mŕtvica): konečný výsledok po 5 rokoch bol 22% oproti 19, 2%, aj keď to nebolo štatisticky významné. Avšak tvrdý koncový ukazovateľ úmrtnosť z akejkoľvek príčiny (miera úmrtia z akejkoľvek príčiny) po 5 rokoch bola 13.0% (PCI) oproti 9.9% (chirurgický zákrok).
- U pacientov s komplexom ischemická choroba srdca/ ochorenie koronárnych artérií (RIVA alebo stenózy hlavných kmeňov alebo viaccievne ochorenie koronárnych artérií bez postihnutia RIVA) a systolické zlyhanie srdca, úmrtnosť (úmrtnosť) bola po tom relatívne o 60% vyššia perkutánna koronárna intervencia než po operácii bypassu koronárnej artérie po období sledovania približne 5 rokov.
- Perkutánna koronárna intervencia (PCI) alebo bypassová operácia pre stenózu ľavého hlavného kmeňa: z tohto dôvodu boli nasledujúce tri randomizované štúdie, SYNTAX, NOBLE a PRECOMBAT, podrobené novej štatistickej analýze, takzvanej Bayesovej analýze alebo Bayesovej interpretácii:
- Pokiaľ ide o primárny koncový bod štúdie EXCEL (smrť z akejkoľvek príčiny, cievna mozgová príhoda a infarkt myokardu): jediný pacient s nízkorizikovou stenózou ľavého hlavného kmeňa podstupujúci PCI namiesto bypassu: 95% pravdepodobnosť horšieho výsledku.
- Samostatne hodnotená úmrtnosť (úmrtnosť): Pravdepodobnosť horšieho výkonu na 99%.
- Zhromaždené štúdie vč. Štúdia EXCEL: pravdepodobnosť vyššej úmrtnosti 85%.
ZÁVER: PCI pre nízkorizikovú stenózu ľavého hlavného kmeňa by sa mala v usmerneniach znížiť.
