Stručný prehľad
- Čo je drogový exantém? Kožná reakcia na liek, ktorý má niekedy alergickú povahu.
- Symptómy: Variabilne vyzerajúca kožná vyrážka, niekedy sa vyskytuje len na malých plochách, ale niekedy pokrýva takmer celé telo. V závažných prípadoch často iné príznaky, ako je horúčka, zdurenie lymfatických uzlín. Zapojenie vnútorných orgánov, ak je to vhodné.
- Formy: Vrátane makulopapulárneho exantému, fixovaného liekového exantému, Stevensovho-Johnsonovho syndrómu, toxickej epidermálnej nekrolýzy (Lyellov syndróm), DRESS syndrómu.
- Príčiny: Lieková vyrážka je často alergická reakcia, ale niekedy je to iná forma precitlivenosti.
- Diagnóza: Konzultácia medzi lekárom a pacientom, fyzikálne vyšetrenie, krvný test, kožné testy, v prípade potreby ďalšie vyšetrenia ako provokačný test.
- Liečba: Ak je to možné, vysadenie vyvolávajúcej medikácie (po konzultácii s lekárom!). V prípade potreby antihistaminiká a/alebo kortizón na zmiernenie príznakov (zvyčajne aplikované lokálne, v prípade potreby aj ako tablety alebo infúzie). V závažných prípadoch ústavná liečba (možno v intenzívnej starostlivosti).
Drogový exantém: popis
Liekový exantém („lieková vyrážka“) je alergická alebo pseudoalergická kožná vyrážka spôsobená liekom užívaným interne alebo externe. Patrí medzi najčastejšie vedľajšie účinky liekov.
Vo väčšine prípadov sú spúšťačom liekového exantému antibiotiká, najmä penicilíny. Napríklad počas liečby ampicilínom sa môže vyvinúť pseudoalergická vyrážka (ampicilínový exantém). Ďalšie skupiny liekov, ktoré môžu spôsobiť liekový exantém, zahŕňajú protizápalové lieky proti bolesti zo skupiny NSAID (ako je ASA, ibuprofén, diklofenak), ako aj lieky na epilepsiu a dnu.
Za liekmi vyvolaný exantém je často zodpovedná samotná aktívna zložka liečiva. V iných prípadoch vyrážku spúšťajú pomocné látky liečiva, napríklad konzervačné látky alebo farbivá.
Drogový exantém: príznaky
Drogový exantém sa môže vyskytnúť takmer na akejkoľvek časti tela, vrátane slizníc. Typicky sa však vyvíja na končatinách (ruky, nohy) a trupe (hrudník, brucho, chrbát). Niekedy sa liečivý exantém šíri z trupu; v iných prípadoch siaha od končatín až po trup tela.
Vzhľad
Drogová erupcia je veľmi rôznorodý kožný prejav. Dá sa ľahko zameniť s veľkými bodkovanými vyrážkami pri osýpkach, malými bodkovanými vyrážkami pri ružienke alebo kožnými léziami šarlach alebo syfilisu.
Vo väčšine prípadov sa drogový exantém prejavuje ako červenkasté vyvýšenie, často podobné uštipnutiu komárom. Častým príznakom drogového exantému sú tiež podliatiny (žihľavka = žihľavka). Niekedy sa tvoria pľuzgiere, z ktorých niektoré sú veľké a prasknú (bulózna forma).
Iné príznaky
Vo vážnejších prípadoch je alergický liekový exantém sprevádzaný ďalšími príznakmi ako hnačka, nevoľnosť, vracanie, opuch slizníc v ústach a hrdle. S tým je potom spojený viac či menej výrazný pocit choroby, ojedinele aj horúčka. Okrem toho môžu blízke lymfatické uzliny opuchnúť. V prípade veľmi závažnej alergickej reakcie býva postihnutý aj kardiovaskulárny systém.
Špeciálne formy kožnej vyrážky vyvolanej liekmi
Medzi špeciálne formy vyrážky vyvolanej liekmi patria:
Fixný liekový exantém.
Takzvaný fixný liekový exantém sa zvyčajne prvýkrát rozvinie do dvoch týždňov. Pri opätovnom použití príslušného lieku sa zahojené ložiská na koži môžu reaktivovať už v priebehu 30 minút až 12 hodín.
Vyrážka sa zvyčajne javí ako jediná ohnisková oblasť. Má okrúhly až oválny tvar, ostro ohraničený, červenkastej farby. V priebehu času môže stmavnúť. Fixný liekový exantém sa často nachádza napríklad na rukách, nohách alebo v oblasti genitálií (vrátane sliznice).
Makulopapulárny exantém.
Ide o škvrnitú nodulárnu kožnú vyrážku, ktorá môže byť sprevádzaná tvorbou pľuzgierov, žihľavky (urtikária) a krvácania do kože (purpura). Výhodne sa tento liekový exantém tvorí na trupe tela. Hlava, dlane a chodidlá sú vždy vynechané.
Makulopapulárny exantém sa môže vyvinúť napríklad po užití niektorých antibiotík (ako sú sulfónamidy, penicilíny) alebo liekov na epilepsiu. Zvyčajne sa objaví asi desať dní po začiatku terapie. Príležitostne sa vyvinie neskôr alebo dokonca niekoľko dní po ukončení terapie.
Makulopapulárny exantém je najčastejšou formou liekovej reakcie.
Akútna generalizovaná exantemická pustulóza (AGEP).
Akútna generalizovaná exantemická pustulóza (AGEP), tiež nazývaná toxická pustuloderma, je ďalším špeciálnym typom kožnej reakcie vyvolanej liekmi. Prvýkrát sa vyvinie do troch týždňov od začiatku užívania drog (rôzne antibiotiká). Neskôr sa môže objaviť v priebehu niekoľkých dní.
Vo všeobecnosti sa táto forma liekového exantému hojí do dvoch týždňov s tvorbou jemných šupín.
Erythema exsudativum multiforme
Erythema exsudativum multiforme môžu vyvolať nielen lieky, ale napríklad aj infekcie (napríklad vírusy herpes simplex alebo streptokoky).
U pacientov sa vyvinú slzné ložiská v tvare disku s červenými okrajmi a modrastým stredom. Postihnuté bývajú extenzorové strany rúk a paží, niekedy aj sliznice. Postihnutí pacienti môžu mať aj vážne zhoršený celkový stav.
Stevensov-Johnsonov syndróm (SJS) a toxická epidermálna nekrolýza (TEN).
Ide o zriedkavé, ale závažné formy drogového exantému. Veľké plochy kože a slizníc sa môžu oddeliť a odumrieť. Často to vyzerá ako obarená koža. Pri Steven-Johnsonovom syndróme je postihnutých menej ako desať percent povrchu tela; pri toxickej epidermálnej nekrolýze (známej aj ako Lyellov syndróm) je postihnutých najmenej 30 percent.
Okrem ťažkej kožnej reakcie sa oba varianty prejavujú aj príznakmi pečene, čriev a pľúc, ako aj horúčkou.
DRESS syndróm
DRESS syndróm (DRESS = lieková reakcia s eozinofíliou a systémovými príznakmi) je tiež zriedkavá, ale závažná forma liekovej reakcie. Začína niekoľko týždňov po použití spúšťacieho lieku vysokou horúčkou, bolesťou svalov a nerovnomernou nodulárnou kožnou vyrážkou. Vyskytuje sa sprievodný opuch tváre, faryngitída a zdurenie lymfatických uzlín.
V ďalšom priebehu dochádza k rozvoju symptómov v oblasti vnútorných orgánov, napríklad v podobe zápalu pečene (hepatitída), zápalu obličiek (nefritída), zápalu srdcového svalu (myokarditída) alebo zápalu pľúc (pneumónia). Stav postihnutého sa môže rapídne zhoršiť.
Syndróm DRESS sa môže vyvinúť napríklad ako reakcia na niektoré lieky na epilepsiu (fenytoín, karbamazepín) alebo liek na dnu alopurinol.
Liekmi vyvolaný exantém: príčiny a rizikové faktory
Vo väčšine prípadov je drogový exantém alergická reakcia na liek. Menej často nie je alergického pôvodu, ale ide o pseudoalergiu.
Alergický liekom vyvolaný exantém
Pri prvom kontakte s novým liekom zvyčajne trvá niekoľko hodín až dní, kým sa lieková vyrážka rozvinie. Niekedy prejdú týždne (niekedy sa lieková vyrážka vytvorí až po vysadení lieku). Ak sa liek znovu použije neskôr, kožné reakcie zvyčajne začnú skôr – často po hodinách alebo niekoľkých dňoch.
Prvý kontakt s liekom nie vždy spustí senzibilizáciu, teda klasifikáciu imunitným systémom ako údajne nebezpečnú látku. Niekedy sa liek najskôr niekoľkokrát bez problémov použije, kým ho imunitný systém zrazu uvidí ako nebezpečný a začne proti nemu konať.
Niektoré rizikové faktory podporujú alergické reakcie na lieky (napríklad vo forme liekového exantému súvisiaceho s alergiou). Napríklad riziko alergie na lieky sa zvyšuje, keď sa liek podáva ako infúzia alebo injekcia (injekčná striekačka) alebo sa aplikuje na kožu. To isté platí, ak sa liek užíva opakovane.
Okrem toho určité genetické faktory môžu zvýšiť riziko reakcií z precitlivenosti na lieky. To je však do značnej miery stále predmetom výskumu.
Pseudoalergická drogová vyrážka.
Lieková vyrážka sa môže vyvinúť aj bez alergickej reakcie imunitného systému. Napríklad kortizónové prípravky môžu spôsobiť vyrážku podobnú akné. To isté platí pre lieky obsahujúce lítium, ktoré sa predpisujú na niektoré duševné choroby.
Niektoré lieky spôsobujú, že pokožka je citlivejšia na UV žiarenie. Počas liečby môže preto koža pri vystavení slnečnému žiareniu alebo v soláriu bolestivo sčervenieť (fototoxická reakcia) alebo dokonca alergická (fotoalergická reakcia). To sa môže stať napríklad počas liečby niektorými antibiotikami (ako sú tetracyklíny) a dehydratačným činidlom (diuretikom) furosemidom. Prečítajte si viac o fototoxických a fotoalergických reakciách v článku Alergia na slnko.
Drogový exantém: vyšetrenia a diagnostika
Ak sa u vás objaví nejasná kožná vyrážka – najmä (krátko) po použití nového lieku – určite by ste mali navštíviť lekára. Najlepšie je kontaktovať lekára, ktorý vám mohol predpísať príslušné lieky. Vhodnou kontaktnou osobou je však aj odborník na kožné ochorenia (dermatológ).
Lekár najskôr v podrobnej diskusii získa dôležité základné informácie o vašej anamnéze (anamnéze). Možné otázky zahŕňajú:
- Aké lieky na predpis a aké voľnopredajné momentálne užívate alebo ste v poslednom čase užívali? Existuje nový liek?
- Ako sa vyvinula kožná reakcia?
- Boli ste obzvlášť vystresovaní alebo ste mali akútnu infekciu, keď sa objavila vyrážka?
- Existujú nejaké ďalšie príznaky, ako je svrbenie alebo všeobecné ťažkosti?
- Mali ste v minulosti nejaké nežiaduce reakcie na liek?
- Máte nejaké známe alergie alebo potravinové intolerancie? Máte astmu alebo iné základné ochorenie?
Po rozhovore lekár podrobnejšie preskúma vyrážku. Môže tiež odobrať vzorky krvi a poslať ich do laboratória na analýzu. Je možné, že sa nájdu abnormálne nálezy, ako sú zmeny v krvnom obraze, ktoré pomôžu pri objasnení vyrážky.
Informácie z anamnézy a pohľad na vyrážku niekedy lekárovi stačia na podozrenie na drogový exantém. Ak je to potrebné, odporučí skúšobne vysadiť liek, ktorý je pravdepodobne zodpovedný (ak to nie je absolútne nevyhnutné). Ak sa potom vyrážka zlepší, potvrdzuje to podozrenie na liekmi vyvolaný exantém.
Nevysadzujte liek predpísaný lekárom sami! Najprv sa poraďte s ošetrujúcim lekárom.
Skúšky
Rôzne testy môžu pomôcť nájsť spúšťač liekmi vyvolaného exantému a v prípade potreby objasniť základný mechanizmus. Lekári zvyčajne vykonávajú takéto testy po ústupe príznakov.
Negatívny výsledok testu nevylučuje alergickú liekovú vyrážku! Naopak, pozitívny kožný test nie je vždy dôkazom alergickej liekovej vyrážky. Najmä preto, že overené kožné testy sú dostupné len pre niekoľko skupín liekov, vrátane röntgenových kontrastných látok a beta-laktámových antibiotík.
Pre niekoľko liekov existujú štandardizované testy in vitro („in vitro“ znamená „v skle“, tj v laboratórnych nádobách), ktoré sú vhodné na diagnostiku precitlivenosti na lieky. Napríklad alergiu na penicilín možno zistiť detekciou špecifických protilátok v krvi.
Ďalšou in vitro metódou je test transformácie lymfocytov. V tomto teste alergie sa hľadajú špecifické imunitné bunky proti podozrivému spúšťaču vyrážky vo vzorke krvi od pacienta. Postup je však náročný a nákladný. Preto sa bežne nepoužíva na objasnenie alergického liekového exantému.
Na vylúčenie iných možných príčin vyrážky je niekedy potrebné odobrať vzorku tkaniva zo zmenenej oblasti kože (biopsia kože) a dôkladnejšie ju vyšetriť v laboratóriu.
Lekári vždy interpretujú výsledky testov v spojení s informáciami z pohovoru o anamnéze a fyzikálneho vyšetrenia.
Liekmi vyvolaný exantém: liečba
Vo všeobecnosti platí, že liek, ktorý (pravdepodobne) spôsobuje vyrážku, by sa mal po konzultácii s lekárom (!) vysadiť – pokiaľ liekový exantém nie je len veľmi mierny. V prípade potreby lekár predpíše lepšie tolerovaný náhradný liek.
Niekedy je (spúšťací) liek nevyhnutný na liečbu existujúceho ochorenia, a preto sa nesmie prerušiť – aj keď spôsobuje výraznú alergickú liekovú vyrážku. Potom môže lekár pred užitím lieku preventívne podať kortizón a antihistaminiká na zmiernenie alergickej reakcie.
Liečba drogami
Na zmiernenie príznakov exantému vyvolaného liekmi môžu lekári predpísať antihistaminikum alebo kortizón. V ľahších prípadoch stačí lokálna liečba, napríklad masťou.
Závažné formy liekových reakcií, ako je toxická epidermálna nekrolýza (Lyellov syndróm) a DRESS syndróm, môžu byť život ohrozujúce. Postihnutí pacienti musia byť preto liečení a monitorovaní v nemocnici alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti.
Liekmi vyvolaný exantém: priebeh ochorenia a prognóza
Vo väčšine prípadov liekom vyvolaný exantém ustúpi čoskoro po vysadení spúšťacieho lieku. Avšak veľmi ťažké priebehy, ako je toxická epidermálna nekrolýza, môžu byť smrteľné.
Vo väčšine prípadov je však prognóza exantému vyvolaného liekmi dobrá. Okrem odfarbenia kože ako pri fixnom liekovom exantéme, liekový exantém nezanecháva v drvivej väčšine prípadov žiadne trvalé poškodenie. Výnimkou sú ťažké prípady ochorenia, kedy môže dôjsť napríklad k zrastom slizníc.
Alergický pas
V každom prípade by sa mal pacient vyhnúť spúšťaciemu lieku, ak je to len trochu možné. Najlepšie je tiež si poznačiť názov drogy a nosiť túto poznámku so sebou napríklad v peňaženke. Takto môže v prípade obnovenej liečby rýchlo upozorniť každého lekára na skôr vzniknutú alergickú liekovú vyrážku. Je to dôležité, pretože pri opätovnom podaní spúšťača je alergická reakcia často závažnejšia ako prvýkrát.
