Mnohopočetný myelóm: Symptómy, terapia, prognóza

Stručný prehľad

  • Symptómy: bolesť, najmä v chrbte, anémia s príznakmi ako únava, bledosť, závraty a ťažkosti s koncentráciou, spenený moč, strata hmotnosti, zvýšená náchylnosť k infekciám, malé kožné krvácania
  • Príčiny a rizikové faktory: Predpokladá sa, že príčinou sú genetické zmeny v plazmatických bunkách. Medzi rizikové faktory patria vplyvy prostredia, ako je ionizujúce žiarenie alebo niektoré znečisťujúce látky, pokročilý vek, oslabený imunitný systém a niektoré vírusové infekcie.
  • Diagnostika: Diagnóza sa stanovuje na základe typických symptómov, určitých hodnôt krvi a moču, vyšetrenia kostnej drene a pomocou zobrazovacích postupov.
  • Liečba: Štandardom starostlivosti je vysokodávková chemoterapia s následnou transplantáciou kmeňových buniek. Ak to nie je možné, sú k dispozícii rôzne lieky.
  • Prevencia: Keďže príčina ochorenia nie je známa, mnohopočetnému myelómu a plazmocytómu sa nedá špecificky zabrániť.

Čo je plazmocytóm?

Plazocytóm je špeciálna forma rakoviny krvi, pri ktorej sa v kostnej dreni nekontrolovateľne množia takzvané plazmatické bunky. Ďalšie názvy pre plazmocytóm sú „Kahlerova choroba“ a „mnohopočetný myelóm“.

V bežnom jazyku veľa ľudí používa termíny mnohopočetný myelóm a plazmocytóm synonymne, teda synonymne. Prísne vzaté však nie sú. Mnohopočetný myelóm sa týka formy ochorenia, pri ktorom sú proliferujúce malígne plazmatické bunky difúzne distribuované v kostnej dreni alebo mäkkom tkanive.

Plazmocytóm je na druhej strane špeciálnou formou mnohopočetného myelómu. V tomto prípade dochádza k proliferácii plazmatických buniek iba lokálne. Pri plazmocytóme je teda len jedno nádorové ložisko v celom organizme (solitárny plazmocytóm), zatiaľ čo pri mnohopočetnom myelóme je ich niekoľko.

Červené a biele krvinky sa tvoria v kostnej dreni. Zatiaľ čo červené krvinky (erytrocyty) sú zodpovedné za transport kyslíka v tele, biele krvinky (leukocyty) slúžia na imunitnú obranu. Existujú rôzne podskupiny leukocytov, ako sú granulocyty, T bunky alebo B bunky.

Plazmatické bunky predstavujú najzrelšie štádium B buniek a sú zodpovedné za produkciu protilátok. Ide o špecializované proteíny, ktoré sú schopné neutralizovať patogény, ako sú baktérie a vírusy. Plazmatická bunka a jej dcérske bunky spolu tvoria takzvaný klon plazmatických buniek. Všetky bunky patriace do klonu tvoria jednu špecifickú protilátku.

Pri mnohopočetnom myelóme sa zmeny v genetickom materiáli (mutácia) vyskytujú v jednej z mnohých plazmatických buniek. Degenerovaná plazmatická bunka sa potom začne nekontrolovateľne množiť. On a všetci jeho potomkovia produkujú veľké množstvá jedinej monoklonálnej protilátky. V niektorých prípadoch existujú iba fragmenty tejto protilátky, takzvané ľahké reťazce kappa a lambda. Lekári tiež označujú tieto protilátky a fragmenty protilátok ako paraproteíny.

Protilátky tvorené degenerovanými plazmatickými bunkami sú zvyčajne nefunkčné a neplnia svoju úlohu v imunitnej obrane. V dôsledku toho je imunitný systém pri mnohopočetnom myelóme oslabený, takže postihnutí jedinci sú oveľa náchylnejší na infekciu. Postupom času degenerované plazmatické bunky vytláčajú viac a viac zdravých buniek v kostnej dreni, čo spôsobuje rôzne príznaky.

Frekvencia mnohopočetného myelómu

Aké sú príznaky mnohopočetného myelómu?

Či a do akej miery sa symptómy vyskytujú, sa líši od pacienta k pacientovi. Na začiatku mnohopočetný myelóm a plazmocytóm zvyčajne nespôsobujú žiadne príznaky. Asi štvrtina postihnutých nemá v čase diagnózy žiadne príznaky. Možné sú však aj akútne priebehy s výraznými príznakmi.

Bolesti kostí

Prvými príznakmi mnohopočetného myelómu sú zvyčajne bolesti kostí. Pacienti sa obzvlášť často sťažujú na bolesti chrbta. Plazmatické bunky navyše produkujú látky, ktoré spôsobujú, že telo rozkladá viac kostného tkaniva (často v oblasti chrbtice). Preto je riziko zlomenín kostí zvýšené pri mnohopočetnom myelóme a plazmocytóme.

Anémia

Zvýšená náchylnosť na infekcie

Keď proliferujúce plazmatické bunky vytlačia aj zdravé biele krvinky, telo už nie je schopné produkovať dostatočné množstvo intaktných protilátok. To oslabuje imunitný systém a ľahšie sa vyskytujú infekcie baktériami alebo vírusmi.

Zmenený moč

Ak plazmatické bunky pri mnohopočetnom myelóme produkujú len ľahké reťazce namiesto kompletných protilátok, obličky časť z nich vylučujú. Niekedy sa však takzvané Bence-Jonesove proteíny usadia v tkanive obličiek a poškodia ho. Niektorí postihnutí jedinci v dôsledku toho hlásia spenený moč.

Zvýšená tendencia ku krvácaniu

Pri mnohopočetnom myelóme je narušená aj tvorba krvných doštičiek (trombocytov). Krvné doštičky sú normálne zodpovedné za zrážanie krvi. V dôsledku nedostatku krvných doštičiek sa častejšie vyskytujú modriny a krvácanie kože a slizníc.

Všeobecné príznaky choroby

Príčiny a rizikové faktory

Východiskovým bodom pre mnohopočetný myelóm alebo plazmocytóm je degenerovaná plazmatická bunka, ktorá sa množí exponenciálne. Plazmatické bunky patria medzi B-lymfocyty, podskupinu bielych krviniek. Ich najdôležitejšou úlohou je tvorba protilátok. Degenerované plazmatické bunky na druhej strane produkujú zmenené, väčšinou nefunkčné protilátky (paraproteíny).

Príčinou degenerácie plazmatických buniek sú zmeny v genetickom materiáli. Zatiaľ nie je úplne pochopené, prečo k tomu dochádza. Existujú však určité rizikové faktory, pri ktorých existuje podozrenie, že podporujú mnohopočetný myelóm. Patria sem napríklad:

  • Environmentálne faktory, ako je ionizujúce žiarenie a určité chemikálie a pesticídy.
  • Starší vek
  • Benígny prekurzor mnohopočetného myelómu, nazývaný „monoklonálna gamapatia neznámeho významu“ (MGUS)
  • Oslabený imunitný systém
  • Určité vírusové infekcie

Vyšetrenia a diagnostika

Pri akýchkoľvek príznakoch, ktoré môžu naznačovať plazmocytóm alebo mnohopočetný myelóm, je vhodné poradiť sa s lekárom. Prvé indície k ochoreniu poskytujú lekárovi už typické príznaky ako bolesti kostí, vyššia náchylnosť na infekcie, spenený moč či chudnutie.

Mnohé z príznakov sú však nešpecifické a vyskytujú sa aj pri iných ochoreniach. Pomocou rôznych vyšetrení je možné lekárovi potvrdiť podozrenie a odlíšiť mnohopočetný myelóm od iných klinických obrazov.

Krvné a močové testy

Kontrola hladín v krvi je rýchly spôsob, ako získať počiatočné indikácie mnohopočetného myelómu alebo plazmocytómu. Degenerované protilátky môžu byť detekované v krvi zvýšenou hladinou celkového proteínu. Špeciálnymi testami možno priamo zistiť aj charakteristické monoklonálne protilátky.

Ak je postihnutá kosť, v krvnom obraze sa zistí zvýšená hladina vápnika: kosť pozostáva z veľkej časti z vápnika. Ak mnohopočetný myelóm urýchľuje kostnú resorpciu, uvoľnený vápnik sa distribuuje do krvi a môže sa merať.

Ašpirácia kostnej drene

Pri podozrení na mnohopočetný myelóm alebo plazmocytóm lekár vykoná punkciu kostnej drene. Pri lokálnej anestézii sa ihla používa na odstránenie kostnej drene z vhodnej kosti, zvyčajne z hrebeňa bedrovej kosti. Potom skúma vzorku kostnej drene pod mikroskopom. U zdravých jedincov je podiel plazmatických buniek zvyčajne najviac päť percent. Na druhej strane ľudia s mnohopočetným myelómom majú často vyššie hladiny.

Navyše, po punkcii kostnej drene je možné vyšetriť degenerované bunky na určité chromozomálne zmeny. Je to dôležité, pretože typ mutácie ovplyvňuje priebeh ochorenia.

Zobrazovacie postupy

Počítačová tomografia (CT) a magnetická rezonancia (MRI) sú doplnkové zobrazovacie vyšetrovacie metódy používané pri mnohopočetnom myelóme. Sú citlivejšie a umožňujú ešte presnejšiu identifikáciu rozsahu, v akom už bol kostný systém postihnutý mnohopočetným myelómom alebo plazmocytómom. Môžu byť tiež použité na detekciu nádorových miest mimo kostnej drene.

Štádiá ochorenia

Ak lekár pri vyšetreniach zistí prítomnosť mnohopočetného myelómu alebo plazmocytómu, je dôležité určiť štádium ochorenia. Pri mnohopočetnom myelóme a plazmocytóme lekári rozlišujú tri štádiá. V akom štádiu sa postihnutý nachádza, závisí od výšky určitých krvných hodnôt a od toho, či je prítomná riziková mutácia. Vo všeobecnosti platí, že čím nižšie štádium, tým menej pokročilý nádor a lepšia prognóza.

liečba

Mnohopočetný myelóm a plazmocytóm sa stále nepovažujú za liečiteľné. Teraz je však možné dosiahnuť dlhé obdobia bez ochorenia vďaka zlepšeným možnostiam liečby. Cieľom terapie je predĺžiť život, rýchlo zmierniť príznaky a vyhnúť sa komplikáciám.

Je vždy potrebné liečiť mnohopočetný myelóm?

Pri mnohopočetnom myelóme alebo plazmocytóme nie je liečba vo všetkých prípadoch potrebná. Najmä u ľudí, ktorí ešte nemajú žiadne príznaky, ich spočiatku stačí dôkladne vyšetriť a sledovať priebeh ochorenia. Odborníci túto stratégiu označujú ako „sledovať a čakať“.

  • Zvýšené hladiny vápnika v krvi
  • Zhoršená funkcia obličiek (renálna insuficiencia)
  • Anémia
  • Kostné lézie
  • Podiel najmenej 60 percent klonálnych plazmatických buniek v kostnej dreni
  • Zmenený pomer kappa a lambda ľahkých reťazcov v krvi
  • Viac ako jedno nádorové ohnisko je na MRI väčšie ako päť milimetrov

Okrem kritérií SLiM-CRAB sú v niektorých prípadoch ďalšími dôvodmi liečby:

  • Bolesť
  • Horúčka, nočné potenie a strata hmotnosti (takzvaná B-symptomatológia)
  • Opakujúce sa závažné infekcie
  • Zmenené charakteristiky prietoku krvi, napríklad v dôsledku zvýšeného obsahu bielkovín

Okrem toho lekár zvažuje, aké vysoké je riziko, že sa príznaky a funkcie orgánov bez liečby zhoršia.

Chemoterapia a transplantácia kmeňových buniek

Vysokodávkovaná chemoterapia je však veľmi agresívna. Zabíja nielen nádorové bunky, ale aj všetky krvotvorné bunky. Po vysokodávkovanej chemoterapii preto telo už nie je schopné produkovať krvinky: ani červené krvinky potrebné na transport kyslíka, ani biele krvinky nevyhnutné na imunitnú obranu.

Preto je potrebná takzvaná autológna transplantácia kmeňových buniek: pacient dostane vlastné kmeňové bunky, ktoré boli získané z krvi pacienta pred chemoterapiou. Kolonizujú kostnú dreň a zabezpečujú opätovné naštartovanie tvorby imunitných a krvných buniek.

Terapia inými liekmi

Nie každý s mnohopočetným myelómom môže podstúpiť zaťažujúcu vysokodávkovú chemoterapiu, po ktorej nasleduje transplantácia kmeňových buniek. Navyše táto kombinovaná liečba nezaberá na všetkých postihnutých, takže dochádza k recidívam. V tomto prípade liečba zvyčajne zahŕňa použitie liekov. Patria do rôznych tried liekov.

  • Cytostatické lieky ako melfalan alebo bendamustín inhibujú rast nádorových buniek.
  • Vysoké dávky glukokortikoidov (dexametazón, prednizolón) niekedy spôsobujú rýchle zníženie nádorovej hmoty.
  • Inhibítory proteazómu (PI), ako je bortezomib a karfilzomib, inhibujú takzvaný proteazóm, enzýmový komplex, ktorý je dôležitý pre rozklad proteínov. Ak je proteazóm zablokovaný, v bunkách sa hromadia staré, nefunkčné proteíny. To je spojené s veľkým stresom a vedie k smrti rakovinových buniek.
  • Inhibítory históndeacetylázy ovplyvňujú aktivitu génov dôležitých pre tumorigenézu a prežitie nádorových buniek.

Pri mnohopočetnom myelóme sa používajú aj rôzne biotechnologicky vyrobené terapeutické protilátky. Viažu sa na určité štruktúry na povrchu rakovinových buniek. Na jednej strane to imunitnému systému uľahčuje rozpoznanie a zničenie rakovinových buniek. Na druhej strane protilátky iniciujú reťazec reakcií vo vnútri nádorovej bunky, ktorá nakoniec bunku zabije.

Dostupné aktívne zložky sa často používajú vo vzájomnej kombinácii. Lekár rozhodne, ktorá kombinácia účinných látok je pre každého jednotlivého pacienta najlepšia.

Liečenie ožiarením

  • Osteolýzy, ktoré zvyšujú riziko zlomenín kostí
  • Nádorové ložiská umiestnené mimo kostnej drene
  • Bolesť v kostre

Podporná terapia

Najmä ak je postihnutá kosť, mnohopočetný myelóm alebo plazmocytóm je niekedy extrémne bolestivý. Zvyčajne sa v tomto prípade používajú účinné lieky proti bolesti. Niekedy je v tomto prípade vhodná aj radiačná terapia. V tomto prípade sa jednotlivé nádorové ložiská ožarujú, aby sa inhiboval rast buniek.

Okrem toho môže lekár predpísať takzvané bisfosfonáty. Tie inhibujú kostnú resorpciu a majú stabilizačný účinok na kosti. Týmto spôsobom možno znížiť počet zlomenín kostí a zmierniť bolesť. Keďže počas liečby bisfosfonátmi (hypokalciémia) hladina vápnika v krvi niekedy klesne pod normálnu hodnotu, môže byť vhodné užívať vápnik a vitamín D. Znižujú riziko hypokalcémie. Znižujú riziko hypokalcémie.

Pri mnohopočetnom myelóme alebo plazmocytóme sa zvyčajne nevyžaduje špeciálna diéta. Po transplantácii kmeňových buniek však existujú obmedzenia, pretože telo sa počas tejto doby pred infekciami účinne nechráni. Preto je pre postihnutých jedincov užitočné vyhýbať sa potravinám, ktoré môžu byť vysoko kontaminované choroboplodnými zárodkami. Patria sem napríklad:

  • Surové a čerstvé mliečne výrobky
  • Tvarovaný syr
  • Surové mäso (napríklad mleté ​​bravčové alebo tatarák)
  • Surové ryby
  • Čerstvé (neteplené) ovocie a zelenina
  • Orechy, mandle, naklíčené zrná a cereálne produkty

Komplexné informácie o vhodných a nevhodných potravinách a správnej príprave môžu postihnuté osoby po transplantácii kmeňových buniek získať od odborného personálu v nemocnici.

Priebeh ochorenia a prognóza

Prognóza a očakávaná dĺžka života pri mnohopočetnom myelóme

Úplné vyliečenie je možné len vo veľmi malom počte prípadov mnohopočetného myelómu a plazmocytómu. Prognóza sa však v posledných rokoch výrazne zlepšila vďaka novým a účinným terapiám. Ešte v 1980. rokoch minulého storočia bola priemerná dĺžka života mnohopočetného myelómu iba dva roky. Dnes pacienti po diagnóze prežívajú v priemere päť až desať rokov.

Priemerná dĺžka života však do značnej miery závisí od štádia nádoru. Napríklad päťročná miera prežitia v štádiu 1 pri súčasných dostupných možnostiach liečby je 82 percent. To znamená, že 82 percent postihnutých bude žiť po diagnostikovaní najmenej päť rokov. V 2. štádiu je to 62 percent a v 3. štádiu je to stále 40 percent. Za nepriaznivé prognostické faktory sa okrem vysokého štádia nádoru považuje pokročilý vek a niektoré vysoko rizikové mutácie.

Koncová fáza a príčina smrti

V konečnom štádiu mnohopočetného myelómu sa nádorové bunky už veľmi rozšírili. Pacienti často zomierajú, pretože sa v kostnej dreni nevytvára dostatok zdravých krviniek. To má za následok zvýšené riziko infekcie. Infekcie az nich vyplývajúce komplikácie sa považujú za najčastejšiu príčinu smrti pri mnohopočetnom myelóme.

Prevencia

Keďže príčina mnohopočetného myelómu alebo plazmocytómu nie je známa, ochoreniu sa nedá špecificky zabrániť. Neexistuje ani špeciálny program na včasnú detekciu mnohopočetného myelómu. Ochorenie preto často vyjde najavo skôr náhodou pri vyšetrení, ktoré bolo vykonané z iných dôvodov.