Stručný prehľad
- Popis: Hemofília je vrodená porucha zrážanlivosti krvi. Existujú dve hlavné formy: hemofília A a B.
- Progresia a prognóza: Hemofília sa nedá vyliečiť. Krvácaniu a komplikáciám sa však dá predísť správnou liečbou.
- Príznaky: Zvýšený sklon ku krvácaniu, čo vedie k ľahkému krvácaniu a tvorbe modrín.
- Liečba: Hlavne náhrada chýbajúceho koagulačného faktora; v určitých prípadoch protilátková terapia alebo génová terapia; v miernych prípadoch dezmopresín, ak je to potrebné.
- Príčina a rizikové faktory: Genetický nedostatok alebo defekt určitých proteínov, ktoré sú nevyhnutné pre zrážanie krvi (faktory zrážanlivosti).
- Diagnostika: Anamnéza, meranie rôznych krvných parametrov (aPTT, Quickova hodnota, plazmatický trombínový čas, čas krvácania, počet trombocytov), stanovenie aktivity relevantných koagulačných faktorov.
- Prevencia: Nie je možná kvôli genetickej príčine; správna liečba však zabráni nadmernému a potenciálne život ohrozujúcemu krvácaniu.
Čo je to hemofília?
Ak tieto faktory zrážanlivosti nie sú produkované v dostatočnom množstve alebo v dostatočnej kvalite, dochádza k narušeniu zrážanlivosti krvi. To je dôvod, prečo pacienti s hemofíliou majú tendenciu krvácať príliš dlho alebo silno.
Mimochodom, hemofília nie je zhubné ochorenie krvi (ako rakovina krvi = leukémia)!
Lekársky termín pre poruchu zrážanlivosti krvi so zvýšeným sklonom ku krvácaniu je „hemoragická diatéza“. Všeobecný termín pre poruchu koagulácie je „koagulopatia“.
Hemofília: formy
Existujú rôzne koagulačné faktory. Podľa toho, ktorý koagulačný faktor je pri hemofílii ovplyvnený, lekári rozlišujú rôzne formy ochorenia. Najdôležitejšie sú hemofília A a hemofília B:
- Hemofília A: Zahŕňa koagulačný faktor VIII (antihemofilný globulín A). Buď ho telo nevyrába v dostatočnom množstve, alebo je chybný. Približne 85 percent všetkých hemofilikov trpí hemofíliou A. Takmer všetci sú muži.
- Hemofília B: Postihnutým chýba koagulačný faktor IX (antihemofilný globulín B alebo vianočný faktor). Aj tu sú to väčšinou muži.
Ďalšou poruchou krvácania, ktorá je zvyčajne dedičná, je von Willebrand-Jürgensov syndróm, tiež známy ako von Willebrandov syndróm (vWS). Tu je transportný proteín koagulačného faktora VIII – von Willebrandov faktor – prítomný v nedostatočnom množstve alebo je defektný. Podobne ako pri hemofílii A a B to vedie k zvýšenému sklonu ku krvácaniu. Viac sa o tom dočítate v článku “von Willebrandov syndróm”.
Ako prebieha hemofília A a B?
Väčšina ľudí s hemofíliou je postihnutá hemofíliou A. Ochorenie je prítomné od narodenia a je chronické.
Hemofília A – podobne ako iné formy – zatiaľ nie je liečiteľná. Existujú však terapie, ktoré kompenzujú následky hemofílie alebo nedostatok faktorov zrážanlivosti. Výsledkom je, že ľudia s hemofíliou majú teraz vo všeobecnosti rovnakú dĺžku života ako zdraví ľudia.
Bez liečby môžu „hemofilici“ aj pri menších poraneniach nápadne silno alebo dlho krvácať. Je veľmi zriedkavé, že ľudia s hemofíliou vykrvácajú v dôsledku úrazu. Nadmerné krvácanie však dlhodobo poškodzuje rôzne orgány.
Ako hemofília v jednotlivých prípadoch progreduje, závisí nielen od terapie, ale aj od závažnosti ochorenia u postihnutého.
Aké sú príznaky?
Symptómy hemofílie A (nedostatok faktora VIII) a hemofílie B (nedostatok faktora IX) sú rovnaké – hoci v každom prípade je ovplyvnený iný koagulačný faktor.
Väčšina postihnutých často vytvára „modriny“ (hematómy) už v detstve. Okrem toho je pri hemofílii možné vnútorné krvácanie v akejkoľvek oblasti orgánu.
Typické je krvácanie do kĺbov. Tieto sa často vyskytujú spontánne (tj bez predchádzajúcej traumy, ako je poranenie pri páde), najmä pri ťažkej hemofílii. Krvácanie spôsobuje zápal „synoviálnej tekutiny“ (kĺbová tekutina, synovia). Lekári potom hovoria o akútnej synovitíde. Prejavuje sa ako opuchnutý, prehriaty kĺb. Koža nad ním má červenkastú farbu. Kĺb je citlivý na dotyk a jeho pohyblivosť je bolestivo obmedzená. To je dôvod, prečo postihnutí často zaujmú uľavujúcu pozíciu.
Chronická synovitída pri hemofílii môže viesť k trvalým zmenám kĺbov. Lekári to označujú ako hemofilickú artropatiu.
V zásade sa synovitída pri hemofílii môže vyskytnúť vo všetkých kĺboch. Najčastejšie sú však postihnuté kolenné, lakťové a členkové kĺby.
Ďalšie možné príznaky hemofílie môžu vyplynúť z krvácania do svalov: Krvácanie poškodzuje svalové tkanivo a v závažných prípadoch vedie k svalovej slabosti.
Silné krvácanie v ústach a hrdle postihuje dýchacie cesty. Krvácanie do mozgu je zriedkavé, ale aj nebezpečné: zhoršuje napríklad myslenie a koncentráciu. Silné krvácanie do mozgu môže byť dokonca smrteľné!
Krvácanie do brucha môže byť v extrémnych prípadoch aj život ohrozujúce.
Hemofília: stupne závažnosti
Závažnosť poruchy krvácania určuje, ako zreteľne sa symptómy prejavia. Vo všeobecnosti platí, že čím menej funkčných faktorov zrážanlivosti je prítomných, tým výraznejší je klinický obraz.
Klasifikácia hemofílie A a B do troch stupňov závažnosti je založená na tom, ako veľmi je znížená aktivita faktorov zrážanlivosti krvi v porovnaní s ich funkciou u zdravých ľudí:
Mierna hemofília
Stredne ťažká hemofília
Aktivita koagulačných faktorov (faktorová aktivita) je jedno až päť percent normálnej aktivity. Symptómy sa zvyčajne prejavia v prvých rokoch života s nezvyčajne dlhotrvajúcim krvácaním a častými modrinami. Rovnako ako pri miernej hemofílii je krvácanie zvyčajne výsledkom zranení alebo operácií. Spontánne krvácanie je zriedkavé.
Ťažká hemofília
Aktivita faktorov predstavuje menej ako jedno percento normálnej aktivity. Najmenšie poranenia alebo hrbolčeky spôsobujú u postihnutých vážne krvácanie pod kožou (modriny). Častejšie sa vyskytuje aj vnútorné krvácanie, napríklad bolestivé krvácanie do veľkých kĺbov, ako je koleno alebo lakeť. Typicky veľa krvácaní nemá žiadnu rozpoznateľnú príčinu. Lekári vtedy hovoria o spontánnom krvácaní.
Ako sa lieči hemofília?
Liečba hemofílie závisí od typu a závažnosti hemofílie. Ošetrujúci lekár vypracuje pre každého pacienta vhodný liečebný plán.
Faktorové koncentráty
Koncentráty faktorov sa musia podávať injekčne do žily. Mnohí postihnutí sa ich učia podávať sami. To im dáva veľkú mieru nezávislosti napriek chorobe.
Pri miernej hemofílii je podanie koncentrátu faktorov potrebné len v prípade potreby (liečba podľa potreby): Antikoagulancium sa podáva napríklad pri silnom krvácaní alebo pred plánovanou operáciou. Drobné poranenia, ako sú odreniny, si na druhej strane nevyžadujú ošetrenie koncentrátom faktorov. Krvácanie možno zvyčajne zastaviť miernym tlakom na krvácajúce miesto.
Ľudia so stredne ťažkou až ťažkou hemofíliou naopak potrebujú pravidelné injekcie prípravkov s chýbajúcim faktorom zrážanlivosti (dlhodobá liečba). Ako často je to potrebné, závisí okrem iného od konkrétneho prípravku, aktivity pacienta a jeho individuálnej tendencie ku krvácaniu.
Možnou komplikáciou liečby koncentrátmi faktorov je takzvaná inhibítorová hemofília: niektorí ľudia si vytvárajú protilátky (inhibítory) proti koagulačným faktorom v koncentráte faktorov. Tie inaktivujú pridaný koagulačný faktor. Terapia potom nie je taká účinná, ako by ste chceli. Táto komplikácia sa vyskytuje podstatne častejšie u ľudí s hemofíliou A ako u ľudí s hemofíliou B.
dezmopresín
V miernych prípadoch hemofílie A často stačí podať desmopresín (DDAVP) podľa potreby (napr. pri miernom krvácaní), napríklad vo forme infúzie. Ide o umelo vyrobený proteín, ktorý pochádza z telu vlastného hormónu vazopresínu (adiuretin, ADH).
Desmopresín spôsobuje, že vnútorná cievna stena (endotel) uvoľňuje uložené faktory na zrážanie krvi: koagulačný faktor VIII a jeho nosný proteín, von Willebrandov faktor (vWF). Pretože sú však tieto zásobné množstvá v endoteli obmedzené, účinná látka sa môže podávať len niekoľko dní.
Desmopresín zadržiava vodu v tele, čím sa znižuje množstvo moču. Vedľajším účinkom terapie DDAVP môže byť teda intoxikácia vodou, ktorá vyvedie z rovnováhy krvné soli (elektrolyty). To môže viesť napríklad k záchvatom.
Protilátková terapia
Existuje ďalšia možnosť liečby hemofílie A: pravidelné podávanie umelo vyrobenej protilátky (emicizumab). Tento sa viaže súčasne na koagulačné faktory IXa a X, ako sa to bežne viaže na koagulačný faktor VIII. Emicizumab teda preberá úlohu faktora chýbajúceho pri hemofílii A v koagulačnej kaskáde. To pomáha predchádzať krvácaniu.
Génová terapia
Prvá génová terapia pre dospelých s ťažkou hemofíliou A (Valoctocogene Roxaparvovec) je v Európskej únii schválená od roku 2022. Dokáže zabrániť krvácaniu alebo ho znížiť. Génová terapia funguje nasledovne:
Genetický plán na chýbajúci koagulačný faktor (VIII) sa zavedie do tela postihnutého prostredníctvom infúzie. Ako transportný prostriedok funguje modifikovaný vírus (adeno-asociovaný vírus, AAV), ktorý sa nemôže rozmnožovať v ľudskom tele. Prenáša gén pre faktor VIII do niektorých pečeňových buniek, kde ho možno prečítať.
Čo spôsobuje hemofíliu?
Hemofília je vrodené genetické ochorenie, ktoré je zvyčajne dedičné. Menej často sa vyskytuje v dôsledku spontánnej genetickej mutácie (spontánna mutácia).
U hemofilikov je genetická informácia pre tvorbu funkčného koagulačného faktora chybná. Nesprávny plán znamená, že príslušný faktor zrážanlivosti – faktor VIII pri hemofílii A a faktor IX pri hemofílii B – sa nevytvára dostatočne vo funkčnej forme. To narúša zrážanlivosť krvi: rany sa nezatvárajú tak rýchlo, čo znamená, že krvácanie trvá nezvyčajne dlho. V závažných prípadoch je možné aj spontánne krvácanie.
Hemofília A a B: Dedičnosť
Gény pre koagulačné faktory sú umiestnené na X chromozóme. Ak jeden z dvoch chromozómov X u žien obsahuje chybný plán pre koagulačný faktor, druhý chromozóm X to zvyčajne dokáže kompenzovať. Ženy sú preto do značnej miery asymptomatické počas celého života. Môžu však pôsobiť ako prenášači (vodiči) genetického defektu: Ak splodia deti s mužom, ktorý je zdravý na zrážanlivosť, majú 50% pravdepodobnosť, že na ne prenesú genetický defekt:
- Dcéry, ktoré dostali defektný chromozóm X od svojej matky, sú potom tiež potenciálnymi vodičmi hemofílie.
- Synovia, ktorí zdedili defektný chromozóm X od svojej matky, to nemôžu kompenzovať, pretože nemajú druhý chromozóm X. Rodia sa teda ako hemofilici.
Keď muži s hemofíliou majú deti so zdravou ženou (nie s vodičkou),
- potom sú všetky dcéry dirigentkami,
- a všetci synovia sa rodia bez genetickej chyby.
Ak má dirigentka deti s mužským hemofilikom, pravdepodobnosť ochorenia oboch pohlaví je 50 percent. Rozhodujúce je, ktorý zo svojich chromozómov X matka odovzdá dieťaťu:
- Ak matka odovzdá svoj defektný chromozóm X, znamená to, že dcéry aj synovia sa narodia s hemofíliou.
Odborníci opisujú dedičnosť hemofílie ako autozomálne recesívnu (recesívnu na pohlavie).
Ako sa diagnostikuje hemofília?
Ak niekto často spontánne krváca alebo sa mu veľmi ľahko tvoria modriny, je to možný príznak hemofílie. Toto podozrenie je obzvlášť pravdepodobné, ak sú v rodokmeni známe prípady hemofílie. Na objasnenie podozrenia na hemofíliu je prvým kontaktným miestom praktický lekár. Postihnutých potom môžu poslať k špecialistovi na hematológiu alebo do špecializovaného zdravotníckeho centra (centra pre hemofíliu).
Lekár najprv odoberie pacientovu anamnézu (anamnézu): Vyzve pacienta, aby podrobne opísal symptómy, opýtal sa na akékoľvek základné ochorenia a či sú v rodine známe nejaké prípady hemofílie.
Laboratórne testy sú obzvlášť dôležité na objasnenie možnej hemofílie. Lekár odoberie pacientovi vzorku krvi, aby ju v laboratóriu otestoval na rôzne parametre:
- Pri hemofílii je v porovnaní so zdravými ľuďmi predĺžená takzvaná aPTT. Ide o „aktivovaný parciálny tromboplastínový čas“ (viac sa o tom dočítate v článku PTT).
- Zároveň takzvaná Quickova hodnota (pozri hodnotu INR) a plazmatický trombínový čas (PTZ) nie sú vo všeobecnosti pozoruhodné; predlžujú sa len pri ťažkej hemofílii.
Na určenie, či má niekto hemofíliu A alebo hemofíliu B, sa musí analyzovať aktivita príslušných koagulačných faktorov (VIII, IX).
V závislosti od požiadaviek môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, napríklad ultrazvukové vyšetrenia, ak je podozrenie na krvácanie do kĺbov v dôsledku hemofílie.
Hemofília: test pre novorodencov a nenarodené deti
Ak sa už v rodine hemofília vyskytla, zrážanlivosť novorodencov mužského pohlavia sa zvyčajne testuje hneď po narodení. To umožňuje odhaliť hemofíliu v počiatočnom štádiu. Test sa môže vykonať aj počas tehotenstva, aby sa zistilo, či nenarodené dieťa má hemofíliu.
Ak má žena podozrenie, že má genetickú predispozíciu na hemofíliu a je teda potenciálnou nosičkou (dirigentkou), objasnenie poskytne genetické vyšetrenie.
Ako sa dá hemofílii predchádzať?
Vo veľkej väčšine prípadov je hemofília genetická. Nie je teda možné tomu zabrániť. Faktorové prípravky a protilátková terapia udržujú nadmerné krvácanie pod kontrolou. V mnohých prípadoch to pomáha predchádzať následkom krvácania, ako je poškodenie kĺbov. Lekári tiež odporúčajú, aby sa ľudia s hemofíliou čo najviac vyhýbali aktivitám alebo športom so zvýšeným rizikom úrazu.
