Bakteriálna vaginóza: príznaky a liečba

Stručný prehľad

  • Čo je bakteriálna vaginóza? Narušenie rovnováhy prirodzenej vaginálnej flóry prostredníctvom množenia potenciálne patogénnych zárodkov, ktoré vytláčajú „dobré“ baktérie.
  • Príznaky: Často žiadne. V iných prípadoch hlavne riedky sivobiely výtok, ktorý nepríjemne zapácha („ryba“). Občasné príznaky zápalu, ako je začervenanie, pálenie a svrbenie. Prípadne aj bolesť pri sexe alebo močení.
  • Diagnostika: gynekologické vyšetrenie, rozter (vrátane stanovenia hodnoty pH, detekcia „kľúčových buniek“)
  • Liečba: Nevyhnutná pri príznakoch a počas tehotenstva. Zvyčajne podávanie antibiotík, ktoré možno užívať lokálne aj perorálne (ako tablety).
  • Prognóza: Niekedy sa bakteriálna vaginóza vylieči sama. Liečba je zvyčajne úspešná, ale riziko relapsu je vysoké.

Bakteriálna vaginóza: popis

Bakteriálna vaginóza (BV) je nerovnováha v zložení baktérií prirodzene žijúcich vo vagíne (fyziologická vaginálna flóra) – potenciálne patogénne zárodky získali prevahu a „dobré“ baktérie boli vytlačené späť.

Rôzne vplyvy však môžu narušiť prirodzené vaginálne prostredie, spôsobiť množenie potenciálne patogénnych baktérií a vytlačenie „dobrých“ Döderleinových baktérií. Pravdepodobne vytvoria na vaginálnej stene biofilm pozostávajúci z rôznych zárodkov v závislosti od individuálnej pacientky – vyvinula sa bakteriálna vaginóza.

Gardnerella uvoľňuje zvýšené množstvo amínov. Tieto látky spôsobujú u postihnutých žien rybí zápach z pošvového výtoku. To je dôvod, prečo je bakteriálna vaginóza známa aj ako amínová vaginóza alebo amínová kolpitída. Termín kolpitída všeobecne opisuje zápal vaginálnej sliznice.

Nie je to pohlavne prenosná choroba

Vaginálna infekcia Gardnerella & Co. nie je klasickou pohlavne prenosnou chorobou (STD). Už nejaký ten rok však odborníci čoraz častejšie diskutujú o možnosti pohlavného prenosu. Tento predpoklad podporuje fakt, že páry rovnakého pohlavia majú bakteriálnu vaginózu až v 90 percentách prípadov.

Bakteriálna vaginóza: frekvencia

Bakteriálna vaginóza je najčastejšou formou vaginálnej infekcie. Odhaduje sa, že v Európe je postihnutých päť z desiatich žien vo fertilnom veku. Medzi tehotnými ženami je tento podiel desať až 20 percent. U žien, ktoré sa na klinike liečia na sexuálne prenosné choroby, sa dá zistiť aj bakteriálna vaginóza u viac ako 30 percent.

Bakteriálna vaginóza: príznaky

Bakteriálna vaginóza je veľmi často asymptomatická: približne polovica postihnutých žien nemá vôbec žiadne príznaky.

Typické príznaky zápalu ako začervenanie, pálenie alebo svrbenie zvyčajne chýbajú. Niektorí odborníci preto trvajú na tom, že bakteriálna vaginóza nie je automaticky bakteriálna vaginitída.

Občas postihnuté ženy hlásia bolesť pri pohlavnom styku (dyspareúnia) alebo močenie (dyzúria). Inguinálne lymfatické uzliny sú opuchnuté len vo výnimočných prípadoch bakteriálnej vaginózy.

Bakteriálna vaginóza: príčiny a rizikové faktory

Zdravá vaginálna flóra

Pojem „vaginálna flóra“ označuje všetky mikroorganizmy (hlavne baktérie), ktoré kolonizujú vaginálnu sliznicu zdravých žien. Zdravá vaginálna flóra pozostáva hlavne z laktobacilov (Döderleinových tyčiniek). Produkujú kyselinu mliečnu a tým zabezpečujú kyslé prostredie v pošve (hodnota pH okolo 3.8 až 4.4). To sťažuje množenie alebo dokonca prežitie iných mikróbov.

Funkcia vaginálnej flóry

Prirodzené zloženie vaginálnej flóry chráni vagínu pred patogénnymi infekciami. Predpokladá sa, že patogénne zárodky sa nemôžu šíriť v dôsledku hustej kolonizácie laktobacilmi.

Laktobacily tiež produkujú určité látky (biosurfaktanty), ktoré bránia iným choroboplodným zárodkom priľnúť na vaginálnu sliznicu. Okrem toho niektoré baktérie mliečneho kvasenia produkujú aj iné látky ako peroxid vodíka alebo bakteriocíny – tie tiež brzdia rast nežiaducich zárodkov.

Vývoj bakteriálnej vaginózy

Pri bakteriálnej vaginóze sa množia rôzne druhy baktérií. Ide teda väčšinou o zmiešanú bakteriálnu infekciu. Gardnerella vaginalis je takmer vždy zapojená. Jej objavitelia Gardner a Duke v roku 1955 pomenovali baktériu Haemophilus vaginalis, preto sa s týmto pojmom v niektorých dielach môžeme stretnúť dodnes.

Množstvo laktobacilov však klesá. V štúdii Washingtonskej univerzity boli ženy vyšetrené na laktobacily produkujúce peroxid vodíka. U zdravých žien sa ich podarilo odhaliť v 96 percentách. U žien s bakteriálnou vaginózou sa zistilo iba šesť percent.

Rizikové faktory pre bakteriálnu vaginózu

Presné procesy, ktoré spôsobujú bakteriálnu vaginózu, ešte nie sú jasne pochopené. Existuje však podozrenie, že niektoré rizikové faktory podporujú pokles ochranných laktobacilov:

Existujú však aj iné faktory, ktoré môžu narušiť rovnováhu prirodzenej vaginálnej flóry. Bakteriálnu vaginózu podporuje napríklad zlá alebo nadmerná intímna hygiena (napr. časté výplachy pošvy) a používanie produktov, ktoré nie sú prispôsobené pošvovému prostrediu (kozmetika, voňavé spreje a pod.). Tehotenstvo alebo krvácanie počas tehotenstva môže tiež narušiť rovnováhu vaginálnej flóry. Nedostatok vitamínu D môže tiež prispieť k rozvoju bakteriálnej vaginózy, najmä u tehotných žien (ale aj u iných žien).

Za významný rizikový faktor sa považuje aj psychosociálny stres. Nezávisle od iných faktorov môže výrazne zvýšiť pravdepodobnosť bakteriálnej vaginálnej infekcie.

Významný vplyv na výskyt bakteriálnej vaginózy má aj etnický pôvod: štúdie z USA napríklad ukázali, že bakteriálnou vaginózou trpia najčastejšie Afroameričanky, nasledované hispánskymi ženami. Na druhej strane biele americké ženy sú postihnuté oveľa menej často.

Tieto etnické rozdiely v zložení prirodzenej vaginálnej flóry majú za následok výrazne odlišnú normálnu hodnotu pH – pohybuje sa medzi 3.8 a 5.2 v závislosti od etnickej príslušnosti. Vyššie hodnoty majú typicky ženy afroamerického a hispánskeho pôvodu, preto sú častejšie postihnuté bakteriálnou vaginózou (vyššia hodnota pH = menej kyslé, a preto priaznivejšie pre patogénne baktérie).

Bakteriálna vaginóza: diagnostika a vyšetrenie

Lekárska anamnéza a gynekologické vyšetrenie

Najprv vám lekár zoberie anamnézu (anamnézu) tak, že vám bude klásť rôzne otázky, napr

  • Všimli ste si zvýšený vaginálny výtok? Ak áno, ako to vyzerá?
  • Všimli ste si nepríjemný alebo dokonca „rybí“ zápach z genitálií?
  • Cítite bolesť, svrbenie alebo pálenie v oblasti genitálií?
  • Mali ste v minulosti bakteriálne vaginálne infekcie?
  • Striedate často sexuálnych partnerov? Ak áno, dbáte na bezpečnejší sex (napr. používaním kondómov)?

Diagnóza založená na Amselových kritériách

Lekár zakladá diagnózu na takzvaných Amselových kritériách:

  • riedky, bielo-sivý, rovnomerný (homogénny) pošvový výtok
  • hodnota vaginálneho pH nad 4.5 (približne 90 percent bakteriálnych vaginóz)
  • Najmenej 20 percent „záchytných buniek“ pri mikroskopickom vyšetrení buniek na povrchu vaginálnej steny (epiteliálne bunky): Tieto bunky sú tak husto pokryté kobercom rôznych baktérií (biofilm), že hranice buniek už nie sú rozpoznateľné.

Aby lekár diagnostikoval bakteriálnu vaginózu, musia byť splnené aspoň tri zo štyroch kritérií.

Nugent skóre

Ako alternatívu alebo ako doplnok k Amselovým kritériám môže lekár použiť Nugent skóre na detekciu bakteriálnej vaginózy. To zahŕňa vystavenie baktérií vo vzorke vaginálneho sekrétu špecifickej metóde farbenia (Gramovo farbenie), aby sa rozlíšili „dobré“ od „zlých“ zárodkov a potom sa spočítali.

Gramovo farbenie

  • veľké grampozitívne tyčinky (druh Lactobacillus)
  • malé gramvariabilné tyčinky (typ Gardnerella vaginalis)
  • malé gramnegatívne tyčinky (druh Bacteroides/typ Prevotella)
  • kosáčikovité alebo zakrivené gramvariabilné tyčinky (druh Mobiluncus)

V zdravej pošvovej flóre tvoria najväčší podiel modro sfarbené (grampozitívne) laktobacily. Pre bakteriálnu vaginózu je typický enormný nárast potenciálnych patogénov s ich červeným alebo nejednotným sfarbením a súčasne výrazný pokles modro sfarbených laktobacilov.

Kvantitatívne hodnotenie

  • Celkové skóre medzi 0 a 3: normálna vaginálna flóra
  • Celkové skóre medzi 4 a 6: nejasný výsledok
  • Celkové skóre medzi 7 a 10: bakteriálna vaginóza

V niektorých európskych krajinách, ako je Nemecko, sa Nugentovo skóre používa len zriedka, čiastočne preto, že potrebné kroky (farbenie podľa Grama, mikrobiologická analýza pod mikroskopom) sú pomerne zložité.

Kultivácia baktérií

Z tohto dôvodu zohrávajú kultúrne dôkazy úlohu len v špeciálnych prípadoch – napríklad pri podozrení na veľmi špecifické zárodky (napr. streptokoky B počas tehotenstva) alebo pri zlyhaní liečby bakteriálnej vaginózy, tj. normálna vaginálna flóra sa napriek liečbe nevráti.

Odlíšenie od iných vaginálnych ochorení (diferenciálna diagnostika)

Nasledujúca tabuľka ukazuje najdôležitejšie rozdiely medzi bakteriálnou vaginózou, trichomonasovou infekciou a vaginálnou hubou:

bakteriálna vaginóza

Infekcia trichomonádami

Vaginálna kandidóza (kvasinková infekcia)

nepríjemný vaginálny zápach

áno, rybka

možný

žiadny

výtok

tenký, bielo-sivý, jednotný

zelenožltkasté, čiastočne spenené

belavý, drobivý

Podráždenie vulvy

niekedy, ale takmer žiadne začervenanie

Áno

Áno

Bolesť pri sexe

možný

Áno

Áno

typické bunky (určené mikroskopicky)

kľúčové bunky

pohyblivé bičíkovce (bičíkovce)

Pseudohyfy a výhonkové bunky

hodnota pH

> 4,5

> 4,5

normálne (< 4.5)

laktobacily

zmenšený

normálne

Klinické symptómy vaginálnej infekcie sú veľmi rôznorodé a v závislosti od patogénu a ženského imunitného alebo hormonálneho stavu môžu byť veľmi odlišné, podobné alebo dokonca úplne chýbať. Na zistenie presnej príčiny je potrebné lekárske vyšetrenie.

Bakteriálna vaginóza: liečba

Bakteriálna vaginóza počas tehotenstva sa lieči, aj keď neexistujú žiadne príznaky, pretože riziko potratu sa zvyšuje v dôsledku bakteriálnej infekcie. Okrem toho sa má liečiť BV bez príznakov, ak sa plánuje gynekologický zákrok (napr. zavedenie IUD).

Liečba bakteriálnej vaginózy

Dôležité: Antibiotiká užívajte len vtedy, ak a ako ste sa o tom porozprávali so svojím lekárom. Nesprávne použitie môže zhoršiť úspešnosť liečby. Okrem toho sa baktérie môžu stať odolnejšími, čo sťaží budúcu liečbu.

Občas sa skúša liečba bakteriálnej vaginózy aj inými prípravkami, napríklad prípravkami obsahujúcimi baktérie mliečneho kvasenia. Ťažko povedať, nakoľko sú účinné – prípravky s obsahom kyseliny mliečnej boli menej preskúmané ako antibiotiká, najmä preto, že sa zvyčajne používajú v kombinácii s nimi (a nie samotné).

Problém bakteriálneho biofilmu

Bakteriálna vaginóza - domáce prostriedky

Niektoré pacientky používajú na liečbu príznakov bakteriálnej vaginózy rôzne prírodné produkty. Patria sem napríklad tampóny namočené v mlieku, čierny čaj, čajovníkový olej alebo prírodný jogurt, ktoré sa vkladajú do pošvy. Proti aminkolpitíde vraj pomáha aj cesnak zabalený do gázy a vložený. Ocot alebo citrónová voda sú tiež obľúbenými domácimi liekmi na bakteriálnu vaginózu, ktoré sa aplikujú lokálne.

Domáca liečba má svoje hranice. Ak príznaky pretrvávajú dlhšie, nezlepšia sa alebo sa dokonca zhoršia, vždy sa treba poradiť s lekárom.

Bakteriálna vaginóza - tehotenstvo

Bakteriálna vaginóza u tehotných žien sa vždy lieči, aj keď neexistujú žiadne príznaky. Je to preto, že mikróby (rovnako ako pri iných vaginálnych infekciách) môžu vystupovať cez krčok maternice a okrem iného ľahko zvyšujú riziko predčasného pôrodu, predčasného pôrodu a potratu.

Lekárske usmernenia odporúčajú liečbu antibiotikami pre tehotné ženy. Lokálna liečba klindamycínom (napr. ako krém) je možná v ktoromkoľvek štádiu tehotenstva. Metronidazol možno od druhého trimestra aplikovať aj lokálne (vo výnimočných prípadoch aj skôr). Systémová liečba tabletami (napr. metronidazol, klindamycín) sa tiež odporúča až od druhého trimestra (v prípade potreby aj skôr).

Žiadna spoločná liečba partnera

To isté platí pre homosexuálne páry: Spoločná liečba sexuálneho partnera nie je vo všeobecnosti indikovaná.

Bakteriálna vaginóza: priebeh ochorenia a prognóza

Bakteriálna vaginóza sa asi v tretine prípadov vylieči sama. Ak však spôsobuje príznaky alebo ak je pacientka tehotná, treba ju liečiť. Vo väčšine prípadov je liečba úspešná.

Bakteriálna vaginóza môže tiež viesť k rôznym komplikáciám:

  • Riziko ďalších infekcií
  • Komplikácie počas tehotenstva

Bakteriálna vaginóza: riziko ďalších infekcií

Ženy s bakteriálnou vaginózou majú zvýšené riziko ďalších gynekologických infekcií. Zárodky BV sa môžu šíriť a spôsobiť zápal vonkajších ženských pohlavných orgánov (vulva) alebo párovej vaginálnej predsiene (Bartholinova žľaza).

Bakteriálna vaginóza môže preto viesť k nasledujúcim klinickým obrazom v dôsledku šírenia alebo vzostupu zárodkov:

  • Vulvitída (zápal vonkajších ženských pohlavných orgánov)
  • Bartholinitída (zápal bartholinských žliaz)
  • Cervicitída (zápal krčka maternice)
  • Endometritída (zápal sliznice maternice)
  • Salpingitída (zápal vajíčkovodov)
  • Adnexitída (kombinovaný zápal vajíčkovodov a vaječníkov)
  • Tuboovariálny absces (nahromadenie hnisu v oblasti vajíčkovodov alebo vaječníkov)

Zvýšené riziko počas lekárskych procedúr

Riziko vzostupných infekcií sa tiež zvyšuje, ak sa vykonáva lekársky zákrok. Je to preto, že bunky sliznice sú poškodené, čo podporuje zamorenie choroboplodnými zárodkami. Napríklad zavedenie IUD (vnútromaternicové teliesko) na antikoncepciu alebo potrat môže viesť k bakteriálnej vaginóze.

Riziko pohlavne prenosných chorôb

Bakteriálna vaginóza nielenže zvyšuje riziko ďalších infekcií spôsobených vašimi „vlastnými“ zárodkami, ale podporuje aj kolonizáciu iných zárodkov. Ženy s BV sú preto náchylnejšie na sexuálne prenosné choroby (STD), ako sú chlamýdie, trichomóny alebo kvapavka.

Bakteriálna vaginóza a tehotenstvo: komplikácie

Prostaglandíny tiež zabezpečujú kontrakciu svalov maternice (dôležité počas procesu pôrodu). Zvyšujú tiež počet metaloproteáz (enzýmov vyrobených z bielkovín). Tieto proteíny môžu napríklad spôsobiť predčasné prasknutie membrán.

Ďalej môžu pôvodcovia bakteriálnej vaginózy infikovať plodovú vodu alebo membránu vajíčka (amnión, časť vnútorného plodového vaku) a viesť k závažným infekciám matky (bakteriálna otrava krvi v šestonedelí = puerperálna sepsa) a dieťaťa.

  • predčasná práca
  • predčasné prasknutie membrán
  • predčasný pôrod alebo potrat
  • Amnionitída, syndróm amniovej infekcie
  • Infekcie novorodenca
  • Poruchy hojenia zápalových rán u matky po perineálnom alebo cisárskom reze (napr. absces brušnej steny)

Bakteriálna vaginóza: prevencia

Jednoznačný tip na prevenciu neexistuje. V zásade sa bezpečnejší sex odporúča ako profylaxia pri všetkých chorobách, ktoré sa môžu prenášať pohlavným stykom, napríklad používanie kondómov. Toto sa odporúča najmä pri často sa striedajúcich sexuálnych partneroch.

Vyhýbať by ste sa mali aj nadmernej intímnej hygiene. To znamená napríklad žiadne výplachy pošvy a žiadne čistenie intímnej oblasti inými pomôckami či látkami.

Lokálna aplikácia laktobacila, kyseliny mliečnej alebo iných kyslých prípravkov po odbornom ošetrení bakteriálnej vaginózy môže pomôcť udržať normalizáciu pošvovej flóry a zabrániť recidíve.

Špeciálne tipy pre tehotné ženy

Kampaň na prevenciu predčasného pôrodu Erfurt a Durínsko 2000 dosiahla sľubné výsledky. Zúčastnené tehotné ženy samy merali hodnotu pH vo svojej vagíne dvakrát týždenne. Ak bola nameraná hodnota nad 4.4, vykonalo sa lekárske vyšetrenie na bakteriálnu vaginózu. Ak bola diagnóza potvrdená, bola nasadená antibiotická liečba. To v skutočnosti znížilo predčasnú pôrodnosť počas trvania štúdie.