Kolorektálny karcinóm (karcinóm hrubého čreva): Chirurgická liečba

Karcinóm hrubého čreva

Postup pre karcinóm pT1 (podľa aktuálnych pokynov S3).

  • Ak histologické vyšetrenie endoskopického polypu odstráneného R0 odhalí karcinóm pT1, onkologická resekcia by sa mala vynechať, ak je situácia s nízkym rizikom pri báze polypu bez histologického karcinómu (R0; liečebná resekcia). Vo vysoko rizikovej situácii by sa mala vykonať radikálna chirurgická liečba, aj keď bola lézia úplne odstránená.
  • V prípade neúplnej ablácie nízkorizikového karcinómu pT1 je potrebné vykonať úplnú endoskopickú alebo lokálnu chirurgickú resekciu. Ak situácia R0 nie je dosiahnuteľná alebo existujú pochybnosti o prítomnosti situácie pT1, je potrebné vykonať onkologickú chirurgickú resekciu.
  • Endoskopické miestne sledovanie je potrebné vykonať po úplnom odstránení (R0) malého rizika (pT1, nízky stupeň (G1, G2, L0)) Karcinómy by sa mali vykonať po pol roku. Kompletný kolonoskopia by sa malo vykonať po 3 rokoch.

Najväčší význam pri liečbe dvojbodka karcinóm (kolorektálny rakovina) má operáciu. Musia byť dodržané nasledujúce zásady (podľa aktuálnej smernice S3):

  • chirurgický terapie of dvojbodka karcinóm by mal zahŕňať úplnú mezokolickú excíziu (CME). Mesocolon zahŕňa lymfa uzliny na zásobujúcich tepnách ako obojstranný obal.
  • Kompletná mezorektálna excízia pre karcinóm strednej a dolnej tretiny konečník a čiastočná mezorektálna excízia pre karcinóm hornej tretiny konečníka ostrou disekciou pozdĺž anatomických štruktúr medzi fascia panvy visceralis a parietalis (celková mezorektálna excízia - TME) Poznámka: 12 alebo viac lymfa uzly by sa mali odstrániť a preskúmať.
  • Dodržiavanie primeranej bezpečnej vzdialenosti.
  • Obvykle en bloc resekcia adherentných orgánov k nádoru (mutiviscerálna resekcia), aby sa zabránilo lokálnemu rozšíreniu nádorových buniek
  • Šetrenie autonómnej panvy nervy (hypogastrické nervy, dolný a horný hypogastrický plexus).

Rozlišujú sa tieto formy resekcie hrubého čreva:

  • Hemikolektómia vpravo - odstránenie pravice dvojbodka.
  • Hemikolektómia vľavo - odstránenie ľavého hrubého čreva.
  • Priečna resekcia - odstránenie priečneho tračníka.
  • Sigmoidná resekcia - odstránenie sigmoidného hrubého čreva.

Vzhľadom na dĺžku hrubého čreva (hrubého čreva) strata časti čreva zvyčajne neznamená zhoršenie funkcie. Nádorová časť sa jednoducho odstráni a konce sa zošijú alebo spojia dohromady. Za predpokladu metastázy (dcérske nádory) sa ešte nevytvorili, je veľká šanca, že to bude mať za následok trvalé vyliečenie.

Rektálna rakovina

In rakovina konečníka (rakovina konečníka), je primárnym cieľom aj úplná operácia (resekcia konečníka). Moderné chirurgické metódy umožňujú vo väčšine prípadov zachovať zvierač (sval zvierača). Na tento účel sa používa minimálne invazívny postup s názvom „TAMIS“. To znamená transanálnu minimálne invazívnu chirurgiu, „TME“ označuje celkovú mezorektálnu excíziu (odstránenie mezorektu; tukové tkanivo okolo konečník sa odkazuje. Obsahuje miestne aj regionálne kanály lymfa uzly). Tento postup šetrí autonómne nervový systém pre sexuálne a mechúr funkcie a viedlo k významnému zlepšeniu kvality života postihnutých pacientov. TME dnes predstavuje zlato štandard chirurgický terapie pre rakovina konečníka [usmernenie: Usmernenie S3]. Laparoskopická TME (lapTME) sa v súčasnosti považuje za ekvivalent otvorenej operácie. Ďalej je cieľom resekcie úplné odstránenie nádoru s okrajmi depozície bez nádoru (R0) aborálne, tj smerom k zvieraču, orálne a obvodovo (opísané v prípade CRM). „Obvodový okraj). Predpokladom je to, že nádor neprenikol (prerástol) do zvierača. Ak došlo k infiltrácii, an anus musí sa vytvoriť praeter (umelo vytvorený črevný vývod) alebo stómia. Poznámka: Pacienti, ktorí podstúpili operáciu na uchovanie zvierača, trpia „syndrómom nízkej prednej resekcie“ (LARS) v 40-80% prípadov. Toto popisuje poruchu funkcie čriev spojenú s vysokou frekvenciou stolice, čiastočným vyprázdňovaním, nutkaním na stolicu, hnačka (hnačka) a inkontinencia O týchto skutočnostiach by sa malo vzdelávať! Liečba rakoviny konečníka v UICC fáze II alebo III zahŕňa nasledujúce štandardné liečebné kroky:

  1. Rádiochemoterapia (RCT; napr. Fluóruracil /oxaliplatina; žiarenie terapie pri 50.5 Gy) - zamerané na zníženie nádoru hmota pred chirurgickým odstránením nádoru.
  2. Chirurgia *
  3. Chemoterapia (3 cykly fluóruracilu, leukovorínu a oxaliplatina) - s cieľom zničiť všetky mikrometastázy v tele.

* Laparoskopický prístup sa v súčasnosti považuje za alternatívu k otvorenej operácii. V jednej štúdii sa úplná histopatologická odpoveď nádoru zvýšila o 10% v porovnaní so štandardným prístupom (pozri vyššie), keď sa liečba uskutočňovala v nasledujúcich krokoch: najskôr rádiochemoterapia (RCT), potom chemoterapie a nakoniec chirurgický zákrok. Pre lokálne pokročilý adenokarcinóm (cT3 / 4 a / alebo cN +) strednej a dolnej tretiny konečník, odporúčanie S3 naďalej odporúča neoadjuvantnú rádiochemoterapiu (terapia používaná na zníženie nádoru hmota pred plánovaným chirurgickým zákrokom) alebo krátkodobé rádioterapia (stupeň odporúčania A, „úroveň dôkazu“ 1b, dohoda> 75 - 95%). Ako však dodal konsenzus odborníkov (dohoda> 95%):

  • „V nasledujúcich výnimočných prípadoch sa môže primárna resekcia vykonať u pacientov s UICC štádiom II / III rakovina konečníka: nádory cT1 / 2 v dolnej a strednej tretine s pochybným postihnutím lymfatických uzlín pri zobrazovaní; cT3a / b nádory v strednej tretine s iba obmedzenou infiltráciou do perirektálneho tukového tkaniva na MRI (cT3a: <1 mm, cT3b: 1-5 mm) a bez zobrazovacieho podozrenia na metastázy do lymfatických uzlín alebo na inváziu extramurálnych ciev (EMVI-) s adekvátnym zabezpečenie kvality diagnostiky MRI a operácie TME (kvôli TME pozri vyššie). “

Karcinóm hrubého čreva a akútne brucho

Asi v 20% všetkých prípadov je karcinóm hrubého čreva diagnostikovaný kvôli akútne brucho. V približne 80% prípadov ide o upchatie črevného priechodu. To si zvyčajne vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, inak by došlo k prasknutiu črevnej steny. V jednej štúdii namiesto urgentnej chirurgie lekári obnovili kontinuitu intestinálneho prechodu endoskopickým zavedením a stent („Vaskulárna podpora“) u polovice pacientov, čím sa odkladá skutočný stav rakovina chirurgický zákrok na neskôr. Týmto postupom vyžadovala táto skupina pacientov anus praeter iba v 45% prípadov. V prípade urgentnej operácie bol v 69% prípadov potrebný umelý vývod čreva. Miera úmrtnosti (miera úmrtnosti) bola po 1 roku rovnaká v obidvoch skupinách.

Stomická tvorba

  • Dočasná odchýlka stómia (anus praeter) by mali byť umiestnené proti prúdu počas radikálnej operácie konečníka rakovina s TME (celková mezorektálna excízia) a hlbokou anastomózou.
  • Ako odchýlka stoma colostoma (umelý intestinálny výstup z hrubého čreva) a ileostoma (umelý intestinálny výstup z tenké črevo) sú ekvivalentné.

Izolovaný pečeň metastázy (dcérske nádory v pečeni) by sa tiež mali chirurgicky odstrániť - ak je to možné. Simultánna resekcia pečeň metastázy je nepravdepodobné, že ovplyvní dlhodobé prežitie v porovnaní s dvojstupňovým prístupom, ak sú pacienti vhodne vybraní (súčasné usmernenie S3). Ďalšie odkazy

  • Pri vhodnom výbere a odborných znalostiach chirurgov má laparoskopická chirurgia rovnaké onkologické výsledky ako otvorená procedúra [1, 2, 3]. Pri minimálne invazívnych zákrokoch bola celková úmrtnosť počas pobytu v nemocnici významne vyššia ako pri otvorenom chirurgickom zákroku (1.8% oproti 4.7%); dĺžka pobytu bola zvyčajne kratšia po minimálne invazívnych výkonoch (10 - 15 dní vs. 15 - 19 dní po otvorenej operácii).
  • Po resekcii R1 (makroskopicky bol nádor odstránený; v histopatológii sú však na resekčnom okraji zistiteľné menšie komponenty nádoru) adenokarcinómov konečníka, problémom nie je lokálna recidíva (lokálna recidíva) nádoru, ale výskyt vzdialené metastázy (dcérske nádory; pľúca metastázy 77%, pečeň metastázy 32%).
  • Predoperačné mechanické čistenie čriev v kombinácii s perorálnou antibiotickou liečbou viedlo k signifikantne nižšej miere infekcie rán 30 dní po chirurgickom zákroku v porovnaní s výkonmi bez predchádzajúcej opatrnosti (3.2% oproti 9.0%). Anastomotická nedostatočnosť (prasknutie alebo únik z intestinálneho konca) sa vyskytla tiež významne menej často (2.8% oproti 5.7%).
  • Výsledky populačnej štúdie v Holandsku naznačujú, že sa zdá, že pacienti s kolorektálnym karcinómom IV. Štádia žijú ako prvotný zásah dlhšie s primárnou resekciou ako s systémovej terapie: 24% v skupine s primárnou resekciou (chirurgické odstránenie) v porovnaní s iba 14% v skupine so systémovou terapiou. Medián prežitia po operácii ako počiatočnej liečbe bol 17.2 mesiaca (95% interval spoľahlivosti medzi 16.3 a 18.1 mesiacmi) a 11.5 mesiaca (95% interval spoľahlivosti medzi 11.0 a 12.0 mesiacmi) v porovnávacej skupine ....
  • Pozorné čakanie preukázalo ďalšie 2 - 3% riziko úmrtia na nádor u pacientov s rakovinou konečníka bez metastáz reagujúcich s klinicky úplnou remisiou na neoadjuvantnú rádiochemoterapiu (RCTX). Toto sa teda javí ako vhodná terapeutická stratégia. Toto bola prospektívna kohortná štúdia so 100 pacientmi (ďalšie štúdie sa očakávajú).