Stručný prehľad
- Popis: zriedkavé zápalové cievne ochorenie, ktoré môže postihnúť celé telo a je sprevádzané tvorbou malých tkanivových uzlín (granulómov). Postihuje najmä dospelých.
- Príznaky: Spočiatku väčšinou príznaky v oblasti ucha, nosa a hrdla (napr. nádcha, krvácanie z nosa, zápal prínosových dutín, zápal stredného ucha), ako aj celkové ťažkosti (horúčka, nočné potenie, únava atď.). Neskôr sa objavia ďalšie príznaky ako bolesti kĺbov a svalov, zápaly očí, pľúc a obličiek, necitlivosť atď.
- Liečba: imunosupresíva (kortizón, metotrexát, azatioprín, cyklofosfamid atď.), iné účinné látky (napr. rituximab). V závažných prípadoch plazmaferéza (druh premývania krvi), v prípade potreby transplantácia obličky.
- Príčiny: Autoimunitné ochorenie, ktorého presná príčina nie je známa. Úlohu môžu zohrávať genetické faktory a infekčné agens.
- Diagnóza: anamnéza, krvné a močové testy, zobrazovacie postupy, analýza vzoriek tkaniva (biopsia)
Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova choroba): Definícia
Granulomatóza s polyangiitídou (predtým: Wegenerova choroba) je zriedkavý zápal krvných ciev (vaskulitída), sprevádzaný tvorbou malých tkanivových uzlín (granulómov). Tieto sa vyvíjajú čiastočne v blízkosti krvných ciev a čiastočne ďaleko od nich.
Termín „granulomatóza“ označuje tkanivové uzliny (= granulómy), ktoré sa tvoria. „Polyangiitída“ znamená zápal mnohých ciev.
Nebezpečným sa stáva, akonáhle sú postihnuté pľúca alebo obličky. V extrémnych prípadoch to môže viesť k akútnemu pľúcnemu krvácaniu alebo akútnemu zlyhaniu obličiek. Obe komplikácie môžu byť smrteľné.
Nový názov
Granulomatóza s polyangiitídou bola známa ako Wegenerova choroba (známa aj ako Wegenerova granulomatóza alebo Wegenerova granulomatóza) až do roku 2011. Zmena názvu odporúčaná americkými a európskymi asociáciami reumatizmu vychádza z kontroverznej úlohy bývalého menovca Friedricha Wegenera počas éry národného socializmu.
vaskulitída spojená s ANCA
Do tejto skupiny ochorení patrí aj mikroskopická polyangiitída a eozinofilná granulomatóza s polyangiitídou (EGPA, predtým známy ako Churgov-Straussovej syndróm).
Frekvencia
Granulomatóza s polyangiitídou je zriedkavá. Ochorenie (výskyt) sa každoročne rozvinie u ôsmich až desiatich ľudí z milióna. Vyplýva to z údajov z Európy, USA a Austrálie. Celkový počet postihnutých ľudí (prevalencia) sa v jednotlivých krajinách líši. Nachádza sa medzi 24 a 160 na milión obyvateľov.
Ochorenie sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku. Najčastejšie sú však postihnutí dospelí: Priemerný vek v čase diagnózy je medzi 50 a 60 rokmi. Muži a ženy sú postihnutí približne rovnakým počtom.
Granulomatóza s polyangiitídou môže postihnúť rôzne orgánové systémy. Ktoré orgány sú postihnuté a do akej miery sa líši od pacienta k pacientovi.
Okrem toho sa príznaky Wegenerovej choroby zvyčajne menia s progresiou choroby: oblasť ucha, nosa a hrdla je zvyčajne postihnutá v počiatočných štádiách predtým, ako sa choroba rozšíri ďalej a niekedy sa rozšíri na životne dôležité orgány.
Príznaky v počiatočných štádiách
Na začiatku ochorenia býva postihnutá oblasť ucha, nosa a hrdla. Bežné príznaky v oblasti nosa sú
- (krvavá) nádcha s neustále tečúcim alebo chronicky upchatým nosom
- krvácanie z nosa
- Hnedasté kôry v nose
Počnúc nosom sa granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova choroba) môže šíriť ďalej do vedľajších nosových dutín a spôsobiť tam zápal (sinusitídu). Môže to naznačovať ťažko lokalizovaná bolesť v oblasti čeľuste alebo čela.
Pri ďalšom šírení ochorenia môže vzniknúť zápal stredného ucha (zápal stredného ucha). Toto je primárne charakterizované silnou bolesťou ucha, niekedy kombinovanou so závratmi. V extrémnych prípadoch môže granulomatóza s polyangiitídou viesť až k strate sluchu (hluchote).
Vredy sa často tvoria v ústach a nose. Častejšie sa vyskytujú aj infekcie hrdla.
Symptómy s progresiou ochorenia
Ako choroba postupuje, zápalové symptómy sa môžu šíriť ďalej a ďalej po tele. Najviac postihnutí sú
- dolné dýchacie cesty: V priedušnici sa môže vyvinúť zúženie pod hlasivkovou štrbinou (subglotická stenóza) a akútna dýchavičnosť. Často dochádza k (ťažkému) postihnutiu pľúc, napríklad v podobe zápalu najmenších ciev (pľúcna kapilaritída) s krvácaním do pľúc (alveolárne krvácanie), ako aj krvavým spútom a dýchavičnosťou.
- Obličky: U mnohých pacientov s granulomatózou sa obličkové telieska zapália (glomerulonefritída). Klasickými príznakmi sú krv a bielkoviny v moči, vysoký krvný tlak (hypertenzia) a zadržiavanie vody v tkanive (edém). V závažných prípadoch sa vyvinie zlyhanie obličiek.
- Oči: V priebehu granulomatózy s polyangiitídou (Wegenerova choroba) sa môžu vyskytnúť zapálené, bolestivé oči a poruchy videnia (strata zraku). Z vonkajšej strany je niekedy viditeľné krvácanie do oka a vyčnievanie očnej gule (exoftalmus) v dôsledku granulómov za okom.
- Koža: Na koži sa môžu objaviť bodové krvácania. Možné sú aj rozsiahle zmeny farby a vredy. Ak sú postihnuté stredne veľké krvné cievy, tkanivo môže lokálne odumrieť (nekróza), najmä na rukách a nohách (gangréna).
Zriedkavejšie je postihnuté srdce (napr. pri myokarditíde) a/alebo gastrointestinálny trakt (s vredmi, krvácaním atď.).
Granulomatóza s polyangiitídou: terapia
Rovnako ako u mnohých iných ochorení, čím skôr sa rozpozná granulomatóza s polyangiitídou, tým väčšia je šanca na úspešnú liečbu.
Akútna terapia
Cieľom akútnej terapie je odstránenie symptómov a dosiahnutie remisie ochorenia. Závažnosť ochorenia hrá hlavnú úlohu pri určovaní typu akútnej terapie Wegenerovej choroby: Rozhodujúce je, či sú postihnuté životne dôležité orgány (napríklad obličky) a/alebo existuje akútne ohrozenie života alebo nie.
Bez ohrozenia života alebo postihnutia životne dôležitých orgánov
Nebezpečenstvo ohrozenia života alebo postihnutia životne dôležitých orgánov
Ak sú orgány, ako sú pľúca alebo obličky, už postihnuté ochorením alebo existuje ohrozenie života, je indikovaná agresívna imunosupresívna kombinovaná liečba: Lekári predpisujú glukokortikoidy („kortizón“) v kombinácii s cyklofosfamidom alebo umelo vyrobenou protilátkou rituximab.
Od roku 2022 je v EÚ a Švajčiarsku schválená nová účinná látka na liečbu granulomatózy s polyangiitídou: Avacopan. Blokuje dokovacie miesta (receptory) faktora komplementu podporujúceho zápal (proteín imunitného systému). Avacopan sa zvažuje v závažných prípadoch ochorenia v kombinácii s kortizónom a rituximabom alebo cyklofosfamidom.
Pri tomto komplexnom postupe sa krv odoberá z tela pacienta pomocou infúznej trubice a privádza sa do zariadenia na plazmaferézu. Tá pomocou centrifúgy oddelí tekutú zložku krvi (skrátene krvnú plazmu alebo plazmu) s látkami v nej rozpustenými od pevných zložiek (červené krvinky a pod.) a nahradí ju náhradnou tekutinou – zmesou elektrolytov a hydrogenuhličitan. Krv sa potom vracia do tela pacienta.
Účel toho všetkého: Plazmaferéza odstraňuje aj protilátky v plazme, ktoré sa podieľajú na zápalových procesoch pri granulomatóze s polyangiitídou (Wegenerova choroba).
Udržiavacia liečba (udržiavanie remisie)
Ak akútna liečba priviedla ochorenie k zastaveniu (remisii), nasleduje najmenej 24-mesačná udržiavacia liečba. Cieľom je dlhodobo udržať bez symptómov dosiahnutú akútnou liečbou.
Nízka dávka kortizónu sa používa v kombinácii s azatioprínom, rituximabom, metotrexátom alebo mykofenolátmofetilom. V prípade neznášanlivosti takýchto účinných látok sa ako alternatíva môže podať leflunomid. Podobne ako azathiprín a metotrexát je to imunosupresívum.
Udržiavaciu liečbu možno doplniť kotrimoxazolom. Táto kombinácia dvoch antibiotík (trimetoprim a sulfametoxazol) môže znížiť riziko relapsu a znížiť dávku imunosupresív.
Opakovaná liečba
Je dôležité poznamenať, že všetky liečebné opatrenia môžu len zmierniť príznaky. Neexistuje žiadny liek na Wegenerovu chorobu.
Okrem toho sa často vyskytujú relapsy. Potom je potrebná opakovaná liečba. Odborníci často odporúčajú zmenu účinnej látky oproti predchádzajúcej terapii (napr. cyklofosfamid namiesto rituximabu).
Granulomatóza s polyangiitídou: prognóza
Včasnou a vhodnou liečbou možno zabrániť šíreniu zápalu pri granulomatóze s polyangiitídou. U približne dvoch tretín postihnutých príznaky úplne vymiznú.
Ochorenie však často po čase opäť prepukne. Takéto relapsy si zakaždým vyžadujú imunosupresívnu kombinovanú terapiu.
smrteľnosť
Zavedením imunosupresívnej liečby sa prognóza granulomatózy s polyangiitídou neustále zlepšuje. Podľa dlhodobých štúdií je úmrtnosť postihnutých len o málo vyššia ako u bežnej populácie alebo dokonca rovnaká.
Úmrtnosť v prvom roku (skorá úmrtnosť) je však dosť vysoká (cca 11 percent). Postihnutí zomierajú častejšie na infekcie (ktoré sú podporované intenzívnou imunosupresívnou liečbou) ako na samotné ochorenie.
Granulomatóza s polyangiitídou: príčiny
Táto porucha je pravdepodobne spôsobená genetickými faktormi, ktoré sa vyskytujú v kombinácii s inými faktormi. Za spúšťací faktor odborníci považujú infekciu nosovej sliznice baktériami, ako je zlatý stafylokok. Časti baktérií môžu aktivovať určité imunitné bunky, ktoré potom spúšťajú nadmernú imunitnú reakciu proti vlastným bunkám tela.
Granulomatóza s polyangiitídou (Wegenerova choroba): Diagnóza
Ak existuje podozrenie na Wegenerovu chorobu, malo by sa čo najrýchlejšie a najšetrnejšie objasniť. To umožňuje rýchlu liečbu, ak je skutočne prítomná granulomatóza s polyangiitídou.
História medicíny
Najprv vám lekár odoberie anamnézu (anamnézu). To vám dáva príležitosť podrobne opísať vaše príznaky. Mali by ste sa pokojne zmieniť o všetkom, čo ste si všimli. Dokonca aj malé detaily, ktoré sa vám môžu zdať nedôležité alebo triviálne, môžu pomôcť lekárovi zistiť príčinu vašich príznakov. Lekár môže klásť aj otázky ako napr
- Kedy ste si prvýkrát všimli zmeny (napr. tkanivové uzliny)?
- Všimli ste si nejaké ďalšie príznaky?
- Všimli ste si krv v moči?
- Máte bolesti pri kašli alebo pri zrýchlenom dýchaní, napríklad pri športe?
Krvný test
Na objasnenie podozrenia na diagnózu sa spravidla najskôr vykoná krvný test.
Pacienti s granulomatózou majú veľmi často zvýšené hladiny zápalov v krvi: ESR (sedimentácia krvi), CRP (C-reaktívny proteín) a leukocyty (biele krvinky).
Ďalšími bežnými abnormalitami sú napríklad znížené hodnoty erytrocytov (červených krviniek), zvýšené hodnoty krvných doštičiek (trombocytov) a zvýšené hodnoty obličiek.
rozbor moču
Testy moču môžu tiež poskytnúť náznaky postihnutia obličiek, napríklad ak je možné zistiť bielkovinu v moči. Zvýšená hladina kreatinínu v moči naznačuje slabosť obličiek (renálnu insuficienciu).
Zobrazovacie postupy
Patologické zmeny pri zamorení pľúc je možné zobraziť na röntgenových snímkach (röntgen hrudníka) alebo pomocou počítačovej tomografie. Takéto abnormality však môžu mať aj iné príčiny ako Wegenerova choroba. Istotu potom poskytuje vzorka tkaniva (biopsia).
Stav obličiek možno podrobnejšie posúdiť pomocou ultrazvuku.
Vzorky tkanív
Veľmi informatívne sú vzorky tkaniva (biopsie) z postihnutých oblastí, ako je nosová sliznica, koža, pľúca alebo obličky. Ak sa zistia typické patologické zmeny (granulomatózny zápal s úbytkom tkaniva v stenách tepien alebo okolo ciev), potvrdzuje to diagnózu granulomatózy s polyangiitídou (Wegenerova choroba).
