Stručný prehľad
- Čo je neuromyelitis optica (NMO)? Zriedkavé ochorenie s prevažne epizodickým zápalom v centrálnom nervovom systéme, najmä v očnom nerve, mieche a mozgovom kmeni. Medicína dnes hovorí o poruchách spektra neuromyelitídy (NMOSD) a odkazuje tak na úzko súvisiace klinické obrazy.
- Symptómy: zápal zrakového nervu so zníženým videním až slepota; zápal miechy so zmyslovými poruchami, bolesťou, svalovou slabosťou, paralýzou a dokonca paraplégiou; ďalšie možné príznaky zahŕňajú pretrvávajúce čkanie, nevoľnosť, vracanie atď.
- Diagnóza: Anamnéza, zobrazenie magnetickou rezonanciou, vyšetrenie krvi a mozgovomiechového moku, vyšetrenie protilátok, v prípade potreby ďalšie vyšetrenia na vylúčenie iných ochorení (napríklad skleróza multiplex).
- Liečba: Liečba relapsu s kortizónom a/alebo „vymývaním krvi“; dlhodobá liečba na prevenciu ďalších relapsov (napr. umelo vytvorenými protilátkami, ako sú eculizumab a rituximab, alebo imunosupresívami, ako je azatioprín). Liečba symptómov.
- Prognóza a dĺžka života: Opakované, niekedy ťažké recidívy, z ktorých sa pacienti zvyčajne úplne nezotavia. To môže rýchlo viesť k trvalému postihnutiu. Ak sa nelieči, v priebehu prvých piatich rokov zomrie až 30 percent pacientov.
Čo je neuromyelitis optica (NMO)?
Okrem dlho známeho NMO existujú aj iné formy alebo množstvo veľmi podobných ochorení. Dnes ich lekári sumarizujú pod pojmom neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD):
Vo všetkých prípadoch ide o autoimunitne podmienené zápaly v centrálnom nervovom systéme s väčšinou recidivujúcim priebehom. Postihnutý je najmä zrakový nerv, miecha a mozgový kmeň. Zápal tam spôsobuje neurologické symptómy, ktoré často vedú k ťažkým telesným postihnutiam.
Viac o podobnostiach a rozdieloch medzi NMOSD a MS sa dozviete tu.
Kto trpí NMOSD?
Ľudia s poruchami spektra neuromyelitis optica často trpia aj inými autoimunitnými ochoreniami. Patrí medzi ne napríklad ochorenie mozgu spojené s autoimunitnou tyroiditídou, Sjögrenov syndróm a myasthenia gravis.
Prognóza a dĺžka života
Poruchy spektra neuromyelitis optica sú chronické ochorenia a zatiaľ nie sú liečiteľné. Vo všeobecnosti je dôležité začať liečbu čo najskôr v každej fáze ochorenia. Na jednej strane to uľahčuje zvládanie často závažných recidív. Na druhej strane sa môže znížiť riziko ďalších recidív.
NMOSD môže ovplyvniť aj očakávanú dĺžku života: Ak choroba zostane nediagnostikovaná alebo neliečená, až 30 percent postihnutých zomrie na zlyhanie dýchania (v dôsledku zápalu miechy) počas prvých piatich rokov od prepuknutia choroby.
Neuromyelitis optica (NMO): Symptómy
Poruchy spektra neuromyelitídy (NMOSD) môžu spôsobiť symptómy, ako sú poruchy videnia, svalová slabosť, paralýza, poruchy citlivosti na koži, inkontinencia, čkanie alebo nevoľnosť a vracanie.
Presné príznaky závisia od toho, ktoré oblasti centrálneho nervového systému sú zapálené.
Zápal miechy (myelitída): Senzorické poruchy, svalová slabosť a paralýza až paraplégia sú následky NMOSD miechy. Pacienti majú často aj vystreľujúce bolesti (bolesti nervov) a nemusia byť schopní zadržať moč a pohyby čriev.
Syndróm area postrema: Niekedy sa pri ochorení spektra neuromyelitis optica zapália aj časti mozgu – napríklad area postrema v zadnej časti mozgového kmeňa. To sa odráža v epizódach nevysvetliteľného čkania alebo nevoľnosti a vracania.
Diencefalický syndróm: Prejavuje sa náhlymi záchvatmi spánku (narkolepsia), poruchami regulácie telesnej teploty a/alebo hypofunkciou hypofýzy.
Cerebrálny syndróm: U niektorých pacientov s NMOSD sa nervové tkanivo v mozgových hemisférach zapáli. To sa môže prejaviť neúplnou obrnou (parézou), poruchami reči, bolesťami hlavy a epileptickými záchvatmi.
Väčšinou relaps-remitujúci priebeh
Príznaky poruchy spektra neuromyelitis optica opísané vyššie môžu byť viac alebo menej závažné a zvyčajne sa vyskytujú v epizódach. K druhému relapsu dochádza v priemere osem až dvanásť mesiacov po prvom; časový interval však môže byť aj roky.
Recidívy NMOSD sú výrazne agresívnejšie ako pri roztrúsenej skleróze. Už po prvých recidívach môžu postihnutí utrpieť trvalé ťažké postihnutie (napr. slepota, ochrnutie).
U pacientov s NMOSD je zriedkavé, že po prvom už nemajú žiadne relapsy. Lekári potom hovoria o monofázickom ochorení neuromyelitis optica.
NMOSD je vylúčený, ak sa ochorenie naďalej zhoršuje bez relapsov. Takéto priebehy sú známe zo sklerózy multiplex, ale v najlepšom prípade ide o izolované prípady NMOSD.
Neuromyelitis optica: príčiny
V prípade ochorení spektra neuromyelitis optica ide o protilátky typu imunoglobulín G, ktoré sú namierené proti aquaporínu-4 (AQP-4). Je to proteín, ktorý slúži ako vodný kanál v membráne určitých buniek – predovšetkým v očnom nerve a mieche, ale aj v mozgovom kmeni a iných oblastiach.
V dôsledku toho sa zápal šíri okolo postihnutých buniek: Zničia sa ochranné obaly (myelínové obaly) nervových vlákien (demyelinizácia) a priamo sa poškodia nervové výbežky (axóny).
Protilátky proti AQP-4 možno detegovať u väčšiny, ale nie u všetkých pacientov. Ak sú splnené určité kritériá, lekári môžu stále diagnostikovať NMOSD (pozri nižšie).
Neuromyelitis optica: vyšetrenia a diagnostika
Ak máte príznaky, ktoré poukazujú na poškodenie nervov, odborník na choroby nervového systému je tou správnou osobou, na ktorú sa treba obrátiť. Najprv sa opýta na presné príznaky a predchádzajúcu anamnézu (anamnézu).
Imaging
Pomocou MRI (zobrazovanie magnetickou rezonanciou alebo zobrazovanie magnetickou rezonanciou) lekár robí snímky mozgu (vrátane optického nervu) a miechy. Pacientom sa zvyčajne podáva aj kontrastná látka. To umožňuje lekárovi lepšie rozpoznať patologické zmeny (napr. svetlé škvrny v dôsledku kontrastnej látky, ktoré môžu naznačovať zápal).
V prípade zápalu súvisiaceho s NMOSD môže postihnutá oblasť miechy presahovať pozdĺžne cez tri alebo viac segmentov tela stavcov (stavcové telá/kosti obklopujú miechu, a preto slúžia ako druh pravítka pre poškodenie miechy ). Lekári potom hovoria o „pozdĺžnej rozsiahlej priečnej myelitíde“ (viac sa o tom dočítate v článku Priečna myelitída).
Vyšetrenia krvi a cerebrospinálnej tekutiny
Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny (diagnostika CSF) počas epizódy NMOSD často ukazuje zvýšený počet buniek. Takáto pleocytóza však môže mať aj mnoho iných príčin.
V NMOSD možno v mozgovomiechovom moku zriedkavo alebo len dočasne detegovať určité proteínové vzory (tzv. oligoklonálne pásy) – na rozdiel napríklad od roztrúsenej sklerózy, kde sú takéto proteínové vzory takmer vždy prítomné. Oligoklonálne pásy nie sú nezvyčajné ani pri iných chronických zápalových ochoreniach centrálneho nervového systému.
Testovanie protilátok
Protilátky proti aquaporínu-4 sa nachádzajú u veľmi mnohých ľudí s NMOSD (približne 80 percent). Sú však aj ľudia, ktorí nemajú protilátky AQP-4, no napriek tomu majú poruchu spektra neuromyelitídy.
Ak je počiatočný test na protilátky AQP-4 negatívny a lekári majú stále podozrenie na NMOSD, zvyčajne test zopakujú. Protilátky AQP-4 sa potom hľadajú v inom laboratóriu a/alebo s iným testovacím postupom a/alebo v inom čase.
V rámci objasňovania NMOSD majú lekári vždy v krvi stanovené antinukleárne protilátky (ANA). Tieto autoprotilátky sa vyskytujú pri rôznych autoimunitných ochoreniach, ako sú ochorenia spojivového tkaniva (kolagenózy). Na jednej strane sú možnou alternatívnou diagnózou (diferenciálna diagnóza) pre NMOSD. Na druhej strane môže dochádzať aj k prekrývaniu medzi kolagenózami a poruchou spektra neuromyelitis optica s protilátkami AQP-4 – z hľadiska laboratórnej chémie a symptómov.
V individuálnych prípadoch môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, najmä na vylúčenie diferenciálnych diagnóz. Tie môžu zahŕňať napríklad ďalšie krvné testy alebo zobrazovacie postupy (ako je röntgen).
Diagnostické kritériá pre NMOSD
NMOSD s protilátkami AQP-4
Lekári hovoria o spektre neuromyelitis optica s protilátkami AQP-4, keď sú splnené všetky nasledujúce kritériá:
1. je prítomný aspoň jeden zo šiestich typických prejavov ochorenia („základné symptómy“). Toto sú:
- optická neuritída (zápal zrakového nervu)
- akútny zápal miechy (akútna myelitída)
- akútny area postrema syndróm (škytavka alebo nevoľnosť a vracanie bez iného vysvetlenia)
- akútny syndróm mozgového kmeňa
- symptomatická narkolepsia alebo akútny diencefalický syndróm s typickou léziou NMOSD v oblasti diencefala detekovateľnou pomocou MRI
- symptomatický cerebrálny syndróm s typickou mozgovou léziou NMOSD detekovateľnou na MRI
2. AQP-4 protilátky sa nachádzajú v krvnom sére.
NMOSD bez protilátok AQP-4 alebo s neznámym stavom protilátok
Pri absencii protilátok AQP-4 alebo ak je stav protilátok neznámy, lekári môžu stále diagnostikovať NMOSD – za predpokladu, že sú splnené nasledujúce kritériá:
1. V krvi sa nenašli žiadne protilátky AQP-4 alebo stav protilátok nie je známy.
2. iné ochorenia nie sú možnou príčinou (s výnimkou diferenciálnych diagnóz)
3. aspoň dva zo šiestich základných symptómov sú prítomné v dôsledku jedného alebo viacerých relapsov, pričom musia byť splnené všetky tri z nasledujúcich požiadaviek:
- Najmenej jedným z hlavných symptómov je optická neuritída alebo zápal miechy na najmenej troch segmentoch tela stavcov (rozsiahla myelitída) alebo syndróm area postrema.
- Musia byť splnené určité dodatočné kritériá MRI (napr. dôkaz poškodenia v area postrema, ak má pacient nevysvetliteľné epizódy škytavky alebo nauzey a vracania).
Neuromyelitis optica: Liečba
Pri poruchách spektra neuromyelitis optica existuje terapia relapsu aj dlhodobá terapia. Okrem toho lekári podľa potreby liečia symptómy NMOSD, ako je bolesť a dysfunkcia močového mechúra alebo čriev.
Relapsová terapia
Liečba relapsu pre NMOSD je založená na liečbe roztrúsenej sklerózy: pacienti s NMOSD dostávajú glukokortikoidy („kortizón“) a/alebo aferézu (premývanie krvi) čo najskôr po nástupe relapsu ochorenia.
Pri aferéze (oddelenie plazmy) sa protilátky z krvi pacienta odstraňujú v niekoľkých cykloch. Na to sú k dispozícii dve metódy (plazmaferéza a imunoadsorpcia), ktoré sú svojou účinnosťou porovnateľné.
Premývanie krvi u pacientov s NMOSD je nezávislé od toho, či majú alebo nemajú v krvi autoprotilátky. Môže to byť užitočné ako:
- liečba druhej línie po liečbe kortizónom, ak sa neurologické symptómy dostatočne nezlepšili alebo sa dokonca zhoršili. Niekedy lekári tiež začnú aferézu, zatiaľ čo liečba kortizónom stále prebieha.
- Liečba prvej línie, ak pacienti dobre reagovali na aferézu v predchádzajúcich relapsoch alebo ak sa NMOSD prejavuje vo forme zápalu miechy (myelitída).
Dlhodobá terapia
Presná imunoterapia závisí od konkrétneho pacienta. Rozhodujúcim faktorom je niekedy to, či sa protilátky AQP4 v krvi pacienta nachádzajú alebo nie. Lekári berú do úvahy aj ďalšie faktory, ako je aktivita ochorenia a vek pacienta.
V zásade možno na dlhodobú liečbu NMOSD zvážiť okrem iného tieto účinné látky:
Eculizumab: Toto je umelo vyrobená protilátka, ktorá inhibuje systém komplementu – obranný mechanizmus, ktorý v konečnom dôsledku poškodzuje nervový systém v NMOSD. Eculizumab sa podáva ako infúzia. Vedľajšie účinky často zahŕňajú bolesti hlavy a infekcie horných dýchacích ciest. Najdôležitejším rizikom je výskyt závažných infekcií.
Tocilizumab: Umelo vyrobená protilátka, ktorá blokuje dokovacie miesta mediátorovej látky interleukínu-6. To sprostredkúva zápalové reakcie v NMOSD a zabezpečuje, že B lymfocyty dozrievajú na plazmatické bunky, ktoré potom uvoľňujú (auto)protilátky. Účinná látka sa zvyčajne podáva ako infúzia, niekedy aj ako injekcia pod kožu. Možné vedľajšie účinky zahŕňajú zvýšené infekcie a zvýšené hladiny lipidov v krvi.
Inebilizumab: Ďalšia umelo vyrobená protilátka. Podobne ako rituximab sa viaže na B lymfocyty, ale na iný povrchový proteín (CD19). Účinok zostáva rovnaký: iné imunitné bunky zničia príslušnú B bunku. Lekári podávajú inebilizumab vo forme infúzie. Medzi najčastejšie vedľajšie účinky patria infekcie (ako sú infekcie močových ciest), bolesti kĺbov a chrbta a reakcie súvisiace s infúziou (bolesti hlavy, nevoľnosť, ospalosť, dýchavičnosť, horúčka, vyrážka atď.).
Azatioprín: Táto účinná látka je imunosupresívum, tj môže potláčať imunitné reakcie. Viac o spôsobe jeho účinku, použití a možných vedľajších účinkoch si môžete prečítať tu.
Zo spomínaných účinných látok boli v Európskej únii na liečbu NMOSD zatiaľ schválené len eculizumab, satralizumab a inebilizumab a vo Švajčiarsku eculizumab a satralizumab. Lekári používajú u pacientov s NMOSD neschválené účinné látky „off-label“.
Môže trvať až niekoľko mesiacov, kým imunoterapia prejaví svoj plný účinok (v závislosti od použitých účinných látok). Z tohto dôvodu sa pacientom v počiatočnej fáze podávajú aj tablety kortizónu, aby sa predišlo vzplanutiu. Tablety užívajú tri až šesť mesiacov v klesajúcich dávkach.
Ďalšou možnosťou liečby, najmä v určitých prípadoch, sú infúzie s vysokými dávkami protilátok, známe ako intravenózne imunoglobulíny (IVIG). Lekári ich podávajú, ak je prekážkou imunosupresívnej liečby napríklad ťažká infekcia. Postihnutí, vrátane detí, zvyčajne dostávajú IVIG raz mesačne. Imunoglobulíny sú potom určené na pozitívne ovplyvňovanie imunitných reakcií.
