Ďalší príklad z každodenného nemocničného života: znova a znova, vetranie trubice vykĺzli z intubovaných detí v detskej nemocnici. Keď sa správy o týchto udalostiach zvýšili, lekár vykonal prieskum a zistil, že bola zakúpená nová, lacnejšia náplasť. Bohužiaľ sa to zle držalo, najmä u intubovaných kojencov. Vďaka systému podávania správ sa táto bezpečnostná medzera rýchlo uzavrela.
Tento systém hlásenia kritických nehôd (CIRS) je systém hlásenia kritických udalostí („kritický incident“) v zdravotníckych zariadeniach. V roku 2007 vydala Aliancia pre bezpečnosť pacientov odporúčania pre všeobecnú implementáciu CIRS. Systémy boli pôvodne vyvinuté napríklad v inžinierstve pre pilotov leteckých spoločností. Pre lekárov a špecialistov existuje od roku 2005 program „CIRSmedical“, ktorý organizuje Lekárske centrum pre kvalitu medicíny.
V novembri 2007 zriadil Ústav pre zdravie a lekárske právo (IGMR) na univerzite v Brémach a AOK-Bundesverband predstavili na konferencii výsledky projektu o využívaní CIRS spolu s dvanástimi detskými nemocnicami. Počas projektového obdobia bolo z oddelení zhromaždených približne 1,300 35 správ, ktoré boli analyzované a vyhodnotené IGMR. Výsledky: „Kritické udalosti“ počas liečby liekom tvorili hlavné zameranie na XNUMX percent.
Nedostatky na klinike
Pracovníci kliniky - z toho 73 percent z rozsahu starostlivosti a 27 percent lekárov - uvádzali tento liek terapie predovšetkým problémy s prípravou liekov (61%), s predpisom 34% a XNUMX% s distribúcia v lekárni.
Druhým najčastejším zameraním na riziká (24 percent) bola odchýlka od lekárskych alebo ošetrovateľských štandardov, po ktorej nasledovala neadekvátna dokumentácia (15 percent) a organizácia (deväť percent). Typickými rizikovými situáciami v každodennej klinickej praxi boli zámeny liekov, výsluchy, nesprávne čítanie / nesprávne počítanie a chýbajúce označovanie liekov.
Ukázalo sa, že použitý systém podávania správ môže pomôcť odhaliť kritické udalosti, najmä pri typických bežných postupoch a štandardoch, ktoré sa praktizujú už dlhší čas. Je menej vhodný na sledovanie zložitých reťazcov chýb alebo odhaľovanie organizačných nedostatkov. Napriek tomuto obmedzeniu je CIRS efektívnym nástrojom na zlepšenie bezpečnosti pacientov, pretože môže zabrániť prechodu od chyby k poškodeniu.
