Stručný prehľad
- Prognóza: Veľmi závisí od základnej príčiny. Ak je to liečiteľné, prognóza je dobrá. Ak precipitujúci stav nie je liečiteľný, prognóza je zvyčajne zlá a môže sa znížiť dĺžka života.
- Príčiny: Napríklad ochorenia orgánov (ako je pečeň alebo srdce), zápaly brucha (napríklad peritonitída), infekcie ako tuberkulóza alebo chlamýdie, rakovina (vrátane rakoviny žalúdka alebo hrubého čreva), poranenie brušných orgánov, bielkoviny nedostatok (napríklad z podvýživy, ochorenia obličiek alebo rakoviny)
- Terapia: liečba základného ochorenia. V prípadoch ťažkého ascitu odstránenie tekutiny z brucha paracentézou. Umiestnenie permanentného katétra v prípade opakovaného ascitu.
- Kedy navštíviť lekára? Pri akomkoľvek podozrení na ascites! Ak sa nelieči, môže sa v najhoršom prípade rozvinúť do život ohrozujúceho stavu.
Ascites: Definícia
Termín ascites znamená brušnú vodnatosť. Ide o patologické nahromadenie tekutiny vo voľnej brušnej dutine.
Ľudské telo pozostáva hlavne z tekutiny. Je distribuovaný medzi bunkami, prostredím medzi bunkami (interstícia) a krvnými cievami. Necelé dve tretiny (asi 30 litrov) tekutiny je v samotných bunkách, necelá jedna tretina (asi desať litrov) je medzi bunkami a asi tri litre čistej tekutiny sú v krvných cievach.
Krvné cievy sú utesnené bunkami a sú čiastočne priepustné pre tekutiny. To platí najmä pre najmenšie cievy, kapiláry. Keď srdce pumpuje krv cez telo, zvyšuje sa tlak v cievach.
To tiež spôsobí, že sa do okolitého tkaniva dostane určitá tekutina – podobne ako záhradná hadica s malými otvormi: Čím vyšší je tlak, tým viac vody sa cez otvory stratí.
Odtiaľ je tekutina normálne transportovaná lymfatickými kanálmi späť do žíl a tým do krvného obehu – odtok tekutiny z ciev a spätný transport sú normálne v rovnováhe.
Pokiaľ je táto rovnováha neporušená, u zdravých ľudí je v brušnej dutine vždy zhruba konštantné, minimálne množstvo tekutiny. Pôsobí tam ako akési mazivo medzi orgánmi.
Ak je rovnováha narušená, tekutina môže vytekať z ciev alebo sa už nemôže prenášať späť do ciev normálnou rýchlosťou: tekutina sa hromadí v tkanivách (edém). Ak sa to stane v bruchu, nazýva sa to ascites.
Ascites: Symptómy
Typickými príznakmi ascitu sú výrazne zväčšený obvod brucha sprevádzaný pocitom tlaku a priberaním. Ak sa v brušnej dutine nahromadí veľa tekutiny, tlačí na okolité orgány.
To má niekedy za následok bolesť a nadúvanie. V závislosti od množstva tekutiny môže byť brucho v počiatočných štádiách stále mäkké. V pokročilých štádiách sa však zvyčajne stáva tvrdým.
Okrem toho sa v niektorých prípadoch vyvinie pupočná kýla. V tomto prípade malá časť vnútorných orgánov (väčšinou tuk) tlačí cez oslabenú brušnú stenu na úrovni pupka. Nad pupkom sa tvorí mäkký obvodový výrastok.
Ak sa cez otvor v brušnej stene pretlačia časti čreva alebo iných brušných orgánov, môže dôjsť k obmedzeniu ich prekrvenia. Ide o núdzový stav, ktorý si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Ak je totiž zásobovanie krvou narušené na dlhší čas, existuje riziko, že časti týchto orgánov odumrú.
Priemerná dĺžka života s ascitom
Hromadenie tekutiny v brušnej dutine samo o sebe nie je život ohrozujúce, pokiaľ nie sú dodatočným tlakom narušené funkcie žiadneho životne dôležitého orgánu.
Ak je možné úplne odstrániť príčinu ascitu (napríklad v prípade nutričného deficitu albumínu), dĺžka života je zvyčajne väčšinou normálna.
Ak nie je možné úplné vyliečenie (napríklad úspešnou transplantáciou pečene v prípade cirhózy pečene), má to často negatívny vplyv na dĺžku života. V najhoršom prípade medzi diagnózou ascitu a smrťou uplynie len niekoľko týždňov alebo mesiacov, zvyčajne však niekoľko rokov.
Ascites: Príčiny
Rovnováhu tekutín môžu narušiť rôzne mechanizmy a tým spôsobiť ascites:
- Zvýšený tlak v krvných cievach, vytláčanie väčšieho množstva tekutiny (napríklad pri portálnej hypertenzii alebo slabosti pravého srdca).
- Zvýšená priepustnosť bunkových stien (ako v prípade zápalu)
- Poruchy lymfatickej drenáže (v prípade obštrukcií spôsobených nádormi alebo zjazveniami)
- Nedostatok bielkovín (napríklad v dôsledku hladu – viditeľným znakom je „vodné brucho“)
Tieto mechanizmy sa niekedy vyskytujú samostatne, ale niekedy v kombinácii.
Asi 80 percent všetkých prípadov ascitu je spôsobených vážnym poškodením pečene, ako je cirhóza. V iných prípadoch sú spúšťačmi ascitu nádorové ochorenia, zápaly alebo poruchy lymfatickej drenáže.
Oblička potom vylučuje menej moču a v tele zostáva viac tekutín. Uvoľňuje tiež hormóny, ktoré opäť zvyšujú krvný tlak. Zvýšený tlak a tekutina zase spôsobujú, že z ciev uniká ešte viac tekutiny do okolitých tkanív.
Nižšie je uvedený prehľad najbežnejších foriem a príčin ascitu:
Portálový ascites
Portálna žila (portálna žila) privádza krv bohatú na živiny z brušných orgánov (ako je žalúdok alebo tenké črevo) do pečene, ktorá funguje ako kľúčový metabolický a detoxikačný orgán. Ak je prietok krvi v pečeni alebo okolo nej zablokovaný, zvyšuje sa krvný tlak v portálnej žile, čo vedie k portálnej hypertenzii (nazývanej aj portálna hypertenzia alebo portálna hypertenzia).
Zvýšený tlak spôsobuje únik väčšieho množstva tekutiny z ciev do okolia, čo vedie k tomu, čo je známe ako „portálový ascites“. Toto je zďaleka najbežnejšia forma brušnej kvapky. Z hľadiska krvného obehu je príčina pred pečeňou (prehepatálna), v pečeni (intrahepatálna) alebo po pečeni (posthepatálna):
Prehepatálna
Tieto krvné zrazeniny sú často výsledkom zápalu pankreasu alebo nádoru.
intrahepatálna
Najčastejšou príčinou portálnej hypertenzie (70 až 80 percent) je kongescia v žilách spôsobená príčinami v pečeni (intrahepatálna).
Za normálnych okolností sa krv z tráviacich orgánov bohatá na živiny cez vrátnicu dostáva do tkaniva pečene, kde sa distribuuje a čistí od škodlivých látok, ako sú toxické splodiny metabolizmu. Okrem toho sa veľa živín ukladá v pečeni.
Keď zápal pečene trvá dlhšie, deštrukcia a regenerácia pečeňového tkaniva vedie k prestavbe spojivového tkaniva orgánu. Pečeň sa stáva malou a tvrdou. Zle prekrvené väzivo bráni prietoku krvi v portálnej žile a zvyšuje sa tlak. Konečné štádium takejto prestavby spojivového tkaniva sa nazýva cirhóza pečene.
Možnými príčinami takéhoto zápalu sú lieky (napríklad nesteroidné protizápalové lieky = NSAID), autoimunitné reakcie, vírusové infekcie (napríklad hepatitída B alebo C), nutričné alebo metabolické (spôsobené Wilsonovou chorobou).
Tuková pečeň sa zvyčajne úplne regeneruje v skorých štádiách (predtým, než sa začne rozsiahla prestavba spojivového tkaniva) po odstránení príčiny.
Posthepatálne
Ak je prietok krvi z pečene do srdca narušený (posthepatálny), zvyšuje sa aj tlak v portálnej žile.
Jednou z možných príčin sú poruchy drenáže pečeňových žíl (Budd-Chiariho syndróm), napríklad v dôsledku trombózy, nádorov alebo infekcií. Symptómy zahŕňajú ascites, upchatú pečeň, bolesť v hornej časti brucha, nevoľnosť a vracanie.
Ak upchatie žíl odvádzajúcich krv z pečene pretrváva (chronické), aj to môže viesť k cirhóze.
V zriedkavých prípadoch sú príčinou ascitu (srdcový ascites) ochorenie srdca a súvisiaca obštrukcia výtoku:
Normálne krv z pečene vstupuje do pravej srdcovej komory a odtiaľ smeruje cez pľúca do ľavej komory („pľúcny obeh“ alebo „malý obeh“). Odtiaľ je kyslá a na živiny bohatá krv pumpovaná do orgánov („systémový obeh“ alebo „veľký obeh“).
Krv sa vracia späť do pečene. Tam tlak stúpa a narúša jeho funkciu. Za určitých okolností sa môže vyvinúť žltačka (ikterus), poruchy zrážanlivosti krvi a ascites.
Pravé srdcové zlyhanie často vzniká zo slabosti ľavej komory (pozri článok Srdcové zlyhanie). V niektorých prípadoch sú príčinou aj ochorenia pľúc.
Ďalšou možnou príčinou srdcového ascitu je takzvané pancierové srdce: v tomto prípade sa osrdcovník v dôsledku opakovaného zápalu (chronická perikarditída) natoľko zhrubol a stvrdol, že srdcový sval vnútri už nemá dostatok priestoru na to, aby sa po naplnení primerane roztiahol. s krvou.
Výsledkom je, že krv sa vracia pred srdce. V dôsledku toho sa v členkoch a dolnej časti nôh (edém) a v bruchu (ascites) vytvára hromadenie tekutín.
Zhubný ascit
Malígny ascites sa vzťahuje na brušnú vodnatosť spôsobenú rakovinou: Zhubné nádory tu zužujú lymfatické cievy v bruchu. Tie potom odoberajú z brucha menej tekutiny a zodpovedajúco menej jej transportujú preč – vzniká ascites.
Najčastejšie sa u ľudí s rakovinou pobrušnice (peritoneálna karcinomatóza) rozvinie malígny ascites. Rakovinové bunky, ktoré sa usadzujú na peritoneu, zvyčajne pochádzajú z nádorových miest na susedných brušných orgánoch, najmä v žalúdku, črevách, vaječníkoch alebo pankrease.
V niektorých prípadoch rakovina pečene (karcinóm pečene) spôsobuje malígny ascites. V niektorých prípadoch spôsobujú malígny ascites aj metastázy z rakoviny iných orgánov, ako je črevo, pľúca, prsník, žalúdok alebo pažerák.
Zápalový ascites
Zápal spôsobuje uvoľňovanie mediátorových látok, ktoré zvyšujú priepustnosť stien ciev.
Pri tejto forme ascitu je tekutina, ktorá sa hromadí v bruchu, zakalená a môžu sa v nej zistiť baktérie alebo iné patogény. Medzi možné príčiny zápalového ascitu patria:
- Akútna pankreatitída: Zápal podžalúdkovej žľazy sa prejavuje silnými bolesťami v hornej časti brucha podobnými pásu, horúčkou, nevoľnosťou a vracaním. V niektorých prípadoch sa neskôr rozvinie žltačka (ikterus) a abdominálna vodnateľnosť.
- Tuberkulóza: Hoci tuberkulóza už nie je v Nemecku obzvlášť rozšírená, v mnohých častiach sveta je stále veľmi rozšírená. Ak sa symptómy prejavujú hlavne v oblasti brucha (abdominálna tuberkulóza), môžu viesť k bolestiam brucha, horúčke, úbytku hmotnosti, hnačke a v niektorých prípadoch aj ascitu.
- Zápalové cievne ochorenie (vaskulitída): zápal ciev v bruchu môže spôsobiť ascites.
- Sexuálne prenosné infekcie (genitálne infekcie) sa môžu dostať z pohlavných orgánov do brucha. Tie potom vedú v niektorých prípadoch k zápalu pobrušnice a tým možno aj k ascitu. Príklady zahŕňajú infekcie spôsobené chlamýdiami alebo gonokokmi (kvapavka).
Hemoragický ascites
Chylózny ascites
Chylózny ascites je vytečená lymfatická tekutina. Nahromadená tekutina v brušnej dutine je mliečna. Obštrukcia lymfatickej drenáže je spôsobená najmä nádormi, ich metastázami a v niektorých prípadoch aj jazvami po brušnej operácii.
Iné príčiny ascitu
Medzi zriedkavé príčiny ascitu patrí závažný nedostatok albumínu (hypalbuminémia). Albumín je dôležitý transportný proteín v krvi. Svojou koncentráciou vo vnútri ciev tam zvyšuje takzvaný koloidozmotický tlak, ktorý udržuje tekutinu v cievach.
Ak je prítomné príliš málo albumínu, tento tlak klesá. Výsledkom je, že viac tekutiny uniká z ciev do okolitého tkaniva a cez lymfatické cievy sa už neabsorbuje v rovnakej miere. To má za následok zadržiavanie vody v tkanive (edém) a za určitých okolností aj ascites.
Príčiny nedostatku albumínu sú rôzne:
- Hlad, podvýživa, mentálna anorexia: Obzvlášť známe sú tu obrazy vychudnutých detí s vodnými bruškami v chudobných krajoch.
- Exsudatívna gastroenteropatia: Zvýšené množstvo bielkovín sa stráca cez žalúdočnú a črevnú sliznicu alebo lymfatické cievy, čo vedie k zníženiu hladiny bielkovín v krvi. Typickými príznakmi sú silná hnačka, edém, ascites a strata hmotnosti. Spúšťačmi exsudatívnej gastroenteropatie sú napríklad Crohnova choroba, ulcerózna kolitída alebo celiakia.
Ďalšia, aj keď zriedkavá, príčina ascitu je v oblasti žlčníka (biliárny ascites). Napríklad v niektorých prípadoch zápalu žlčníka dochádza k perforácii steny žlčníka. Žlč a hnis potom vytečú do brušnej dutiny.
Medzi ďalšie zriedkavé príčiny ascitu patrí hypotyreóza (hypotyreóza) a Whippleova choroba (zriedkavé bakteriálne infekčné ochorenie).
Ascites: terapia
Liečba ascitu je zameraná na zmiernenie akútnych symptómov spôsobených akumuláciou tekutín. Najdôležitejšie je nájsť a liečiť základnú príčinu.
Liečba lekárom
Ak nahromadenie tekutiny v brušnej dutine spôsobuje vážne príznaky, ako je silná bolesť alebo dýchavičnosť, lekár má možnosť odstrániť tekutinu z brušnej dutiny pomocou menšieho chirurgického zákroku (paracentéza).
Pri tomto zákroku lekár pod vedením ultrazvuku prepichne brušnú stenu dutou ihlou a odsaje prebytočnú tekutinu. To pomáha pacientovi rýchlo sa zbaviť vodnatého brucha. Zákrok však prináša (malé) riziko infekcie a krvácania.
Ak sa ascites opakuje, je často potrebné liečbu zopakovať. Potom môže pomôcť zavedený katéter.
Skutočná liečba však závisí od základného ochorenia:
Pečeň
Ak je príčinou ascitu zvýšený tlak v portálnej žile, možno v závislosti od príčiny zvážiť nasledujúce opatrenia:
Poruchy prietoku krvi pred alebo po pečeni sú často príčinou krvných zrazenín alebo nádorov. Krvné zrazeniny sa v závislosti od ich veľkosti a lokalizácie liečia vhodnými liekmi (napríklad „riedidlami krvi“ na trombózu) alebo chirurgickým zákrokom. V prípade nádorov sa využíva aj chemoterapia alebo rádioterapia.
Zápal pečene spôsobený vírusmi (napríklad hepatitída B alebo C) sa dá v mnohých prípadoch dobre liečiť antivírusovými liekmi.
Ak je zápal spôsobený užívaním liekov (napríklad nesteroidných protizápalových liekov (NSAID), ako je ibuprofén alebo kyselina acetylsalicylová (ASA)), liek sa podľa možnosti nahradí inými liekmi, ktoré sú pre organizmus menej škodlivé. pečeň.
Pri autoimunitných ochoreniach, ktoré vedú k ascitu, sa liečba zvyčajne uskutočňuje liekmi, ktoré potláčajú imunitný systém (imunosupresíva), napríklad kortizónom.
Metabolické poruchy ako diabetes mellitus alebo Wilsonova choroba sa liečia liekmi podľa klinického obrazu.
Pečeň je veľmi regeneračný orgán, ktorý sa dobre zotavuje z mnohých druhov poškodení. Ak je však prestavba spojivového tkaniva v pečeni ďaleko pokročilá, končí cirhózou pečene, ktorá nie je liečiteľná.
Normálne krv prúdi z portálnej žily cez pečeňové tkanivo, zhromažďuje sa za pečeňou v pečeňových žilách a ďalej smeruje k srdcu. V prípade cirhózy pečene je však prietok krvi pečeňovým tkanivom narušený.
Za určitých okolností môže byť potrebný chirurgický zákrok na vytvorenie spojenia medzi portálnou žilou a pečeňovou žilou, takzvaný „transjugulárny intrahepatický portosystémový skrat“ (TIPS).
Odklonený prietok krvi obchádza pečeň. Krv v portálnej žile nezálohuje v rovnakej miere, pretože nerušene vyteká – znižuje sa tlak v vrátnici a tým aj riziko ascitu. Táto operácia sa odporúča, ak sa opakovane tvorí ascites.
Dá sa tak vyhnúť opakovaným paracentézam a zlepšiť kvalitu života.
Vyliečiť cirhózu pečene a tým zabezpečiť normálnu dĺžku života je možné len transplantáciou darcovskej pečene (transplantácia pečene).
Srdce
V prípade zadržiavania tekutín v dôsledku problémov so srdcom možno zvážiť nasledujúce možnosti:
V prípade srdcového zlyhania sa pokúšame udržať kvalitu života a zabrániť progresii ochorenia pomocou liekov (predovšetkým liekov na zníženie krvného tlaku alebo dehydratačných (diuretických) látok). V závislosti od závažnosti a príčiny ochorenia možno zvážiť aj transplantáciu srdca.
Mnohé lieky na srdcové choroby majú negatívny vplyv na pečeň. Ak sú postihnuté oba orgány, lekár starostlivo zváži, ktorý liek je pre pacienta najlepší.
V prípade „obrneného srdca“ liečba závisí od príčiny. Pomôcť môžu napríklad antibiotiká, ak je infekcia spôsobená baktériami, v prípade potreby môžu pomôcť aj protizápalové lieky, dialýza alebo imunosupresíva pri autoimunitných ochoreniach. V závažných prípadoch sa tekutina z perikardu alebo celého perikardu odstráni.
Iné príčiny
Zápalové ochorenia, ktoré vedú k ascitu, sa liečia aj podľa ich príčiny. Môžu sa zvážiť antibiotiká a protizápalové lieky.
Krvácanie z úrazu sa dá často zastaviť operáciou.
V mnohých prípadoch diéta s vysokým obsahom bielkovín kompenzuje nedostatok nutričného albumínu.
Zvýšené straty bielkovín v dôsledku chronického gastrointestinálneho ochorenia môžu byť tiež často kompenzované zvýšeným príjmom bielkovín. Okrem toho sú tieto zápalové ochorenia často liečiteľné liekmi. V dôsledku toho sa cez gastrointestinálnu sliznicu stráca menej bielkovín.
Ak existuje základné ochorenie obličiek, dôraz sa kladie na liečbu príčiny (napríklad lieky na vysoký krvný tlak). Ak sa nenávratne stratí úplná funkcia obličiek, pomôže len transplantácia zdravej obličky.
V prípade ascitu spôsobeného nedostatkom albumínu sa v núdzi používajú krvné transfúzie alebo infúzne roztoky s obsahom albumínu. Tie pomáhajú udržiavať tekutinu v cievach a zlepšujú ich reabsorpciu cez lymfatický systém.
Čo môžete urobiť sami proti ascitu
- Nízka kuchynská soľ: Ak máte ascites, vyhnite sa príliš veľkému množstvu kuchynskej soli, pretože sodík, ktorý obsahuje, podporuje zadržiavanie vody v tele. Opýtajte sa svojho lekára na najlepšie množstvo, na ktoré by ste mali obmedziť denný príjem soli.
- Žiadny alkohol: Choroby pečene, ako je cirhóza, sú najčastejšou príčinou ascitu. Aby nedošlo k dodatočnému zaťaženiu chorého orgánu, odporúča sa za každú cenu vyhnúť sa alkoholu.
- Ľahké celozrnné potraviny: Pri ochorení pečene sa vo všeobecnosti odporúča diéta ľahkých celozrnných potravín, tj celozrnná strava, ktorá sa vyhýba jedlám, ktoré sú individuálne neznášanlivé alebo ťažko stráviteľné (napríklad vyprážané jedlá alebo jedlá s vysokým obsahom tuku a strukoviny).
- Pokoj na lôžku stimuluje telo, aby vylučovalo viac vody. Krv sa totiž distribuuje inak, keď pacient leží, ako keď stojí a aj cievy v brušnej dutine sú vypuklejšie – signál pre obličky, aby vylúčili viac tekutín. Za určitých okolností to pomáha eliminovať ascites.
Ascites: Kedy navštíviť lekára?
Ďalším možným vysvetlením zväčšeného brucha je rýchly, neželaný prírastok hmotnosti v dôsledku hypotyreózy.
Takže u inak zdravých ľudí nemusí byť nárast obvodu brucha okamžite považovaný za ascites. Abdominálny ascites je oveľa pravdepodobnejší u ľudí, ktorí už majú vážne predchádzajúce ochorenia, napríklad srdca alebo pečene.
Ascites je tiež zriedka prvým príznakom rakoviny a zvyčajne sa už predtým vyskytli mnohé iné ťažkosti.
Napriek tomu, ak máte podozrenie na nahromadenie tekutiny v bruchu, vždy je vhodné poradiť sa s lekárom! Abdominálna vodnateľnosť je zvyčajne príznakom vážneho ochorenia alebo úrazu. Okrem toho, ak sa nelieči, môže viesť k život ohrozujúcej peritonitíde alebo akútnej respiračnej tiesni.
Vyšetrenie ascitu
Pri prítomnom istom množstve tekutiny v brušnej dutine možno ascites väčšinou na prvý pohľad rozpoznať podľa zväčšeného obvodu brucha. Ďalšie dôležité informácie lekár preberá z anamnézy pacienta (anamnéza).
Pri následnom fyzickom vyšetrení lekár prehmatáva a poklepáva brucho. Ak pod brušnou stenou dochádza k vlnovitým pohybom, naznačuje to väčší edém.
Pomocou ultrazvuku (sonografia brucha) dokáže lekár odhaliť aj tie najmenšie nahromadenia tekutiny od 50 do 100 mililitrov. Okrem toho je možné vyšetriť aj pečeň, srdce a tráviace orgány na príčiny ascitu.
Jedným zo štandardných vyšetrení na ascites je aj krvný test: V niektorých prípadoch zmeny krvného obrazu poukazujú na dysfunkciu pečene alebo srdca, čo môže byť možnou príčinou ascitu.
Presnú formu ascitu možno určiť punkciou: Pri tomto zákroku lekár prepichne brušnú dutinu tenkou dutou ihlou cez brušnú stenu a odoberie vzorku nahromadenej tekutiny. Samotná farba tekutiny poskytuje dôležité informácie o príčine ascitu.
Často kladené otázky
Odpovede na najčastejšie otázky nájdete v našom článku Často kladené otázky o Azites.
